急危重症优化抗生素使用概念与策略课件.pptx

1、急危重症优化抗生素使用概念与策略急危重症优化抗生素使用概念与策略Concepts and strategies of optimize antibiotic use onemergency and critical medicine主讲人：宋志芳上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科上海交通大学医学院附属新华医院急救中心目目录录一一 优化抗生素使用概念优化抗生素使用概念二二 优化抗生素使用的策略优化抗生素使用的策略（一）不用或慎用抗生素（一）不用或慎用抗生素（二）正确推测致病菌（二）正确推测致病菌（三）正确选择抗生素（三）正确选择抗生素（四）正确选择给药途径与方法（四）正确选择给药途

2、径与方法（五）策略性换药（五）策略性换药（六）抗感染治疗辅助策略（六）抗感染治疗辅助策略使抗菌药物的使抗菌药物的治疗治疗作用作用最大最大化化使抗菌药物的使抗菌药物的不良反应不良反应与与副作用副作用最最小小化化使抗菌药物真正能成为抗感染治疗的武器，而不是杀手使抗菌药物真正能成为抗感染治疗的武器，而不是杀手一、优化抗生素使用的概念一、优化抗生素使用的概念不同病原菌要选择不同抗生素不同病原菌要选择不同抗生素并不是所有感染均可以选择头孢并不是所有感染均可以选择头孢不同抗生素针对不同病原菌不同抗生素针对不同病原菌细菌细菌G+肺炎球菌、肺炎球菌、MRSA、MRSEG-铜绿、肺克、阴沟、大肠、鲍曼不动杆菌铜

3、绿、肺克、阴沟、大肠、鲍曼不动杆菌结核结核衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌真菌真菌(霉菌霉菌)念珠菌念珠菌-白念与非白念白念与非白念/曲霉菌、毛霉菌、隐球菌曲霉菌、毛霉菌、隐球菌病毒病毒 SARS、流感、麻疹、天花、霍乱、水痘、小儿麻痹症、流感、麻疹、天花、霍乱、水痘、小儿麻痹症寄生虫寄生虫 血吸虫血吸虫病原菌分类病原菌分类（一）（一）-内酰胺类内酰胺类1青霉素类青霉素类2头孢菌素类（头孢菌素类（1、2、3、4代）代）3碳青酶烯类（泰能、美平）碳青酶烯类（泰能、美平）4-内酰胺酶抑制的复合制剂（舒普深、特治星、安美丁、特美丁等）内

4、酰胺酶抑制的复合制剂（舒普深、特治星、安美丁、特美丁等）（二）氨基糖苷类（庆大霉素、链霉素、丁卡）（二）氨基糖苷类（庆大霉素、链霉素、丁卡）（三）喹诺酮类（氟哌酸、左氧氟沙星）（三）喹诺酮类（氟哌酸、左氧氟沙星）（四）磺胺类（四）磺胺类（五）大环内脂类（红霉素、罗红霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉素）（五）大环内脂类（红霉素、罗红霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉素）（六）糖肽类（六）糖肽类-万古霉素、替考拉林等万古霉素、替考拉林等（七）抗真菌药（七）抗真菌药（八）抗结核药（异烟肼（八）抗结核药（异烟肼/雷米封）雷米封）（九）其他（九）其他抗生素分类抗生素分类G-铜绿、肺克、阴沟、大肠、鲍曼不动

5、杆菌铜绿、肺克、阴沟、大肠、鲍曼不动杆菌结核（干酪性肺炎）、病毒（结核（干酪性肺炎）、病毒（SARS）真菌（念珠菌真菌（念珠菌-白念与非白念、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌）白念与非白念、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌）衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌病情严重程度病情严重程度 败血症、脓毒症、重症肺炎、腹膜炎、胸膜炎、脑膜炎败血症、脓毒症、重症肺炎、腹膜炎、胸膜炎、脑膜炎感染分类感染分类发病区域发病区域 社区获得性感染；医院获得性感染社区获得性感染；医院获得性感染部位部位 皮肤与软组织；呼吸道与胸腔皮肤与软组织；呼吸道与胸腔-肺炎（大叶性肺炎（大

6、叶性/小叶性小叶性-支气管肺炎、支气管肺炎、间质性）；腹腔、胆道、肠道、肝脏、骨盆；泌尿系统；中枢系间质性）；腹腔、胆道、肠道、肝脏、骨盆；泌尿系统；中枢系统、血液、骨髓统、血液、骨髓病原菌病原菌 G+肺炎球菌、肺炎球菌、MRSA、MRSE取决于对病原菌推测是否正确取决于对病原菌推测是否正确不是一件很容易的事情不是一件很容易的事情经验性抗感染治疗是否正确经验性抗感染治疗是否正确 无法分离与鉴定（结核、真菌、病毒）无法分离与鉴定（结核、真菌、病毒）检出的病原菌检出的病原菌-不是真正的致病菌不是真正的致病菌 检不出病原菌检不出病原菌-不一定不是真正的致病菌不一定不是真正的致病菌 无法获得标本（有创

