肺结核内科学课件.ppt

1、 且说林黛玉虽然服药，这病日且说林黛玉虽然服药，这病日重一日重一日神气昏沉，气息微神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出是带血的，那汗愈出 身子身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。缕随风散，愁绪三更入梦遥。肺结核(pulmonary tuberculosis)【目的和要求目的和要求】掌握肺结核病原分群及特点。掌握肺结核病原分群及特点。熟悉熟悉DOTS 策略的要素。策略的要素。熟悉肺结核熟悉肺结核X线特点与病理变化的关系。线特点与病理变化的关系。掌握肺结核的临床分型及临床特点。掌握肺结核的临床分型及临床

2、特点。熟悉痰菌检查的意义。熟悉痰菌检查的意义。掌握肺结核的诊断要点及鉴别诊断要点。掌握肺结核的诊断要点及鉴别诊断要点。掌握常用抗结核药物的作用及副作用、常用抗掌握常用抗结核药物的作用及副作用、常用抗结核治疗方案。结核治疗方案。熟悉接种卡介苗的意义。熟悉接种卡介苗的意义。推荐参考书目：推荐参考书目：传染病学传染病学人民卫生出版社，第人民卫生出版社，第7版，结核病版，结核病【诊断诊断(diagnose)】（一）诊断依据（一）诊断依据（二）诊断思路（二）诊断思路（三）诊断要点（三）诊断要点 一、诊断依据：一、诊断依据：【诊断诊断(diagnose)】1、流行病学史、流行病学史2、诊断治疗经过、诊断治

3、疗经过3、临床表现、临床表现4、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查传染病流行过程的传染病流行过程的三个基本条件？三个基本条件？思考思考 一、传染源一、传染源(source of infection)：二二、传播途径、传播途径(route of transmission)：（一）呼吸道传播：飞沫感染为常见方式，（一）呼吸道传播：飞沫感染为常见方式，尘埃感染尘埃感染少见。少见。（二）消化道传播：（二）消化道传播：（三）其他：（三）其他：三、易感者三、易感者(susceptible person)：【流行病学（流行病学（epidemiology)】1、影响传染性的因素：、影响传染性的因素：菌量、微滴

4、的密度、通风情菌量、微滴的密度、通风情况、接触的程度和长短、个况、接触的程度和长短、个体的免疫力。体的免疫力。2、化学治疗对传染性的影响：、化学治疗对传染性的影响：数量减少、活力减弱、传染数量减少、活力减弱、传染性降低。性降低。密切接触者感染结核病的密切接触者感染结核病的机率？机率？思考思考接触者接触者不感染不感染50%感染感染25-50%细胞介导的免疫细胞介导的免疫不发病不发病85-90%(潜伏感染者潜伏感染者)发病发病 10-15%传染源接触者的结核发病自然史传染源接触者的结核发病自然史早期早期 （原发感染）（原发感染）晚期晚期(5年以上年以上)（继发感染）（继发感染）（一）全球。（一）全

5、球。（二）国内。（二）国内。四、流行现状四、流行现状感染严重：感染严重：全球约全球约13人口已受感染，如不人口已受感染，如不采取措施，平均每秒就有一个人感染，估计采取措施，平均每秒就有一个人感染，估计近十年内还将有近十年内还将有3亿人受感染亿人受感染。疫情加重：疫情加重：现有活动性肺结核病人现有活动性肺结核病人2000万，万，每年新发结核病人每年新发结核病人8001000万。万。死亡新高：死亡新高：结核病是全球由单一致病菌引致结核病是全球由单一致病菌引致死亡最多的疾病，每年约有死亡最多的疾病，每年约有300万人死于结核万人死于结核病，大约每病，大约每10秒钟有一个人死于结核病。秒钟有一个人死于

6、结核病。特别行动：特别行动：WHO 1993年宣布年宣布“全球结核病全球结核病紧急状态紧急状态”，定每年，定每年3月月24日为日为“世界防治结世界防治结核病日核病日(world TB day)”，推出，推出DOTS(directly observed treatment short-course)策略。策略。DOTS策略的五大要素：策略的五大要素：政府的承诺。政府的承诺。肺结核病人的发现。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。登记、报告和评价监测系统的建立。（一）（一）全

