外科学烧伤和冻伤-课件.ppt

1、第第18章章烧伤和冻伤烧伤和冻伤Burns and Frostbite 1第第1 1节节热烧伤热烧伤2 烧伤烧伤(burns)(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。射线等所致的组织损害。热烧伤热烧伤 (thermal injury)(thermal injury)是是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临通常所称的或

2、狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床 上 也 有 将 热 液、蒸 气 所 致 的 烧 伤 称 之 为 烫 伤床 上 也 有 将 热 液、蒸 气 所 致 的 烧 伤 称 之 为 烫 伤,scaldingscalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤、化学烧伤等。3 烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口率约为总人口551010，其中，其中10%10%的患者需住院的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用

3、，烧伤发病率显著高于平时。如果烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。4一、烧伤的临床过程及病理生理特点一、烧伤的临床过程及病理生理特点 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。烧伤越重，其关系越密切。(一一)体液渗出期体液渗出期 (二二)急性感染期急性感染期 (三三)创面修复期创面修复期 (四四)康复期康复期5(一一)体液渗出期体液渗出期 除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅除损伤的一般反

4、应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出渗出 (exudation)(exudation)。体液渗出的速度，一。体液渗出的速度，一般以般以伤后伤后6 61212小时小时内最快，持续内最快，持续24243636小小时，严重烧伤可延至时，严重烧伤可延至4848小时以上。小时以上。6(三三)创面修复期创面修复期创面修复创面修复(wound healing)过程在伤后不久即开始。过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅严重感染的浅度和部分深度和部分深度烧伤，可自愈。度

5、烧伤，可自愈。但但度和发生严重感染的深度和发生严重感染的深度烧伤，由于无残存度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大果创面较大(一般大于一般大于3cm3cm)，不经植皮多难自愈，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕或需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。，影响功能和外观。7度烧伤和发生严重感染的深度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂

6、后大片创面裸露，成为开放门户，会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。消灭创面和防治感染。8(四四)康复期康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复

7、；某些器功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深度和度和度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱水疱 (blister)(blister)，甚至破溃，并发感染，形成，甚至破溃，并发感染，形成“残余创残余创面面”(residual wound)(residual wound)，这种现象的终止往往需要较长，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类

8、伤毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需员多感全身不适，常需2 23 3年调整适应过程。年调整适应过程。9二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。和全身情况。(一一)烧伤面积和深度估计烧伤面积和深度估计 1面积的估计面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积(total body surface area)的百分数。有多种估计方法。的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法国内常用中国九分法(role of nine)和手掌法。和手掌法

9、。(1)中国九分法：中国九分法：(2)手掌法：手掌法：10中国九分法中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。11 2深度的估计深度的估计 目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法 (1)(1)度烧伤度烧伤(first degree burns)(first degree burns)：为表皮角质层、透明层、颗粒：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3

10、35 5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。不留瘢痕。12（2 2）度烧伤度烧伤 (second degree burns)(second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅）浅度烧伤度烧伤(superficial partial thickness burns)伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白

11、大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后12天更天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。13浅浅度烧伤度烧伤14 2）深）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)伤及真皮乳头

12、层以下，但仍残留部分网状伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后粒般大小红色小点，伤后12天更为明显，系天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓真皮血管丛充血或栓塞塞)，多提示深，多提示深度烧伤较深。度烧伤较深。15 2）深

13、）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)由于各部位真皮的厚度不一，深由于各部位真皮的厚度不一，深度烧伤临度烧伤临床变异较多，浅的接近浅床变异较多，浅的接近浅度，深的临界度，深的临界度。度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般生上皮。如无感染，一般3 34 4周可自行愈合。但周可自行愈合。但因深因深度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合

14、后和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。16深深度烧伤度烧伤173）度烧伤度烧伤(third degree burns)全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂肤坏死、脱水后形成焦痂(eschar)，故又称为焦痂型烧伤。，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺

15、和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真真皮下血管丛栓塞皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待需待12天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁，附件全部被毁，34周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。18度烧伤度烧伤19 对

16、烧伤深度的估计，目前也有对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分四度五分法法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四与三度四分法的不同之处在于将三度四分法分法度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤（度烧伤（forth degree burns）。）。20(二二)烧伤严重程度烧伤严重程度目前多采用目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤轻度烧伤(mild degree burns)面积在面积在9%以下的以下的度烧伤。度烧伤。中度烧伤中度烧伤(moderate degree burns)总面积在总面积在10%29%之间

17、的之间的度烧伤，或度烧伤，或度烧伤面积不足度烧伤面积不足10%。重度烧伤重度烧伤(severe degree burns)烧伤面积在烧伤面积在30%49%，或或度烧伤面积在度烧伤面积在10%19%之间，或烧伤面积不足之间，或烧伤面积不足30%，但，但有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；较重的复有下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；较重的复合伤；中、重度吸入性损伤。合伤；中、重度吸入性损伤。特重烧伤特重烧伤(major burns)总面积在总面积在50%以上；或以上；或度烧伤度烧伤面积面积20%以上。以上。21三、现场急救三、现场急救灭火灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍尽快扑灭火焰