7、操作）无法获得标本（有创操作）-呼吸道分泌物、脑脊液、腹腔引流液、呼吸道分泌物、脑脊液、腹腔引流液、胸腔引流液、胆道、肝脏、肾脏、骨髓、关节腔胸腔引流液、胆道、肝脏、肾脏、骨髓、关节腔 病原菌变迁病原菌变迁难难病原菌推测正确病原菌推测正确 社区感染社区感染-G+减少、减少、G-感染比例上升（铜绿、不动杆菌、肠杆菌）感染比例上升（铜绿、不动杆菌、肠杆菌）医院获得感染医院获得感染-真菌增加真菌增加 真菌感染中真菌感染中-耐氟康唑类增加耐氟康唑类增加 结核感染增加结核感染增加 耐药菌株增加（耐药菌株增加（MRSA、铜绿、肠杆菌）、铜绿、肠杆菌）多重耐药菌株（多重耐药菌株（MRD）耐药机制复杂耐药机制

8、复杂病原菌变迁病原菌变迁 G-铜绿、肺克、阴沟、大肠、鲍曼不动杆菌铜绿、肺克、阴沟、大肠、鲍曼不动杆菌 结核（干酪性肺炎）、病毒（结核（干酪性肺炎）、病毒（SARS）真菌（念珠菌真菌（念珠菌-白念与非白念、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌）白念与非白念、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌）衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌下呼吸道感染病原菌变迁下呼吸道感染病原菌变迁 上呼吸道：急性扁桃体炎上呼吸道：急性扁桃体炎 下呼吸道：急下呼吸道：急慢性支气管炎；支气管扩张；支气管哮喘；肺炎（大慢性支气管炎；支气管扩张；支气管哮喘；肺炎（大叶性叶性/小叶性小叶性-支气

9、管肺炎、间质性、阻塞性）支气管肺炎、间质性、阻塞性）胸腔胸腔-胸膜炎（包括陈旧性）、脓胸胸膜炎（包括陈旧性）、脓胸 G+肺炎双球菌、肺炎双球菌、MRSA肺炎双球菌肺炎双球菌化脓性链球菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌*嗜肺军团菌嗜肺军团菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌病原菌病原菌非典型性非典型性病原菌病原菌呼吸道社区获得性感染特点呼吸道社区获得性感染特点上个世纪上个世纪90年代前年代前病原菌病原菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌*嗜肺军团菌嗜肺军团菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌化脓

10、性链球菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌呼吸道社区获得性感染特点呼吸道社区获得性感染特点上个世纪上个世纪90年代后年代后21世纪后席卷全球世纪后席卷全球SARS禽流感禽流感手足口病手足口病甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒甲型甲型H7N9流感病毒流感病毒病原菌特点病原菌特点病毒感染病毒感染呼吸道社区获得性感染特点呼吸道社区获得性感染特点病原菌特点病原菌特点传染性强传染性强抗感染治疗无效抗感染治疗无效抗病毒药物疗效不确切抗病毒药物疗效不确切传统中医、中药可能有效传统中医、中药可能有效均是病毒感染均是病毒感染SARS禽流感禽流感手足口病手足口病甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒病程迁延病程迁延

11、继发混合感染导致病情恶化继发混合感染导致病情恶化流行性呼吸道感染特点流行性呼吸道感染特点病原菌病原菌SARS禽流感禽流感手足口病手足口病甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒均是病毒感染均是病毒感染缺氧纠正满意缺氧纠正满意MODS缺氧纠正不良缺氧纠正不良呼吸衰竭呼吸衰竭-ARDS呼吸机、激素呼吸机、激素死死亡亡流行性呼吸道感染死亡原因流行性呼吸道感染死亡原因病原菌无法杀灭病原菌无法杀灭毒副作用增加毒副作用增加抗菌药物使用不合理抗菌药物使用不合理1、经济代价、经济代价2、并发症、并发症3、死亡、死亡不恰当应用抗生素后果不恰当应用抗生素后果（一）不用或慎用抗生素（一）不用或慎用抗生素避免或减少毒副作用避

12、免或减少毒副作用二、优化抗生素使用的策略二、优化抗生素使用的策略随意使用抗生素现象随意使用抗生素现象发热发热血象高血象高咽痛咽痛咳嗽咳嗽腹泻腹泻尿急尿急尿痛尿痛患者或家属患者或家属盲目使用身边可以得到或自己熟悉的抗生素盲目使用身边可以得到或自己熟悉的抗生素临床医生临床医生根据经验和医院拥有的药物选择抗生素根据经验和医院拥有的药物选择抗生素很少有临床医生很少有临床医生考虑是否需要使用抗生素考虑是否需要使用抗生素医患双方均医患双方均担心抗生素担心抗生素用晚了会导用晚了会导致病情恶化致病情恶化抗生素抗生素太容易获得太容易获得为什么发生使用抗生素太随意为什么发生使用抗生素太随意发热发热血象高血象高咽痛