7、球全球。（二）（二）国内国内。四、流行现状四、流行现状递减率递减率根据传染病防治法，法根据传染病防治法，法定传染病可分为哪三类？定传染病可分为哪三类？肺结核属于哪类传染病？肺结核属于哪类传染病？思考思考 一、诊断依据：一、诊断依据：【诊断诊断(diagnose)】1、流行病学史、流行病学史2、诊断治疗经过、诊断治疗经过3、临床表现、临床表现4、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查 一、症状（一、症状（symptom)（一）呼吸系统症状：（一）呼吸系统症状：1、咳嗽、咳嗽(cough)：2、咳痰、咳痰(expectoration)：3、咯血、咯血(hemoptysis)或痰中带血：或痰中带血：4、

8、胸痛、胸痛(chest pain)：5、呼吸困难、呼吸困难(dyspnea)：【临床表现临床表现】(clinical manifestation)（二）全身症状（结核病中毒症状）：（二）全身症状（结核病中毒症状）：1、发热、发热(fever)：2、盗汗：、盗汗：3、消瘦：、消瘦：4、乏力及食欲减退：、乏力及食欲减退：5、内分泌功能紊乱：月经失调和闭经。、内分泌功能紊乱：月经失调和闭经。6、血液系统异常表现：、血液系统异常表现：【临床表现临床表现】(clinical manifestation)（三）特殊表现：（三）特殊表现：、无反应性结核病：、无反应性结核病：、全身过敏反应：滤泡性结膜角膜炎、

9、皮肤、全身过敏反应：滤泡性结膜角膜炎、皮肤结节性红斑、白塞病（复发性的口腔溃疡、阴部结节性红斑、白塞病（复发性的口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎三联征）、结核性风湿症等。溃疡和眼色素膜炎三联征）、结核性风湿症等。3、肺外结核的表现：、肺外结核的表现：【临床表现临床表现】(clinical manifestation)（四）并发症（四）并发症 、咯血。、咯血。、气胸。、气胸。3、继发性支扩。、继发性支扩。4、肺部继发感染。、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。、心肺功能衰竭。【临床表现临床表现】(clinical manifestation)（四）并发症（四）并发症 、咯血。、咯血。、气胸。、气胸。3

10、、继发性支扩。、继发性支扩。4、肺部继发感染。、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。、心肺功能衰竭。【临床表现临床表现】(clinical manifestation)（四）并发症（四）并发症 、咯血。、咯血。、气胸。、气胸。3、继发性支扩。、继发性支扩。4、肺部继发感染。、肺部继发感染。5、心肺功能衰竭。、心肺功能衰竭。【临床表现临床表现】(clinical manifestation)（五）肺结核与相关疾病（五）肺结核与相关疾病 （自学）（自学）【临床表现临床表现】(clinical manifestation)【临床表现临床表现】(clinical manifestation)二、体征：二、

11、体征：取决于病变的性质、部取决于病变的性质、部位、范围或程度，早期病灶位、范围或程度，早期病灶小或位于肺组织深部，多无小或位于肺组织深部，多无异常体征。异常体征。一、诊断依据：一、诊断依据：【诊断诊断(diagnose)】1、流行病学史、流行病学史2、诊断治疗经过、诊断治疗经过3、临床表现、临床表现4、实验室和辅助检查、实验室和辅助检查【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查【

12、实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查1、痰标本的收集、痰标本的收集2、痰涂片检查：、痰涂片检查：（1）薄涂片法：）薄涂片法：（2）厚涂片法：）厚涂片法：（3）集菌涂片法：）集菌涂片法：（4）荧光显微镜检查：）荧光显微镜检查：3、培养法：、培养法：4、药敏测定：、药敏测定：5、其他检测技术：、其他检测技术：PCR痰结核杆菌检查痰结核杆菌检查【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（

