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1、济宁医学院外科学总论课件济宁医学院外科学总论课件(9)术前准备术前准备Preoperative preparationPreoperative preparation 12/18/2022手术分类：手术分类：1 1择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗择期手术：充分准备（手术迟早不影响治疗 效果）效果）2 2限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早限期手术：一定时间内充分准备（手术迟早 可影响治疗效果）可影响治疗效果）3 3急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准急症手术：抓紧时间，重点的进行必要的准 备，如脾破裂。备，如脾破裂。争分夺秒争分夺秒12/18/2022（一）一般准备（一）一般准备1

2、1心理准备：心理准备：做病人思想工作，解除负担，做病人思想工作，解除负担，向家属交代病向家属交代病 情，治疗方案，可能发生的情，治疗方案，可能发生的问题等。问题等。2 2生理准备生理准备 （1 1）适应术后变化的锻炼：）适应术后变化的锻炼：床上大小便的锻炼；床上大小便的锻炼；练咳嗽、咯痰的方法；练咳嗽、咯痰的方法；术前术前1 12 2周停止吸烟周停止吸烟12/18/2022（2 2）输血补液准备：）输血补液准备：血型检定和交叉配合血型检定和交叉配合试验（备血）试验（备血）纠正水、电解质代谢、纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调酸碱平衡失调（3 3）预防感染）预防感染 手术前应采取各种措手术前应采取

3、各种措施预防感染，应用预防施预防感染，应用预防性抗生素性抗生素（4 4）热量、蛋白质和维生）热量、蛋白质和维生素素12/18/2022预防感染预防感染手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗手术前应采取各种措施预防感染，应用预防性抗生素生素 1 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 2 肠道手术 3 操作时间长，创伤大的手术 4 开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至清创间隔时间长，或清创时间长及难以彻底清创者 5 癌肿手术 6 涉及大血管的手术 7 需要植入人工制品的手术 8 脏器移植术12/18/2022（5 5）胃肠道准）胃肠道准(gastrointestinal(gastr

4、ointestinal preparation)preparation)术前术前12h12h禁食，禁食，4 46h6h禁水禁水（胃肠道手术病人，手术前（胃肠道手术病人，手术前1 12 2日开始进流食，必要时胃肠减日开始进流食，必要时胃肠减压）。压）。手术前日肥皂水洗肠（结肠手术前日肥皂水洗肠（结肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药）。道制菌药）。（6 6）其它：）其它：留置尿管：时间长，盆腔手留置尿管：时间长，盆腔手术。术前投镇静剂：保证睡眠。术。术前投镇静剂：保证睡眠。突然发热，月经来潮：手术停突然发热，月经来潮：手术停12/18/2022（二）特殊准备（二）特

5、殊准备1 1营养不良：营养不良：(malnutrition)(malnutrition)予以纠予以纠正提高耐受力（贫血、正提高耐受力（贫血、低蛋白）低蛋白）2 2脑血管病：脑血管病：(Cerebrovascular(Cerebrovascular disease)disease)12/18/20223 3心血管病心血管病(cardiovasular disease)(cardiovasular disease)心衰：纠正后心衰：纠正后3 34 4周可周可手术手术心肌梗塞：在严密监护心肌梗塞：在严密监护下（下（6 6个月以上无心绞痛个月以上无心绞痛发作者）可手术。发作者）可手术。急性心肌炎：除急

6、症抢急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。需注意。术中监护。12/18/2022注意几点：注意几点：心脏病治疗中低盐饮食心脏病治疗中低盐饮食及利尿造成水、电解质及利尿造成水、电解质平衡失调需纠正。平衡失调需纠正。出现心动过速者可用西出现心动过速者可用西地兰，过缓者用阿托品。地兰，过缓者用阿托品。12/18/20224 4肺功能障碍：肺功能障碍：(pulmonary disease)(pulmonary disease)术前检查肺功，肺功术前检查肺功，肺功有三种：最大通气量有三种：最大通气量在予计值在予计值85%85%以

7、上以上较好；较好；60%60%85%85%较差；较差；60%60%极差。极差。12/18/2022肺功不全尤并感染者不能肺功不全尤并感染者不能手术，对这各病人应：手术，对这各病人应：停止吸烟停止吸烟1 12 2周，练周，练深呼吸和咳嗽。深呼吸和咳嗽。抗菌素应用，可用雾抗菌素应用，可用雾化吸入。化吸入。控制哮喘，可用激素。控制哮喘，可用激素。术前（麻前）用药注术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如意，避免抑制呼吸，如 吗啡等。吗啡等。12/18/20225 5肾疾病肾疾病(renal disease)(renal disease)术前肾功检查，尿素术前肾功检查，尿素氮测定。氮测定。维护好肾血流量