13、咽痛咳嗽咳嗽腹泻腹泻尿急尿急尿痛尿痛患者或家属患者或家属盲目使用身边可以得到或自己熟悉的抗生素盲目使用身边可以得到或自己熟悉的抗生素临床医生临床医生根据经验和医院拥有的药物选择抗生素根据经验和医院拥有的药物选择抗生素很少有临床医生很少有临床医生考虑是否需要使用抗生素考虑是否需要使用抗生素继续寻找依据继续寻找依据-使用抗生素条件下病原菌检出率低使用抗生素条件下病原菌检出率低减少不必要的副作用与并发症减少不必要的副作用与并发症减少耐药菌株产生减少耐药菌株产生减少费用减少费用提高疗效提高疗效吃不准宁肯不用吃不准宁肯不用 40年前（年前（1972年）上半年，因高热（年）上半年，因高热（3940）入住安

14、徽省合肥）入住安徽省合肥市解放军第市解放军第105医院内科医院内科 因体检无任何异常，主诉除高热外无任何不适，故未用任何药物治因体检无任何异常，主诉除高热外无任何不适，故未用任何药物治疗（口服与静脉）疗（口服与静脉）持续高热（持续高热（3940）三天，直至血涂片发现疟原虫、诊断疟疾才）三天，直至血涂片发现疟原虫、诊断疟疾才开始用抗疟疾药物开始用抗疟疾药物 分析：不随意用药物（口服与静脉抗生素）分析：不随意用药物（口服与静脉抗生素）安徽合肥解放军安徽合肥解放军105医院医院本人、女、本人、女、20岁岁1、静脉与口服用药（抗生素）均慎重、静脉与口服用药（抗生素）均慎重2、高热不退不会导致后果（年轻

15、）、高热不退不会导致后果（年轻）3、诊断明确后治疗准确、副作用小、疗效好、诊断明确后治疗准确、副作用小、疗效好4、经济代价与痛苦少、经济代价与痛苦少安徽合肥解放军安徽合肥解放军105医院医院成功经验成功经验患者或家属患者或家属临床医生临床医生随意使用抗生素随意使用抗生素疗效差、浪费经费疗效差、浪费经费增加耐药菌株增加耐药菌株真菌感染真菌感染严重时威胁生命，导致死亡严重时威胁生命，导致死亡随意使用抗生素后果随意使用抗生素后果发热发热血象高血象高咽痛咽痛咳嗽咳嗽腹泻腹泻尿急尿急尿痛尿痛 泰诺泰诺 双黄连注射液双黄连注射液 头孢噻肟注射液头孢噻肟注射液 眼球结膜充血水肿眼球结膜充血水肿 口腔黏膜溃烂

16、出血口腔黏膜溃烂出血 消化道出血消化道出血 肾功能不全肾功能不全 胰淀粉酶增高胰淀粉酶增高上海市新华医院上海市新华医院高萍、女、高萍、女、22岁、药物过敏岁、药物过敏-MODS 皮肤药物疹皮肤药物疹 泰诺泰诺 双黄连注射液双黄连注射液 头孢噻肟注射液头孢噻肟注射液上海市新华医院上海市新华医院1、抗菌药物使用太随意、抗菌药物使用太随意2、静脉用药太随意、静脉用药太随意3、药物不良反应导致多脏器功能损害、药物不良反应导致多脏器功能损害4、抢救与治疗及时未造成后果、抢救与治疗及时未造成后果5、经济代价、经济代价上海市新华医院上海市新华医院教训教训上海市安图医院上海市安图医院上海市新华医院上海市新华医

17、院上海市新华医院上海市新华医院1、抗菌药物使用太随意、抗菌药物使用太随意2、静脉用药太随意、静脉用药太随意3、药物不良反应导致过敏性休克、药物不良反应导致过敏性休克、ARDS4、抢救与治疗及时未造成后果、抢救与治疗及时未造成后果5、经济代价与痛苦、经济代价与痛苦上海市安图医院上海市安图医院教训教训万莉萍、女、万莉萍、女、38岁岁药物过敏药物过敏-心搏停止后心搏停止后CPCR、MODS-1998年年上海市长征医院上海市长征医院-五官科五官科1、抗菌药物使用太随意、抗菌药物使用太随意2、静脉用药太随意、静脉用药太随意3、药物不良反应导致过敏性休克、心搏停止、药物不良反应导致过敏性休克、心搏停止4、

18、抢救与治疗及时未造成后果、抢救与治疗及时未造成后果5、经济代价与痛苦、经济代价与痛苦上海市长征医院上海市长征医院-五官科五官科教训教训有一年春节来电话：吃什么都吐有一年春节来电话：吃什么都吐口服交沙霉素口服交沙霉素我自己的侄女（我自己的侄女（22岁）岁）1995年上半年因高热一周（年上半年因高热一周（3940）外院用过多种抗生素（三）外院用过多种抗生素（三代头孢）无效，住入上海长征医院急诊代头孢）无效，住入上海长征医院急诊ICU 因体检无任何异常，主诉除高热外无任何不适，未用任何药物治疗因体检无任何异常，主诉除高热外无任何不适，未用任何药物治疗 次日上班时得到的回答是体温正常，要求出院次日上班