13、一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查 （三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 1、旧结素试验。、旧结素试验。（OT,old tubercalin试验）试验）2、纯蛋白衍化物试验。、纯蛋白衍化物试验。（PPD，purified protein derivative试验）试验）【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结

14、核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查 影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可影像学检查：可以早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展状况和治疗效果对病灶部位、范围、性质、发展状况和治疗效果作出判断：作出判断：（一）胸部（一）胸部X线片：线片：（二）透视：（二）透视：（三）（三）CT检查：检查：影像学检查影像学检查【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊

15、断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查 应用于支气管结核、应用于支气管结核、淋巴结支气管瘘、采取分淋巴结支气管瘘、采取分泌物标本及钳取活体组织泌物标本及钳取活体组织进行病检和细菌检查。进行病检和细菌检查。纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查【实验室与辅助检查实验室与辅助检查】（一）一般检查（一）一般检查（二）病原体检查（二）病原体检查（三）血清学检查（三）血清学检查（四）（四）结核菌素试验结核菌素试验（五）（五）影像学诊断影像学诊断（六）（六）内镜检查内镜检查（七）（七）活体组织检查活体组织检查二、诊断思路二、诊断思路1、可疑症状患者的筛选、可疑症状患者的筛选 胸部胸部

16、X线、痰菌线、痰菌2、是否肺结核、是否肺结核 2周的治疗或观察周的治疗或观察3、有无活动性、有无活动性 综合的判断综合的判断4、是否排菌、是否排菌 痰检痰检1、结核病分类：重点、结核病分类：重点 2、病变范围：、病变范围：3、痰结核菌检查：涂、集、培。、痰结核菌检查：涂、集、培。4、化疗史：初治和复治。、化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）【结核病的发生及发展结核病的发生及发展】原发性结核原发性结核继发性结核继发性结核淋巴血道肺淋巴血道肺内肺外播散内肺外播散(隐性菌血症隐性菌血症)复发复发(内源内源)再感染再感染(外源外源)原发性原发性结核结核急性粟粒急性粟粒性肺结核性

17、肺结核结核性结核性胸膜炎胸膜炎愈愈合合浸润性浸润性肺结核肺结核纤维纤维硬结硬结急性粟粒急性粟粒性肺结核性肺结核结核性结核性胸膜炎胸膜炎纤维空洞纤维空洞性肺结核性肺结核形成形成空洞空洞干酪性干酪性肺炎肺炎干酪性干酪性肺炎肺炎 二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核 三、继发性肺结核三、继发性肺结核 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核一、原发性肺结核五、肺外结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）原发性肺结核原发性肺结核 二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核 三、继发性肺

18、结核三、继发性肺结核 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核一、原发性肺结核五、肺外结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核血行播散性肺结核 二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核 三、继发性肺结核三、继发性肺结核 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核一、原发性肺结核五、肺外结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进

19、展）三、继发性肺结核：三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（二）干酪性肺炎（三）结核球（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核（四）纤维空洞性肺结核浸润性肺结核浸润性肺结核 浸浸润润性性肺肺结结核核 三、继发性肺结核：三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（二）干酪性肺炎（三）结核球（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核（四）纤维空洞性肺结核 干干酪酪性性肺肺炎炎 三、继发性肺结核：三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（二）干酪性肺炎（三）结核球（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核（四）纤维空洞性肺结核结核

20、球及卫星灶结核球及卫星灶 三、继发性肺结核：三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（二）干酪性肺炎（三）结核球（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核（四）纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核渗出病变渗出病变干酪样坏死干酪样坏死空洞空洞增生病变增生病变纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核 三、继发性肺结核三、继发性肺结核 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核一、原发性肺结核五、肺外结核五、肺外结核2004年

21、起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结结核核性性胸胸膜膜炎炎 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 二、血行播散性肺结核二、血行播散性肺结核 三、继发性肺结核三、继发性肺结核 四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎一、原发性肺结核一、原发性肺结核五、肺外结核五、肺外结核2004年起实施的中华人民共和国卫生年起实施的中华人民共和国卫生行业标准（结核病分类）：（行业标准（结核病分类）：（新进展）新进展）（一）结核病分类：（一）结核病分类：（二）病变范围：（二）病变范围：（三）痰结核

