内科学-消化性溃疡课件.ppt

1、1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治原则2、熟悉消化性溃疡的治疗3、了解消化性溃疡的病因和发病机理 定定义义，流流行行病病学学 病病因因和和发发病病机机理理 胃胃镜镜及及病病理理 临临床床表表现现 并并发发症症 辅辅助助检检查查 诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断 治治疗疗的的目目的的和和原原则则糜烂溃疡糜烂糜烂 or or 溃疡？溃疡？溃疡的黏膜缺损超过黏溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂膜肌层，不同于糜烂胃酸、胃蛋胃酸、胃蛋白酶侵袭白酶侵袭黏膜防御黏膜防御幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)NSAIDNSAID遗传因素遗传因素其他：应激、吸烟、饮食无其他：应激、吸烟、饮食无规

2、律、精神紧张规律、精神紧张(一一)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicolacter pylori，HP)两方面的证据：两方面的证据：消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在群，在DU的检出率约为的检出率约为90-100、GU约为约为9080 成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率后愈合的溃疡年复发率5070，而根除幽门螺杆菌可使溃，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至疡复发率降至5以下以下 至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人至

3、于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人(约约15)发生发生消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果相互作用的不同结果 幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明Warren&Marshall 获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 幽门螺杆菌(二二)药物药物长期服用长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普

4、通人群。通人群。在长期服用在长期服用NSAIDs患者中约患者中约1025可发现胃或十二可发现胃或十二指肠溃疡指肠溃疡 NSAIDs引起的溃疡以引起的溃疡以GU较较DU多见多见 NSAIDs通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病疡发病 NSAIDs和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论因素，至于两者是否有协同作用则尚无定论(三三)遗传易感性遗传易感性部分消化性溃疡有家族遗传因素部分消化性溃疡有家族遗传因素(四四)胃排空障碍胃排空障碍反流致胃黏膜损伤反流致胃黏膜损

5、伤排空延迟、食糜滞留刺激胃窦排空延迟、食糜滞留刺激胃窦G G细胞分泌促胃细胞分泌促胃液素液素 上腹痛是消化性溃疡的主要症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状 以出血、穿孔等并发症为首发症状以出血、穿孔等并发症为首发症状 典型的消化性溃疡有如下临床特点：典型的消化性溃疡有如下临床特点：慢性经过慢性经过 病史几年病史几年,十几年十几年,甚至几十年甚至几十年周期性发作周期性发作 发作期与缓解期交替出现；秋冬发作期与缓解期交替出现；秋冬,冬春发作冬春发作节律性上腹疼节律性上腹疼 GU GU多于餐后多于餐后1h1h痛痛-餐后痛餐后痛 DU DU为饥饿疼为饥饿疼,进食缓解进食缓解,有夜间痛有夜间痛腹痛服用抑酸或

6、抗酸剂缓解腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解(一一)症状症状 上腹痛为主要症状，性质多为灼上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。腹痛多在进食或可偏右或偏左。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。服用抗酸药后缓解。部分患者无上述典型表现的疼痛部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等(二二)体征体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛溃疡活动时上腹部

7、可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征，缓解期无明显体征 【特殊类型的消化性溃【特殊类型的消化性溃疡】疡】(一一)出血出血 溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因出血最常见的病因(约占所有病因的约占所有病因的50)。(二二)穿孔穿孔 溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔溃疡向深处发展，穿透浆膜层则并发穿孔 急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹

8、、压痛、反跳痛、休克压痛、反跳痛、休克 慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局腹腔。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。限性腹膜炎时称亚急性穿孔（易漏诊）。穿入空腔器官形成瘘管：穿入空腔器官形成瘘管：DU 穿破胆总管；穿破胆总管；GU穿破十二指肠、横结肠等，穿破十二指肠、横结肠等，CT确诊确诊