19、时得到的回答是体温正常，要求出院 分析：药物热可能分析：药物热可能上海市长征医院上海市长征医院、男、男、45岁岁 因发热一周住入安徽巢湖地区医院，病程中发热因发热一周住入安徽巢湖地区医院，病程中发热3839外，否认咳外，否认咳嗽、咯痰，病初有咽痛，目前全身乏力、关节酸痛，胸部嗽、咯痰，病初有咽痛，目前全身乏力、关节酸痛，胸部CT无特殊无特殊 住院期间先后静脉用住院期间先后静脉用头孢头孢与与阿奇霉素阿奇霉素，体温持续，体温持续 要求来上海住院检查治疗要求来上海住院检查治疗 当地医院也建议去上海进一步检查与治疗当地医院也建议去上海进一步检查与治疗安徽巢湖地区医院安徽巢湖地区医院张安柱、男、张安柱、

20、男、59岁岁 因体检无特殊，停止抗感染治疗因体检无特殊，停止抗感染治疗 口服板兰根冲剂口服板兰根冲剂 3包包/次次34次次/日日 休息、多饮水、粗茶淡饭休息、多饮水、粗茶淡饭 2011-4-5、2011-4-6、2011-4-7继续发热，多在午后继续发热，多在午后37.538.8饮食睡眠好无呼吸道症状，曾有皮疹饮食睡眠好无呼吸道症状，曾有皮疹 2011-4-8、2011-4-9开始体温正常，但仍主诉全身无力开始体温正常，但仍主诉全身无力 2011-4-10起停止口服板兰根冲剂、临床治愈起停止口服板兰根冲剂、临床治愈安徽巢湖地区医院安徽巢湖地区医院2011-4-4下午自动出院准备去上海下午自动出

21、院准备去上海 初起上呼吸道感染初起上呼吸道感染 理由：发热伴咽痛与全身关节酸痛；体检无特殊、无呼吸道症状；理由：发热伴咽痛与全身关节酸痛；体检无特殊、无呼吸道症状；胸部胸部CT无感染病灶；抗感染治疗无效；停止抗感染治疗无后果无感染病灶；抗感染治疗无效；停止抗感染治疗无后果 后期可能是药物热后期可能是药物热 口服板兰根冲剂口服板兰根冲剂 3包包/次次34次次/日日+休息、多饮水、粗茶淡饭休息、多饮水、粗茶淡饭 2011-4-5、2011-4-6、2011-4-7继续发热，多在午后继续发热，多在午后37.538.8饮食睡眠好无呼吸道症状，曾有皮疹；但饮食睡眠好无呼吸道症状，曾有皮疹；但2011-4

22、-8、2011-4-9开始体开始体温正常温正常 口服板兰根冲剂口服板兰根冲剂-临床治愈临床治愈安徽巢湖地区医院安徽巢湖地区医院临床分析临床分析1、抗生素静脉使用太随意、抗生素静脉使用太随意2、药物不良反应导致发热不退、药物不良反应导致发热不退3、治疗及时未造成后果、治疗及时未造成后果4、经济代价与痛苦、经济代价与痛苦安徽巢湖地区医院安徽巢湖地区医院经验与教训经验与教训2010-12-7-胸片与胸片与2010-12-28胸片胸片咳嗽伴气喘逐日加重，病程中高热、体检两肺散在细湿罗音咳嗽伴气喘逐日加重，病程中高热、体检两肺散在细湿罗音口口服服莫莫西西沙沙星星崔颖文、女、崔颖文、女、38岁岁上海市新华

23、医院上海市新华医院 因高热（因高热（39.1）伴咳嗽、咯痰、胸痛）伴咳嗽、咯痰、胸痛45天于天于2010-12-7来院就诊。病程中有气急，来院就诊。病程中有气急，门诊静脉滴注头孢无效。查体：两肺门诊静脉滴注头孢无效。查体：两肺无特殊无特殊。有类。有类风湿性风湿性关节炎关节炎多年，多年，关节畸关节畸形形 2010-12-7胸片：心影向双侧扩大，双肋膈角消失胸片：心影向双侧扩大，双肋膈角消失 胸部胸部B超双侧胸腔积液（右超双侧胸腔积液（右13mm、左、左24mm）诊断：肺炎伴双侧胸膜炎诊断：肺炎伴双侧胸膜炎 给予莫西沙星给予莫西沙星0.4、1次次/日日+复方甘草合剂复方甘草合剂9天天 2010-1

24、2-14复诊：主诉当天用药后体温正常，临床咳嗽、气喘减轻复诊：主诉当天用药后体温正常，临床咳嗽、气喘减轻2/3。查体两肺无。查体两肺无特殊特殊 2010-12-14胸片：心影向双侧扩大，双肋膈角消失与前相仿胸片：心影向双侧扩大，双肋膈角消失与前相仿 继续给予莫西沙星继续给予莫西沙星0.4、1次次/日日+复方甘草合剂复方甘草合剂6天天 2010-12-21复诊：主诉第二周用药后周四上午突然寒战、高热（复诊：主诉第二周用药后周四上午突然寒战、高热（39.1），未用药后），未用药后下午自行缓解；次日（周五）服药后下午发热（下午自行缓解；次日（周五）服药后下午发热（39.1），自行缓解；周六未用药，无