22、菌检查：涂、集、培。（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。（四）化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区肺野分区（一）结核病分类：（一）结核病分类：（二）病变范围：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。（四）化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）1、继发性肺结核、继发性肺结核 双上双上 涂（），涂（），复治复治 2、继发性肺结核、继发性肺结核 左中左中 （无痰），（无痰），初治初治按分类、部位、痰菌情况，化疗史程序书写，按分类

23、、部位、痰菌情况，化疗史程序书写，如：如：四、诊断记录格式四、诊断记录格式1、DOTS策略的核心内容是什么？策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题DOTS策略的五大要素：策略的五大要素：政府的承诺。政府的承诺。肺结核病人的发现。肺结核病人的发现。医护人员直接面视下的治疗。（核心）医护人员直接面视下的治疗。（核心）免费抗结核药物的供应。免费抗结核药物的供应。登记、报告和评价监测系统的建立。登记、报告和评价监测系统的建立。1、DOTS策

24、略的核心内容是什么？策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？、继发性肺结核常见有哪些类型？姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题（一）结核病分类：（一）结核病分类：（二）病变范围：（二）病变范围：（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（三）痰结核菌检查：涂、集、培。（四）化疗史：初治和复治。（四）化疗史：初治和复治。三、诊断要点三、诊断要点（见图）（见图）1、DOTS策略的核心内容是什么？策略的核心内容是什么？2、肺结核诊断的四个要点是什么？、肺结核诊断的四个要点是什么？3、继发性肺结核常见有哪些类型？、继

25、发性肺结核常见有哪些类型？姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题 三、继发性肺结核：三、继发性肺结核：（一）浸润性肺结核（一）浸润性肺结核（二）干酪性肺炎（二）干酪性肺炎（三）结核球（三）结核球（四）纤维空洞性肺结核（四）纤维空洞性肺结核一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌中央型肺癌。二、肺炎：支原体肺炎、病毒性二、肺炎：支原体肺炎、病毒性及过敏性肺炎，及过敏性肺炎，细菌性肺炎细菌性肺炎。【鉴别诊断鉴别诊断】右右肺肺中中央央型型肺肺癌癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌一、肺癌：周围型肺癌

26、、胸膜间一、肺癌：周围型肺癌、胸膜间皮瘤、转移性肺癌、皮瘤、转移性肺癌、中央型肺癌中央型肺癌。二、肺炎：支原体肺炎、病毒性二、肺炎：支原体肺炎、病毒性及过敏性肺炎，及过敏性肺炎，细菌性肺炎细菌性肺炎。【鉴别诊断鉴别诊断】三、三、肺脓肿肺脓肿：下叶肺结核有空洞：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。时应注意与肺脓肿鉴别。四、四、支气管扩张症支气管扩张症：表现慢性咳：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、六、SARS病和甲型病和甲型H1N1流感：流感：三、三、肺脓肿肺脓肿：下叶肺结核有空洞：

27、下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。时应注意与肺脓肿鉴别。四、四、支气管扩张症支气管扩张症：表现慢性咳：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、六、SARS病和甲型病和甲型H1N1流感：流感：三、三、肺脓肿肺脓肿：下叶肺结核有空洞：下叶肺结核有空洞时应注意与肺脓肿鉴别。时应注意与肺脓肿鉴别。四、四、支气管扩张症支气管扩张症：表现慢性咳：表现慢性咳嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核嗽、咳痰、咯血，与慢纤洞型肺结核相似。相似。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。五、慢性支气管炎：慢性咳嗽。六、六、SA

28、RS病和甲型病和甲型H1N1流感：流感：、病原体：变异冠状病毒和变异的流感、病原体：变异冠状病毒和变异的流感病毒。病毒。、传播途径：可接触传播。、传播途径：可接触传播。、易感人群：、易感人群：、临床表现、临床表现：、X线检查线检查：非典为炎性及网状阴影，：非典为炎性及网状阴影，进展快。进展快。、治疗、治疗：七、其他发热性疾病：七、其他发热性疾病：1、伤寒：、伤寒：2、败血症：、败血症：3、白血病：、白血病：4、纵隔淋巴瘤：、纵隔淋巴瘤：5、结节病：、结节病：一、远古结核及结核菌的发现。一、远古结核及结核菌的发现。二、二、结核分枝杆菌生物学特征结核分枝杆菌生物学特征。【病因与发病机制病因与发病机