8、和肾维护好肾血流量和肾小球滤过率（纠正贫小球滤过率（纠正贫 血、纠正水电平衡、血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物避免用损害肾脏药物12/18/20226.6.糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)术前血糖控制在轻度升高术前血糖控制在轻度升高状态。状态。尿糖尿糖+（避免胰岛素用（避免胰岛素用多发生低血糖或多发生低血糖或 胰岛素用少发生酸中毒）。胰岛素用少发生酸中毒）。术前停用降血糖药及长效术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰胰岛素，改用胰 岛素，控制血糖、尿糖。岛素，控制血糖、尿糖。术前避免禁食时间过长术前避免禁食时间过长避免酮生成。避免酮生成

9、。12/18/20227.凝血障碍凝血障碍凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,aPTT，血小板计数血小板计数8.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林下肢和口服华法林12/18/2022 术后处理术后处理Postoperative management12/18/2022 手术后期从病理生理角度看，是由组织分解手术

10、后期从病理生理角度看，是由组织分解期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，期进入组织合成期，由异常代谢转为正常代谢，由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，由氮负平衡转为正平衡的过程，最后脂肪积存，体重增加，恢复健康。体重增加，恢复健康。12/18/2022（一）常规处理（一）常规处理1.1.术后医嘱术后医嘱2.2.监测监测3.3.静脉输液静脉输液4.4.管道及引流管道及引流 12/18/2022（二）生命体征观察：（二）生命体征观察：BPBP、P P、R R 1 1大手术、有出血、窒息可能者：大手术、有出血、窒息可能者：10103030分分 钟测一次钟测一次 2 2中小手术：中小手术：3

11、 36h6h测一次测一次（三）其它：（三）其它：1 1保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）2 2接好各种管接好各种管 3 3口腔护理、排痰、便。口腔护理、排痰、便。12/18/2022（二）卧位（二）卧位 (positioning)全麻未醒：侧卧全麻未醒：侧卧4545度。度。头侧位，去枕。头侧位，去枕。蛛网膜下腔麻（腰麻）：蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧一日。去枕平卧一日。12/18/2022 颅脑手术：颅脑手术：15153030度，度，低斜坡卧位。低斜坡卧位。腹部手术：低坡卧位。腹部手术：低坡卧位。休克：头休克：头5 5度，足度，足2020度。度。12/18/2022（三

12、）各种不适的处理（三）各种不适的处理1.1.疼痛：疼痛：小手术小手术口服止痛片口服止痛片 中、大手术中、大手术杜冷丁，杜冷丁，4 46h6h间隔，间隔，1 12 2 次次/日。日。2.2.恶心呕吐恶心呕吐12/18/20223.3.腹胀：吞咽空气，积存腹胀：吞咽空气，积存过多。过多。1 1术后胃肠功能恢复术后胃肠功能恢复不良：肠管蠕动剂、灌不良：肠管蠕动剂、灌肠肠 2 2术后粘连梗阻：按术后粘连梗阻：按肠梗阻处理肠梗阻处理12/18/20224.4.呃逆：呃逆：神经中枢或膈神经受刺激神经中枢或膈神经受刺激 暂时、轻暂时、轻压眶上缘，镇静剂。压眶上缘，镇静剂。顽固性顽固性注意膈下感染，吻合口残端

13、瘘，注意膈下感染，吻合口残端瘘，如无明显原因，膈神经封闭。如无明显原因，膈神经封闭。12/18/20225.5.尿潴留：尿潴留：会阴手术刺激会阴手术刺激 全麻、腰麻后排尿反射全麻、腰麻后排尿反射抑制抑制 切口疼痛：膀胱及后尿切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛道括约肌痉挛 不习惯床上排尿不习惯床上排尿 安静病人情绪，增进安静病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。敷，必要时导尿。12/18/2022（四）活动（四）活动 (movement)(movement)原则：原则：早期离床，减少合并早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、

14、症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病术大小，耐受程度，病情轻重而异。情轻重而异。12/18/2022（五）饮食（五）饮食 (diet)(diet)非腹部手术：非腹部手术：因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。小手术：不引起很少引起全身反应者小手术：不引起很少引起全身反应者术后即术后即 进食进食 腰麻及硬膜外腰麻及硬膜外336h6h可进食可进食 大手术：大手术：2 2 3 3日后可进食日后可进食12/18/2022 腹部手术：腹部手术：一般禁食一般禁食2 23 3日日，胃肠功能恢复后由少胃肠功能恢复后由少量流质开始渐