18、、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中水下淋洗或浸入水中 (水温一般为水温一般为151520)20)，或，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需疗停止后不再有剧痛为止，多需0.50.51

19、1小时。小时。22灭火后的处理灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度,判断判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口

20、服含盐饮复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。料，防单纯大量饮水发生水中毒。在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者,如如不能在伤后不能在伤后1 12 2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。克治疗，待休克被控制后再转送。23四、烧伤的早期处理四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理 1 1一般处理一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用

21、抗生素和破服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。伤风抗毒素。2 2创面初期处理创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择除。根据情况选择包扎包扎(dressing)(dressing)、暴露、暴露 (exposure)(exposure)或

22、或半暴露半暴露 (semi-exposure)(semi-exposure)治疗。治疗。24 方法：方法：根据烧伤面积、深度、部位及污染或根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深积小者多趋向于包扎。深度、度、度烧伤，除面积小度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅的外，宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯且局部分泌排泄物也易污染敷料

23、，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。25 从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。根据伤员神志及全身根据伤员神志及全身情况

24、考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。根据当时当地的环根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。件，有选择性地先多采用暴露疗法。26 3包扎疗法包扎疗法

25、 有保护创面、防止创面干燥，防止再有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约脂纱布多层（厚度约23cm）均匀加压包扎。包扎的范）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅。早期污染不重的浅度烧伤，如无感度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天天左右更换敷料。左右更换敷料。27 4暴露疗法暴露疗

26、法 是将创面暴露于干燥空气中是将创面暴露于干燥空气中,使使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温3032，相对湿度相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布促使创面干燥成痂

27、。也可涂布1%磺胺嘧啶银霜剂、磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。碘伏等外用抗菌药物。28（二）中、重度烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理1处理程序处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。血气、血粘

28、度、渗透压等。29根据烧伤面积根据烧伤面积(、度度)和体重拟定抗休和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切稳后进行创面初期处理或切(削削)痂手术，据情痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早应尽早行行焦痂切开减张术焦痂切开减张术(es

29、charotomy)。302烧伤休克的防治烧伤休克的防治烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：发生或减轻其严重程度。主要措施有：31（1）补液治疗补液治疗(fluid replacement)1）补液公式：伤后第）补液公式：伤后第1个个24小时补液量：成人每小时补液量：成人每1%、度烧伤面积

30、每度烧伤面积每kg体重补充胶体液体重补充胶体液0.5ml和电解质和电解质液液1ml，另加基础水分，另加基础水分2000ml。伤后伤后8小时内输入一半小时内输入一半,后后16小时补入另一半。伤后第小时补入另一半。伤后第2个个24小时补液量：胶体及小时补液量：胶体及电解质均为第电解质均为第1个个24小时实际输入量的一半，另加水分小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量上述补液公式，只是估计量，应仔细观察患者尿量(应达应达1mlkgh)、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉

31、率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。32 2）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆）液体的选择：胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶琥珀酰明胶等。有下列情况等。有下列情况,可考虑输全血：补液后休克无明可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于显好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。电解质溶液：选用平

32、衡盐溶血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液液,可按可按2份等渗盐水和份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充例补充,或给予乳酸林格液。水分或给予乳酸林格液。水分:5%10%葡葡萄糖溶液。萄糖溶液。33 3）延迟复苏）延迟复苏(delayed resuscitation)患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，患者的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后按以下公式进行

33、快速补液治疗，即于入院后12小时内补足按公式计算应该补充的液体量小时内补足按公式计算应该补充的液体量,以尽以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。平。同时，还应积极采用其它综合措施。34 第一个第一个24小时预计补液量小时预计补液量=实际实际TBSA()体重体重(kg)2.6m1（胶体与电解质之比为（胶体与电解质之比为1:1，各为，各为1.3 m1），另加水分另加水分=2000mL。在有创血流动力指标严密监护下，。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前复苏的前2h将第一个将第一个24小时液体总量的小时液体总量的

34、12快速补入，快速补入，另另12于余下时间均匀补入。于余下时间均匀补入。第二个第二个24小时预计补液量小时预计补液量=实际实际TBSA()体重体重(kg)1ml（胶体与电解质之比为（胶体与电解质之比为1:1，各为，各为0.5 m1），另，另加水分加水分2000 ml。于。于24小时内均匀补入。小时内均匀补入。354）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但

35、应在不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在血浆白蛋白在30g/L以上。以上。36 近年来的研究发现，严重烧伤后即早出现的近年来的研究发现，严重烧伤后即早出现的心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生心肌损害和功能降低可能参与了烧伤休克的发生和发展，因此提出了和发展，因此提出了“容量补充容量补充”加加“动力扶持动力扶持”的烧伤休克复苏方案，即按照传统补液公式补充的烧伤休克复苏方案，即按照传统补液公式