29、制】人类最早的结核病人类最早的结核病2007年年美国自然人类学杂志美国自然人类学杂志:肺结核病菌肺结核病菌50万年前就已存在万年前就已存在1882年年3月月24日日一、远古结核及结核菌的发现。一、远古结核及结核菌的发现。二、二、结核分枝杆菌生物学特征结核分枝杆菌生物学特征。【病原学病原学(etiology)】（一）（一）多形性：多形性：增殖一代需增殖一代需15-20小时，小时，培养成可见菌落一般需培养成可见菌落一般需4-6周。故快速培养成为周。故快速培养成为近年研究近年研究的热门。的热门。（四）（四）抵抗力强：抵抗力强：（二）（二）抗酸性：抗酸性：（三）（三）生长缓慢：生长缓慢：（五）（五）菌

30、体结构复杂：菌体结构复杂：（六）（六）可分型和分群：可分型和分群：（七）（七）具有耐药性：具有耐药性：A群、群、B群（在巨噬群（在巨噬细胞内，酸性抑制）、细胞内，酸性抑制）、C群（半休眠、偶而才群（半休眠、偶而才繁殖）和繁殖）和D群（休眠菌）。群（休眠菌）。原始耐药菌和继发原始耐药菌和继发耐药菌，原始耐药菌亦称天然耐药菌。耐药菌，原始耐药菌亦称天然耐药菌。脂肪酸脂肪酸 类脂质类脂质 脂质脂质 各种反应各种反应 结核菌壁结核菌壁 蛋白质蛋白质 变态反应变态反应 多糖多糖 免疫反应免疫反应(%)【发病机制（发病机制（pathogenesis】初次感染初次感染结核菌结核菌组织结构破坏组织结构破坏 干

31、酪样坏死干酪样坏死免疫免疫反应反应人体的反人体的反应应 4至至8周后再次周后再次感染结核菌感染结核菌杀灭病原菌杀灭病原菌病变局限化病变局限化 变态变态反应反应结核病的免疫反应结核病的免疫反应与结核菌体的多肽、与结核菌体的多肽、多糖复合物有关，是细胞介导免疫反应。多糖复合物有关，是细胞介导免疫反应。识别阶段：识别阶段：吞噬细胞吞噬入侵的结核菌，吞噬细胞吞噬入侵的结核菌，经加工处理，将结核菌的抗原信息传递给经加工处理，将结核菌的抗原信息传递给淋巴细胞，使淋巴细胞致敏。淋巴细胞，使淋巴细胞致敏。活化增殖：活化增殖：致敏的淋巴细胞增殖分化。致敏的淋巴细胞增殖分化。效应阶段：效应阶段：致敏的淋巴细胞再次

32、接触致敏的淋巴细胞再次接触到结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子、到结核菌，可释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、激活因子），使巨巨噬细胞移动抑制因子、激活因子），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，形成结核结节，使病变局限化。形成结核结节，使病变局限化。【发病机制（发病机制（pathogenesis】初次感染初次感染结核菌结核菌组织结构破坏组织结构破坏 干酪样坏死干酪样坏死免疫免疫反应反应人体的反人体的反应应 4至至8周后再次周后再次感染结核菌感染结核菌杀灭病原菌杀灭病原菌病变局限化病变局限化 变态变态反应反应 变态反应：变态反应：是

33、机体组织对结核菌及是机体组织对结核菌及其代谢产物所产生的超常免疫反应，发其代谢产物所产生的超常免疫反应，发生于结核菌侵入人体生于结核菌侵入人体 48 周后，是迟发周后，是迟发型变态反应。与脂质及结核蛋白有关。型变态反应。与脂质及结核蛋白有关。与另一亚群淋巴细胞释放与另一亚群淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素有关，出现及淋巴细胞毒素有关，出现炎性渗出、干酪坏死、空洞炎性渗出、干酪坏死、空洞再次（有免疫力，亦有变态反应）再次（有免疫力，亦有变态反应）2至至3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次（无免疫力，亦无变态反应）初次（