25、），自行缓解；周六未用药，无发热；周日用药后再次发热。周一来医院静脉用药，胸部发热；周日用药后再次发热。周一来医院静脉用药，胸部CT复查，完全吸收复查，完全吸收 2010-12-28复诊：主诉体温正常，临床症状缓解复诊：主诉体温正常，临床症状缓解4/5。胸片复查：心影正常，双肋膈。胸片复查：心影正常，双肋膈角完全清晰与吸收角完全清晰与吸收上海市新华医院上海市新华医院崔颖文、女、崔颖文、女、38岁、左肺炎伴胸膜炎岁、左肺炎伴胸膜炎 2012年年9月月25日因高热两周（日因高热两周（3839），门诊静脉用过多种抗生），门诊静脉用过多种抗生素（三代头孢？），素（三代头孢？），效果不佳仍高热不退来呼吸

26、内科专家门诊效果不佳仍高热不退来呼吸内科专家门诊 因体检无任何异常，主诉除高热外，否认咳嗽，食欲一般，两便正因体检无任何异常，主诉除高热外，否认咳嗽，食欲一般，两便正常，有高血压、心脏病多年，有胆结石多年，有下腹疼痛常，有高血压、心脏病多年，有胆结石多年，有下腹疼痛上海市新华医院上海市新华医院、女、女、86岁岁四点建议四点建议停止静脉用药停止静脉用药慎用解热镇痛药慎用解热镇痛药多喝水多喝水测体温测体温3次次/日日9月月25日日37.59月月26日日36.736.89月月27日日37.137.29月月28日后一直正常日后一直正常 10月月9日复诊日复诊上海市新华医院上海市新华医院、女、女、86岁

27、岁1、抗生素静脉使用太随意、抗生素静脉使用太随意2、药物不良反应导致发热不退、药物不良反应导致发热不退3、治疗及时未造成后果、治疗及时未造成后果4、经济代价与痛苦、经济代价与痛苦上海新华医院上海新华医院经验与教训经验与教训发热发热-低、中、高低、中、高白细胞增高白细胞增高感染迹象感染迹象-抗生素抗生素=消炎消炎随意使用抗生素随意使用抗生素头孢、阿莫西林、氟哌酸头孢、阿莫西林、氟哌酸白细胞白细胞10000/LC反应蛋白反应蛋白-CRP咽痛伴或不伴咳嗽咽痛伴或不伴咳嗽腹泻腹泻这样做对吗？这样做对吗？发热发热37人们普遍对发热症状重视人们普遍对发热症状重视高热（高热（38.539）低热（低热（38.

28、038.5）不规则发热（不规则发热（37.140）发热分类发热分类 病因治疗病因治疗-药物热药物热 对症治疗对症治疗-退热药退热药 静脉输液静脉输液 物理降温物理降温-暴露四肢、温水擦浴暴露四肢、温水擦浴 激素激素发热的治疗发热的治疗 不随意使用抗菌不随意使用抗菌/消炎药物消炎药物-擅自擅自 严格遵守医嘱严格遵守医嘱-在医生指导下在医生指导下 能口服不用静脉能口服不用静脉-更不能要求静脉用药更不能要求静脉用药 发热发热-对症治疗对症治疗-不随意使用退热药不随意使用退热药 物理降温为主物理降温为主-暴露四肢、温水擦浴暴露四肢、温水擦浴 用一种抗菌用一种抗菌/消炎药物后坚持观察至少消炎药物后坚持观

29、察至少3天天 及时来专家门诊很有必要及时来专家门诊很有必要患者与家属如何掌握抗菌素使用患者与家属如何掌握抗菌素使用为为避避免可免可能能造成造成的的病情病情延延误，误，此此阶段阶段要严密要严密观观察病察病情变化情变化，同时同时要完善各项检查（胸片或要完善各项检查（胸片或CT 、血痰、尿、大便涂片与培养、超、血痰、尿、大便涂片与培养、超声等），以积极寻找病原学依据，为正确选择抗生素奠定基础声等），以积极寻找病原学依据，为正确选择抗生素奠定基础不随意使用抗生素不随意使用抗生素是优化抗生素使用的首要策略是优化抗生素使用的首要策略发热、血象高发热、血象高使用抗生素？使用抗生素？药物的不良反应药物的不良反

30、应 皮疹皮疹-剥脱性皮炎剥脱性皮炎 胃肠道反应胃肠道反应-恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻 发热发热-高热高热 听力下降听力下降 肝、肾功能损害肝、肾功能损害 过敏性休克过敏性休克 真菌（霉菌）感染真菌（霉菌）感染-二重感染二重感染抗生素的副作用抗生素的副作用 2000年因乏力、全身不适来新华医院神经内科就诊年因乏力、全身不适来新华医院神经内科就诊 因未发现特殊异常建议其来内科急诊因未发现特殊异常建议其来内科急诊 给予静脉头孢他定给予静脉头孢他定1.0g+10%葡萄糖注射液体静脉滴注葡萄糖注射液体静脉滴注 接近中午发现患者昏迷，血糖检测接近中午发现患者昏迷，血糖检测“high”隐性