9、(三)幽门梗阻 主要是由DU或幽门管溃疡引起 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良 体检可见胃型和胃蠕动波、振水声(四四)癌变癌变 少数少数GUGU可发生癌变，据报道癌变率在可发生癌变，据报道癌变率在1 1左右。左右。DUDU则否则否长期慢性长期慢性GuGu病史、年龄在病史、年龄在4545岁以上、溃疡顽固不愈岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病

10、理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查愈合；必要时定期随访复查病理活检证实癌变病理活检证实癌变 【辅助检查】【辅助检查】(一一)胃镜检查胃镜检查 及粘膜活检及粘膜活检 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。直接观察部位是确诊消化性溃疡首选的检查方法。直接观察部位、分期，直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌、分期，直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。治疗效果评价；出血时止血。治疗效果评价；出血时止血内镜下溃疡可分为活动期内镜下溃

11、疡可分为活动期(A)、愈合期、愈合期(H)和瘢痕期和瘢痕期(S)三三个病期，其中每个病期又可分为个病期，其中每个病期又可分为1和和2两个阶段两个阶段【辅助检查】(二二)x线钡餐检查线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者，同时可以了解胃的运动情况同时可以了解胃的运动情况 溃疡的溃疡的x线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，对溃疡有确诊价值 十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡均为间接征象，仅提示

12、可能有溃疡胃小弯龛影胃小弯龛影胃体后壁龛影胃体后壁龛影【辅助检查】(三三)幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。断的常规检查项目。检测方法分为侵入性和非侵人性两大类检测方法分为侵入性和非侵人性两大类 侵入性试验：快速尿素酶试验侵入性试验：快速尿素酶试验 非侵入性试验：非侵入性试验：13C 13C、14C14C尿素呼气试尿素呼气试验（验（13C-UBT13C-UBT、14C-UBT14C-UBT）应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制应注意：近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺剂、铋剂等药物，因有暂时抑

13、制幽门螺杆菌作用，会使上述检查呈假阴性杆菌作用，会使上述检查呈假阴性 (四四)粪便隐血粪便隐血 了解溃疡有无合并出血了解溃疡有无合并出血 【诊断】【诊断】慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索疡的重要临床线索一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至疡，另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至无症状无症状确诊有赖胃镜检查。确诊有赖胃镜检查

14、。X X线钡餐检查线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值发现龛影亦有确诊价值 【鉴别诊断】【鉴别诊断】（一）、上腹痛疾病（一）、上腹痛疾病 本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、检资料时，需与其他有上腹痛症状的疾病如肝、胆、胰、肠疾病和胃的其他疾病相鉴别胰、肠疾病和胃的其他疾病相鉴别 功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡相功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别似，应注意鉴别 胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在 【鉴别诊断】(二)胃癌

15、 最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规则，一般较大2CM；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征)对于怀疑胃癌而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍必须在完成正规治疗6-8周后进行胃镜复查，胃镜复查必须重复活检加以证实癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断 【鉴别诊断】【鉴别诊断】(三三)胃泌素瘤胃泌素瘤-胃肠胰神经内分泌肿瘤胃肠胰神经内分泌肿瘤 是胰腺非是胰腺非细胞瘤分泌大量

16、胃泌素所致细胞瘤分泌大量胃泌素所致肿瘤往往很小肿瘤往往很小(1cm)(200pg(200pgmlml，常，常500pg500pgm1)m1)。亦称。亦称Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征 治疗目标去除病因缓解疼痛促进愈合防止复发避免并发症 针对病因的治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展(一一)一般治疗一般治疗 生活要有规律生活要有规律 避免过度劳累和精神紧张避免过度劳累和精神紧张 注意饮食规律，戒烟、酒注意饮食规律，戒烟、酒 服用服用NSAIDNSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者者尽可能停用，即使未用亦