34、无免疫力，亦无变态反应）注射结注射结核杆菌核杆菌10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，但结痂愈但结痂愈合合注射结注射结核杆菌核杆菌2至至3天无变态反应天无变态反应10至至14天后存活天后存活（36周前少量注射结核杆菌）周前少量注射结核杆菌）初感染与再感染：初感染与再感染：机体机体对结核菌初感染与再感染所对结核菌初感染与再感染所表现出不同反应的现象，称表现出不同反应的现象，称科赫（科赫（Koch）现象。）现象。Koch现象现象同样见于同样见于人体人体一、基本病理变化：一、基本病理变化：【病理病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（一）渗出为主的病变：（二）增生为

35、主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：（三）变质为主的病变：渗出为主的病变渗出为主的病变一、基本病理变化：一、基本病理变化：【病理病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：（三）变质为主的病变：结核结节结核结节一、基本病理变化：一、基本病理变化：【病理病理(pathology)】（一）渗出为主的病变：（一）渗出为主的病变：（二）增生为主的病变：（二）增生为主的病变：（三）变质为主的病变：（三）变质为主的病变：干酪样坏死干酪样坏死二、病理演变二、病理演变吸收消散、纤维化、吸收消散、纤维

36、化、钙化、空洞闭合钙化、空洞闭合结核病的结核病的 播散播散渗出性渗出性病变病变增生性增生性病变病变坏死、液坏死、液化、空洞化、空洞免疫力、变免疫力、变态反应、细态反应、细菌及化疗菌及化疗 三、结核病的播散：三、结核病的播散：（一）局部蔓延：胸膜炎。（一）局部蔓延：胸膜炎。（二）支气管播散：（二）支气管播散：（三）淋巴管播散：向淋巴结播散。（三）淋巴管播散：向淋巴结播散。（四）血行播散：（四）血行播散：一、抗结核化学药物治疗：一、抗结核化学药物治疗：抗结核化学药物治疗对控制结核病起抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌消决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到

37、痊愈。其他治疗如免疫、中灭，最终达到痊愈。其他治疗如免疫、中药、手术、营养疗法等仅起辅助作用。药、手术、营养疗法等仅起辅助作用。【治疗治疗】（一）化疗原则：（一）化疗原则：1、早期：早期病灶、早期：早期病灶A群菌多，血运丰富，药群菌多，血运丰富，药物浓度高，病灶可完全吸收。物浓度高，病灶可完全吸收。2、联合：耐药菌、不同菌群。、联合：耐药菌、不同菌群。3、适量：过量与不足。、适量：过量与不足。4、规律、全程：结核菌可长期处于代谢低落、规律、全程：结核菌可长期处于代谢低落的半休眠或休眠状态，这就需要使药物在体内长的半休眠或休眠状态，这就需要使药物在体内长期保持有效浓度。期保持有效浓度。（二）化疗

38、方法：（二）化疗方法：1、顿服治疗（高峰浓度杀菌作用优）。、顿服治疗（高峰浓度杀菌作用优）。2、两阶段治疗：、两阶段治疗：（1）强化期阶段（）强化期阶段（个月）。个月）。（2）巩固期阶段（）巩固期阶段（个月）。个月）。3、持续化疗：每日用药。、持续化疗：每日用药。4、间歇化疗（接触药物后延缓生长期）。、间歇化疗（接触药物后延缓生长期）。（三）化疗作用：（三）化疗作用：、快速杀菌。、快速杀菌。、防止耐药菌产生。、防止耐药菌产生。、灭菌作用。、灭菌作用。1异烟肼类（异烟肼类（INH）：抑制结核菌）：抑制结核菌DNA合成，阻碍细胞壁的合成。合成，阻碍细胞壁的合成。2利福平类（利福平类（RFP）：抑制