36、补充丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持丧失的液体量的同时，给予心肌保护或心力扶持的药物，增强心脏的循环的药物，增强心脏的循环“动力动力”功能。功能。37 （2）保持良好的呼吸功能：）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。道通畅，维持良好的气体交换和氧供。（3）镇静止痛：）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。补充血容量。38 （4）其他药物治

37、疗：）其他药物治疗：经过上述积极处理后，经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。善组织器官灌流。39五、烧伤创面的处理五、烧伤创面的处理 (一一)浅度创面的处理浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿

38、再损伤；度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。露或暴露疗法。40（二）深度创面的处理（二）深度创面的处理尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过尽可能采取暴露

39、疗法，如需包扎，一般不宜超过35天。对天。对10%以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积积30%以上者，一般应于伤后以上者，一般应于伤后48小时后，待血流动力方面小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺和全身情况趋于稳定时再

40、行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且患者伤前体质较好，也可于迅速补及血流动力学监护，且患者伤前体质较好，也可于迅速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以切除面积以15%30%为宜。在良好血流动力监护下，甚为宜。在良好血流动力监护下，甚至可将至可将60%左右的左右的度创面一次全部切除。度创面一次全部切除。41 1切痂植皮切痂植皮(escharectomy)是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于除。主要用于度烧伤及手与关节等功能部位的深度烧伤及手与

41、关节等功能部位的深度烧度烧伤。头面部不肯定的伤。头面部不肯定的度烧伤，一般伤后不立即切痂。切度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死，应一并切除。坏死，应一并切除。度烧伤周围的少量深度烧伤周围的少量深度创面通常度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮和/或异或异体体(异种异种)皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。42

42、123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖43442削痂植皮削痂植皮(tangential excision)用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深面的目的。主要适用于深度烧伤。对削痂后组织是度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较

43、浅者，单带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。45削痂植皮削痂植皮46 3蚕食脱痂蚕食脱痂 即自然脱痂。一般于伤后即自然脱痂。一般于伤后3周左右周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的损缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创

44、基的损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制，坏死组织脱净后再行植皮。制，坏死组织脱净后再行植皮。4药物脱痂药物脱痂 较少采用。临床上使用的有多种消化较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加膏、水火烫伤膏加10%化腐生机散等。每次脱痂面积化腐生机散等。每次脱痂

45、面积应控制在体表面积的应控制在体表面积的5%左右。左右。47（三）植皮术（三）植皮术多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植(free skin grafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣皮瓣(flap)修复修复。常用。常用游离皮移植的方法有：游离皮移植的方法有：1大张中厚自体皮移植大张中厚自体皮移植 多用于手等功能部位切、削多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部

46、深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般7天左右更换包天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。48 2小片或邮票状自体皮移植小片或邮票状自体皮移植 将较大的刃厚皮片将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距0.5cm1.0cm，如皮源充裕

47、，则不留间隙。此法多用于自体皮，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。3点状植皮点状植皮 将刃厚皮片剪将刃厚皮片剪(或压皮机压切或压皮机压切)成成0.30.5cm大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距移植于创面，间距0.51.0cm，也可密植。主要优点是，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但瘢痕增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。生多，不适用于颜面、功能和关节部位。49

48、 4自、异体自、异体(异种异种)皮相间混植皮相间混植 将异体将异体(异种异种)皮剪皮剪成宽成宽0.71.0cm的条状或邮票状，自体皮剪成条状或的条状或邮票状，自体皮剪成条状或0.30.5cm点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创点状，两者相间密植于烧伤创面，使烧伤创面得到初步全覆盖。一般于面得到初步全覆盖。一般于1421天，异体皮覆盖的创天，异体皮覆盖的创面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和面可由两侧的自体皮片扩展得到覆盖，异体皮的表皮和浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮浅层真皮变为干痂而脱落，残留的异体真皮被自体上皮所覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面所

49、覆盖，最后被吸收消失，多不出现创面。但如果创面在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出在异体皮被排斥前未被扩展的自体表皮覆盖，则仍可出现创面，需换药和再植自体皮。现创面，需换药和再植自体皮。50 5大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮 适用于广泛适用于广泛深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞深度烧伤大面积切、削痂后的创面。方法是先将大张开洞(洞的直径洞的直径0.5cm，间距，间距1cm)的异体的异体(种种)皮移植于已切、削皮移植于已切、削痂的创面，缝合包扎。痂的创面，缝合包扎。2天后打开观察，天后打开观察，若异体若异体(种种)皮存活，皮存活，即

50、于开洞处嵌植点状自体皮（图即于开洞处嵌植点状自体皮（图20-8，采用，采用7年制图年制图21-8），），待异体待异体(种种)皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也皮溶解脱落时，自体皮多已扩展并覆盖创面。也可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩可于移植异体皮的同时嵌植自体皮。用此法植皮一般可扩大自体皮面积约大自体皮面积约810倍。倍。51大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮52 6微粒皮移植微粒皮移植 为一种解决自身皮源不为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置等渗盐水中做