15、进食，量流质开始渐进食，7 79 9天恢复正常饮食。天恢复正常饮食。12/18/2022（六）缝线拆除（六）缝线拆除（一）拆除缝线时间：（一）拆除缝线时间：1 1头、面、颈：头、面、颈：4 45 5天天 2 2下腹、会阴：下腹、会阴：6 67 7天天 3 3胸、背、上腹、臀：胸、背、上腹、臀：7 79 9天天 4 4四肢：四肢：10101212天天 5 5减张缝线：减张缝线：1414天天 年老、营养不良者可延年老、营养不良者可延迟折线时间。迟折线时间。12/18/2022切口分类：切口分类：清洁切口清洁切口“”“”：甲：甲状腺状腺可能污染切口可能污染切口“”“”：胃胃污染切口污染切口“”“”：

16、阑：阑尾穿孔、肠坏死尾穿孔、肠坏死12/18/2022愈合分级：愈合分级：甲级愈合甲级愈合“甲甲”乙级愈合乙级愈合“乙乙”丙级愈合丙级愈合“丙丙”12/18/2022术后并发症的防治术后并发症的防治prevention of prevention of postoperative postoperative complicationscomplications 12/18/2022（一）术后出血（一）术后出血(hemorrhage)(hemorrhage)（二）术后发热与低体温（二）术后发热与低体温1.1.发热发热(fever)(fever)非感染性发热：手术时间非感染性发热：手术时间长，广泛

17、组织损伤，术中输长，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂引起血，药物过敏，麻醉剂引起的肝中毒的肝中毒 感染性发热：伤口及深部感染性发热：伤口及深部组织感染，肺膨胀不全，肺组织感染，肺膨胀不全，肺炎，尿路感染，静脉炎炎，尿路感染，静脉炎2.2.低体温（低体温（hypothermia)hypothermia)12/18/2022（三）术后感染（三）术后感染(infection)(infection)1.1.伤口感染：伤口感染：(wound infection)(wound infection)临床表现：临床表现：1 1发生于术后发生于术后3 34 4天天2 2切口疼痛加重，红、肿、硬结。切口疼

18、痛加重，红、肿、硬结。3 3体温升高体温升高病史：病史：1 1细菌污染细菌污染2 2异物、血肿异物、血肿3 3局部及全身抵抗力抵下局部及全身抵抗力抵下12/18/2022预防：预防：1 1严格无菌操作严格无菌操作 2 2操作精细，彻底止血，消灭死腔。操作精细，彻底止血，消灭死腔。3 3提高病人抵抗力，及时纠正贫血、提高病人抵抗力，及时纠正贫血、低蛋白。低蛋白。4 4感染及污染创口彻底冲洗放置引流感染及污染创口彻底冲洗放置引流 5 5一般不用预防性抗菌素一般不用预防性抗菌素治疗：治疗：1 1早期早期理疗、封闭理疗、封闭 2 2脓肿脓肿拆线、彻底引流拆线、彻底引流12/18/20222.2.肺不张

19、、肺炎肺不张、肺炎(pneumonia)(pneumonia)多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史多发于老年人，胸腹部大手术后尤有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利咳痰不利肺不张、肺不张、肺感染。肺感染。12/18/2022临床表现临床表现 术后早期发热术后早期发热 呼吸、心率变快呼吸、心率变快 限局性湿罗音，管状呼限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。吸音等，或呼吸音减弱。WBCWBC 胸透胸透12/18/2022预预 防：防：1 1术前深呼吸锻炼术前深呼吸锻炼 2 2术前术前

20、1 12 2周停止吸烟周停止吸烟 3 3协助咳痰协助咳痰 4 4防止术后呕吐物吸入防止术后呕吐物吸入治治 疗：疗：1 1协助咳痰协助咳痰 2 2蒸气吸入稀释痰蒸气吸入稀释痰 3 3必要时气管切开必要时气管切开12/18/20223.3.腹腔脓肿和腹膜炎腹腔脓肿和腹膜炎(abdominal abscess)(abdominal abscess)发热、腹痛、腹部触发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，痛及白细胞增加，B B超超或或CTCT4.4.尿路感染尿路感染尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿液检查，排尿困难，尿液检查，尿培养尿培养5.5.真菌感染真菌感染12/18/2022（四）切口裂开：（四）切口裂开：原因：原因：1 1营养不良，组织愈合能营养不良，组织愈合能力低。力低。2 2术后腹压增高：腹胀、术后腹压增高：腹胀、咳嗽。咳嗽。3 3缝合技术不佳（缝合时缝合技术不佳（缝合时腹膜撕裂、结不紧）腹膜撕裂、结不紧）12/18/2022预防：预防：1 1术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。术前纠正贫血、低蛋白、营养不良。2 2及时处理腹胀、咳嗽等。及时处理腹胀、咳嗽等。3 3提高缝合技术提高缝合技术治疗：治疗：在无菌条件下缝合（多用银丝）在无菌条件下缝合（多用银丝）12/18/202212/18/2022