17、要告诫患者今后慎用今后慎用(二二)治疗消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物 治疗消化性溃疡的药物经历了治疗消化性溃疡的药物经历了H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、PPIPPI和根除和根除HPHP三次里程碑，使溃疡愈合率三次里程碑，使溃疡愈合率95%95%治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜与根除幽门螺杆菌配合使用胃黏膜与根除幽门螺杆菌配合使用 1、抑制胃酸药物 溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比，疗程4-6周，部分患者8周 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(PPI)与H+-K+-ATP结合作用是不可逆的，抑酸作用强，促进溃疡愈合的速度较快

18、、溃疡愈合率较高。并是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物6质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 19891989上市上市上市上市兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 1994 1994上市上市上市上市潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑潘托拉唑 1996 1996上市上市上市上市雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑 19981998上市上市上市上市(三三)根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除幽门螺对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡

19、复发，从而彻底治愈溃疡彻底治愈溃疡 凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗菌治疗 治疗方案治疗方案 有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替或替硝唑硝唑)、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等星等 PPI PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同杀菌作用素有协同杀菌作用 目前尚无单一药物可有效根除幽门

20、螺杆菌，因此必目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联合用药须联合用药2 2保护胃黏膜药物保护胃黏膜药物胶体铋目前已少用作治胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾。枸橼酸铋钾(胶体次枸胶体次枸橼酸铋橼酸铋)因兼有较强抑制因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为幽门螺杆菌作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分方案的组分弱碱性抗酸剂：弱碱性抗酸剂：磷酸铝磷酸铝瑞巴派特瑞巴派特铝碳酸镁铝碳酸镁麦滋林麦滋林-S-S颗粒颗粒 硫糖铝硫糖铝 阻断阻断HPHP对粘膜屏障的损伤对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断非甾类消炎药对胃

21、粘膜损伤阻断酒精相关性胃病阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量提高溃疡愈合质量外科手术指征外科手术指征 由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：有并发症者，包括：大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效急性穿孔、慢性穿透溃疡急性穿孔、慢性穿透溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡怀疑癌变胃溃疡怀疑癌变手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术胃大部分切除术式：胃大部分切除术式：Billroth-IBillroth-I式；式；Billroth-

22、II Billroth-II式胃空肠式胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，愈合率达到95%，大多数可停药 病死率小于1%，死亡主要见于高龄患者，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔 溃疡复发的预防溃疡复发的预防 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者伴有严重疾病者 除去危险因素：除去危险因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等，溃疡复、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤发频繁，应排除胃泌素瘤 预防措施：一个疗程后，用预防措施：一

23、个疗程后，用H2RAH2RA或奥美拉唑或奥美拉唑10mg/d10mg/d，每，每周周2 23 3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗减少复发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月或更长个月或更长病例 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院现病史：5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗，为进一步诊治经急诊入院既往史：间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治急诊查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，

24、BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）你的拟诊？还需作哪些检查？你的拟诊？还需作哪些检查？（一）诊断（一）诊断胃十二指肠溃疡并穿孔（弥漫性腹膜炎）胃十二指肠溃疡并穿孔（弥漫性腹膜炎）感染性休克感染性休克 （二）诊断依据（二）诊断依据1.1.突然上腹部剧痛，伴恶心、呕吐突然上腹部剧痛，伴恶心、呕吐2.2.十二指

25、肠溃疡病史十二指肠溃疡病史 3.3.广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显下腹部压痛，反跳痛明显4.4.急查血急查血WBC11WBC11109/L109/L，Hb140g/LHb140g/L；血淀粉酶；血淀粉酶96u96u（三）、鉴别诊断（三）、鉴别诊断1.1.胆囊炎，胆囊结石急性发作胆囊炎，胆囊结石急性发作2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎 3.3.急性胃肠炎急性胃肠炎 4.4.急性阑尾炎急性阑尾炎 （四）进一步检查（四）进一步检查1.1.立位腹部平片立位腹部平片 2.B2.B超检查超检查 3.3.复查血尿淀粉酶测定复查血尿淀粉酶测定 （五）治疗原则（五）治疗原则1.1.禁食，胃肠减压，作好术前准备禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.2.开腹手术：穿孔修补术开腹手术：穿孔修补术 结结 语语