31、糖尿病隐性糖尿病上海市新华医院上海市新华医院、男、男、50多岁多岁 抢救后病情稳定送入病房抢救后病情稳定送入病房 在电梯内心搏停止，抢救无效死亡在电梯内心搏停止，抢救无效死亡 教训教训:（1）未及时检测血糖）未及时检测血糖（2）静脉补液与使用抗生素太随意）静脉补液与使用抗生素太随意（3）转送患者途中管理不善、抢救不及时）转送患者途中管理不善、抢救不及时上海市新华医院上海市新华医院、男、男、50多岁多岁1、静脉用药（抗生素）太随意、静脉用药（抗生素）太随意2、谨慎补充葡萄糖注射液、谨慎补充葡萄糖注射液3、检测血糖重要、检测血糖重要4、转运患者过程中的医疗安全、转运患者过程中的医疗安全5、任何意外

32、不要导致不能挽回的后果、任何意外不要导致不能挽回的后果上海市新华医院上海市新华医院经验与教训经验与教训（二）正确推测致病菌（二）正确推测致病菌提高疗效、降低副作用提高疗效、降低副作用二、优化抗生素使用的策略二、优化抗生素使用的策略 病原菌推测准确病原菌推测准确-难难 病原菌检出与分离病原菌检出与分离-难难 查到不一定是查到不一定是-查不到的不一定不是查不到的不一定不是 要给医生时间观察、分析、考虑要给医生时间观察、分析、考虑 抗感染治疗疗效评价抗感染治疗疗效评价-难（体温、白细胞、临床症状）难（体温、白细胞、临床症状）抗感染治疗难点抗感染治疗难点 病原菌检出率低病原菌检出率低-SRAS、真菌、

33、真菌 检出病原菌未必是真正致病菌（污染与定植）检出病原菌未必是真正致病菌（污染与定植）未检出病原菌未必不是致病菌未检出病原菌未必不是致病菌病原菌鉴定与鉴别病原菌鉴定与鉴别基础疾病基础疾病（合并症或免疫抑制）（合并症或免疫抑制）既往用药史既往用药史严重程度严重程度（Sepsis、休克、休克呼吸衰竭）呼吸衰竭）抗感染疗效分析抗感染疗效分析ICU类型类型年龄年龄感染部位感染部位感染发生区域感染发生区域社区、医院社区、医院-护理院护理院病原菌类型病原菌类型伴随症状与体征伴随症状与体征推测致病菌需要考虑因素推测致病菌需要考虑因素青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素大家普遍熟悉与使用的抗生素大家普遍熟悉与使用的抗

34、生素1、青霉素不敏感肺炎涟球菌检出率在逐年上升，儿童分离菌中尤为显著、青霉素不敏感肺炎涟球菌检出率在逐年上升，儿童分离菌中尤为显著2、肠球菌感染仍以粪肠球菌和屎肠球菌为主，目前国内未发现耐万古的、肠球菌感染仍以粪肠球菌和屎肠球菌为主，目前国内未发现耐万古的肠球菌（肠球菌（VRE）3、肠杆菌科中产、肠杆菌科中产ESBL：首选：首选碳青酶烯类碳青酶烯类，其次，其次头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/他唑巴坦他唑巴坦4、铜绿假单胞菌耐药：碳青酶烯类、铜绿假单胞菌耐药：碳青酶烯类16.9-24.5%，头孢他定，头孢他定20%，头孢，头孢吡肟吡肟16.7%2003上海地区细菌耐药监测上海

35、地区细菌耐药监测朱德林泰、汪复、张婴元 中国抗感染化疗杂志2005,5(1):4-121、碳青酶烯类仍是、碳青酶烯类仍是G-最强的抗生素（最强的抗生素（嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌除外嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌除外）2、其次是两个酶抑制剂复合剂：、其次是两个酶抑制剂复合剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦，头孢吡肟坦，头孢吡肟3、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦是唯一舒巴坦是唯一12种种-内酰胺类嗜麦芽窄食单胞菌敏感率内酰胺类嗜麦芽窄食单胞菌敏感率50%、耐药率、耐药率65岁岁3月内用过月内用过-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素酗酒酗酒免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）免疫抑制

36、疾病（包括皮质激素治疗）多种内科基础疾病多种内科基础疾病幼儿园儿童接触史幼儿园儿童接触史肠道肠道G-杆菌杆菌在护理中心居住在护理中心居住基础心肺疾病基础心肺疾病多种内科合并症多种内科合并症近期使用过抗生素近期使用过抗生素铜绿假单胞杆菌感染铜绿假单胞杆菌感染皮质激素治疗（皮质激素治疗（10mg/泼尼松泼尼松/d）过去过去1月内用过广谱抗生素月内用过广谱抗生素7d营养不良营养不良Chest 2005;127:1952-1763特殊病原体感染的危险因素特殊病原体感染的危险因素SCAPSHAP耐药可能耐药可能头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他定头孢他定头孢哌酮头孢哌

37、酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦1.5 q8h 静注静注4.5 q8h 静注静注1.0 q8h 静注静注1.5 q8h 静注静注4.5 q8h 静注静注其他部位其他部位联合用药联合用药头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他定、马斯平头孢他定、马斯平氨基糖甙、喹喏酮氨基糖甙、喹喏酮铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦：临床应用抗菌药物策略临床应用抗菌药物策略危及生命的重症感染：危及生命的重症感染：碳青霉烯类碳青霉烯类/三代头孢三代头孢或加万古霉素（替考拉宁）或加万古霉素（替考

38、拉宁）或加抗真菌药物或加抗真菌药物中重度医院内感染：中重度医院内感染：碳青霉烯类碳青霉烯类/三代头孢三代头孢产产ESBLs G-杆菌杆菌哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培南、美罗培南、马斯平、头孢他啶亚胺培南、美罗培南、马斯平、头孢他啶环丙沙星环丙沙星+氨基糖甙类、磺胺类氨基糖甙类、磺胺类被迫停所有抗生素被迫停所有抗生素+生命支持生命支持多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼氏不动菌多重耐药鲍曼氏不动菌哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺培南、美罗培南、马斯平、头孢他啶亚胺培南、美罗培南、马斯平、头孢他啶

39、环丙沙星环丙沙星+氨基糖甙类、磺胺类氨基糖甙类、磺胺类被迫停所有抗生素被迫停所有抗生素+生命支持生命支持磺胺类磺胺类+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、哌拉西林？克拉维酸、头孢他啶、哌拉西林？嗜麦芽窄食假单孢菌黄杆菌嗜麦芽窄食假单孢菌黄杆菌稳可信稳可信去甲万古去甲万古替考拉林替考拉林斯沃斯沃-利奈唑胺（利奈唑胺（linezolid）MRSA-MRSE泰能泰能美平美平感染严重感染严重-休克、呼吸衰竭休克、呼吸衰竭产产ESBL菌菌肠道杆菌肠道杆菌碳青酶烯类系列抗菌素碳青酶烯类系列抗菌素-抗感染治疗定位抗感染治疗定位头孢曲松头孢

40、曲松头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦广谱、高效、社区或广谱、高效、社区或院内感染院内感染耐药率高耐药率高耐药菌株耐药菌株铜绿、嗜麦芽窄食假单孢菌铜绿、嗜麦芽窄食假单孢菌黄杆菌黄杆菌三代头孢抗感染治疗定位三代头孢抗感染治疗定位头孢噻肟头孢噻肟广谱、高效、广谱、高效、社区或院内感染社区或院内感染耐药率高耐药率高一代一代二代二代三代三代左氧左氧四代四代莫西沙星莫西沙星肠道感染肠道感染泌尿道感染泌尿道感染严重感染时的严重感染时的协同抗感染治疗协同抗感染治疗社区获得性感染社区获得性感染疗效好疗效好喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物-感染治疗定

41、位感染治疗定位三院三院community-acquired pneumonia 患者，男性，患者，男性，56岁、德国人、技术人员岁、德国人、技术人员 因因“发热发热6天天”入院入院 反复发热，体温多在反复发热，体温多在38.5左右，最高达左右，最高达39.7，夜间明显，服用，夜间明显，服用日夜百服宁后，可恢复正常。咳嗽、咳痰少，门诊予克拉霉素日夜百服宁后，可恢复正常。咳嗽、咳痰少，门诊予克拉霉素(0.25tid，PO)治疗治疗2天，症状未见明显好转，查胸片提示右下肺炎天，症状未见明显好转，查胸片提示右下肺炎 患者嗜烟患者嗜烟20余年，余年，23包包/日。否认高血压、糖尿病、药物过敏史。日。否认

42、高血压、糖尿病、药物过敏史。查体：神志清，查体：神志清，R21次次/分，分，T37.3，BP140/80mmHg，HR96次次/分，律齐，胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼分，律齐，胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音吸音粗，未闻及明显干湿啰音2007-11-282007-11-30三院三院胸片胸片-无特殊无特殊2007-11-29Right lung artery level三院三院2007-11-29Mid bronchial levelLung basal level三院三院Mid bronchial levelLung basal lev

43、el三院三院 Antibiotic Levofloxacin(左克左克)300mg qd iv3d Clarithromycin（克拉霉素）（克拉霉素）250mg tid po5d 莫西沙星莫西沙星-Moxifloxacin HCL 400mg qd iv4d三院三院Course in the hospital2007-11-29WBC 16.3109/L、Hb 129g/L、N%87.0%、Plt 174109/L血沉（血沉（Erythrocyte Sedimentation rate）107mm/hUrine routine：PRO，RBC35/HP 2007-11-30 WBC 8.71

44、09/L、Hb135g/L、N%78.3%、Plt219109/L HIV（-）三院三院Laboratory Data咳嗽减轻咳嗽减轻体温正常体温正常食欲改善食欲改善三院三院2007-12-3出院回德国出院回德国三院三院体温变化体温变化1、病原菌？、病原菌？2、病灶吸收？、病灶吸收？3、抗生素？、抗生素？三院三院遗留问题遗留问题1、胸部、胸部CT 发现了胸片无法发现病灶发现了胸片无法发现病灶2、经验性抗感染治疗有效、经验性抗感染治疗有效三院三院成功经验成功经验2010-12-7-胸片与胸片与2010-12-28胸片胸片咳嗽伴气喘逐日加重，病程中高热、体检两肺散在细湿罗音咳嗽伴气喘逐日加重，病程

45、中高热、体检两肺散在细湿罗音口口服服莫莫西西沙沙星星崔颖文、女、崔颖文、女、38岁岁上海市新华医院上海市新华医院阿米卡星阿米卡星局部（肺）浓度低局部（肺）浓度低抗菌效率低抗菌效率低耳毒性耳毒性药物敏感性高药物敏感性高耐药率低耐药率低协同抗感染协同抗感染氨基糖苷类抗菌药物氨基糖苷类抗菌药物-感染治疗定位感染治疗定位广谱、高效、社区或广谱、高效、社区或院内感染院内感染肾毒性肾毒性非典型性肺炎非典型性肺炎病原菌病原菌肺炎（社区）肺炎（社区）肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌罗红霉素罗红霉素交沙霉素交沙霉素红霉素红霉素阿奇霉素阿

46、奇霉素克拉霉素克拉霉素大环内脂类抗菌药物大环内脂类抗菌药物-抗感染治疗定位抗感染治疗定位肺炎肺炎败血症败血症高效、社区或高效、社区或院内感染院内感染合并休克、合并休克、MODS、败血症、败血症万古霉素万古霉素替考拉林替考拉林利奈唑胺利奈唑胺糖肽类抗菌药物糖肽类抗菌药物-抗感染治疗定位抗感染治疗定位MRSA6420121081950196019701980199020005-FCItraconazoleFluconazoleKetoconazoleMiconazoleL-AmBABCDABLCTerbinafine抗真菌药物抗真菌药物-抗感染治疗定位抗感染治疗定位14唑类唑类多烯类多烯类棘白菌素

47、类棘白菌素类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素 B两性霉素两性霉素B脂质体脂质体卡泊芬净卡泊芬净咪卡芬净咪卡芬净白念、非白念、曲霉菌白念、非白念、曲霉菌毛霉菌、隐球菌毛霉菌、隐球菌氟康唑氟康唑白念白念伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净咪卡芬净咪卡芬净非白念非白念曲霉菌曲霉菌抗真菌药物抗真菌药物-抗感染治疗定位抗感染治疗定位（四）正确选择给药途径与方法（四）正确选择给药途径与方法提高疗效、降低副作用提高疗效、降低副作用二、优化抗生素使用的策略二、优化抗生素使用的策略 浓度依赖性浓度依赖性(Concentration dependent antimicrob

48、ial agents)喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑等喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑等 时间依赖性时间依赖性(Time dependent antimicrobial agents)-内酰胺类药物、林可霉素类、大环内酯类、万古霉素、磺胺类等内酰胺类药物、林可霉素类、大环内酯类、万古霉素、磺胺类等(时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长)大环内酯类、链霉素类、四环素、糖肽类唑类、抗真菌药等大环内酯类、链霉素类、四环素、糖肽类唑类、抗真菌药等抗菌药物抗菌药物PK/PD分类分类10-12.540-50AUIC 氨基糖苷类药物氨基糖

49、苷类药物 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 甲硝唑甲硝唑 两性霉素两性霉素B可以选择门诊一次静脉给药可以选择门诊一次静脉给药浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素门诊急诊门诊急诊用药多为用药多为每日一次每日一次静脉点滴静脉点滴头孢菌素类、碳青霉烯类头孢菌素类、碳青霉烯类 林可霉素类林可霉素类 大环内酯类大环内酯类 万古霉素万古霉素 磺胺类磺胺类疗效好吗？疗效好吗？时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素 大多数的大多数的-内酰胺类药物：青霉素类、内酰胺类药物：青霉素类、增加每次给药量增加每次给药量增加每日给药次数增加每日给药次数延长点滴时间延长点滴时间如何如何TMIC最大化最大化 选择充足的用量：安全性高的药物选择充足

50、的用量：安全性高的药物 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物值低的药物 头孢菌素类头孢菌素类-代、代、代代 氟喹诺酮类氟喹诺酮类-代、代、代代 大环内酯类大环内酯类-口服制剂多口服制剂多疗效好疗效好给药途径给药途径-静脉与口服静脉与口服目前很多药物生物利用度高目前很多药物生物利用度高 3、5、7、10、15d给药疗程给药疗程（五）策略性换药（五）策略性换药提高疗效、降低副作用提高疗效、降低副作用二、优化抗生素使用的策略二、优化抗生素使用的策略 至少观察至少观察3d 体温高峰变化体温高峰变化 胸片胸片-1次次/1、3d一种抗生素应用后一种抗生素应用后 控制