39、菌体）：抑制菌体RNA聚聚合酶，阻碍其合酶，阻碍其mRNA合成，同类药交叉耐药。合成，同类药交叉耐药。3氨基糖甙类（氨基糖甙类（SM）：干扰）：干扰TB菌的酶菌的酶活性，阻碍蛋白质合成，同类药单向耐药。活性，阻碍蛋白质合成，同类药单向耐药。（四）常用抗结核药物介绍：（四）常用抗结核药物介绍：4吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA）：通过吡嗪酸起）：通过吡嗪酸起作用，副作用多见。作用，副作用多见。5乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB）：抑制）：抑制RNA合成合成而抑菌、延缓耐药性产生，副作用少。而抑菌、延缓耐药性产生，副作用少。6对氨基水杨酸（对氨基水杨酸（PAS）：在叶酸合成）：在叶酸合成过程与对氨苯甲酸（过程

40、与对氨苯甲酸（PABA）竟争，影响结）竟争，影响结核菌的代谢而起抑菌作用。可延缓细菌对其核菌的代谢而起抑菌作用。可延缓细菌对其他药物产生耐药性。他药物产生耐药性。7临床常用的好药：临床常用的好药：好药应具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作好药应具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，并具有毒性低，不良反应少、价廉、用用，并具有毒性低，不良反应少、价廉、用药方便、药源充足、经口服或注射后能在血药方便、药源充足、经口服或注射后能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、胸液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、胸腹膜或脑脊液内，疗效迅速而持久等特点。腹膜或脑脊液内，疗效迅速而持久等特点。（1）异烟肼类：）异烟肼类：IN

41、H+PAS（结核清、力康（结核清、力康结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利福平类）利福平类：利福平、利福定、：利福平、利福定、利福喷利福喷丁丁、利福布丁。、利福布丁。（3）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、紫霉素。霉素、紫霉素。（1）异烟肼类：）异烟肼类：INH+PAS（结核清、力康（结核清、力康结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利福平类）利福平类：利福平、利福定、：利福平、利福定、利福喷利福喷丁丁、利福布丁。、利福布丁。（3）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、

42、卷曲）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、紫霉素。霉素、紫霉素。（1）异烟肼类：）异烟肼类：INH+PAS（结核清、力康（结核清、力康结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。结核片、力排肺疾、力克肺疾、百生肼）。（2）利福平类）利福平类：利福平、利福定、：利福平、利福定、利福喷利福喷丁丁、利福布丁。、利福布丁。（3）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲）链霉素类：卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、紫霉素。霉素、紫霉素。（五）全国化疗标准方案解读：（五）全国化疗标准方案解读：1、初治方案：、初治方案：痰菌阳性、痰菌阳性、型或有空洞的：型或有空洞的：a.2S(或或E)HRZ/4HR(最常用治疗方案最常

43、用治疗方案)b.2S(或或E)HRZ/4H3R3c.2S3(或或E3)H3R3Z3/4H3R3d.2HSP（或（或E）/10HP（或（或E）初治痰菌阴性的病人初治痰菌阴性的病人 a.2SHRZ/2H2R2 b.2H2R2Z2/2H2R2（全程每周（全程每周用药两次）用药两次）c.1SH/11HP（或（或E）2、复治方案：（不论痰菌阴、复治方案：（不论痰菌阴性或阳性）。性或阳性）。a.按初治菌阳方案中全程每日用药方案，按初治菌阳方案中全程每日用药方案，采用全程督导化疗，延长巩固期采用全程督导化疗，延长巩固期2个月。个月。b.2S3H3R3Z3E3/6-12H3R3E3 c.慢性排菌者：慢性排菌者

44、：曾经多次治疗并反复应用上述主要抗结核药物而曾经多次治疗并反复应用上述主要抗结核药物而痰菌仍为阳性者，应根据药敏试验选药，如无药敏则痰菌仍为阳性者，应根据药敏试验选药，如无药敏则选其过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过选其过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物，至少联用的药物，至少联用2-3种推测是敏感的药物，应加用种推测是敏感的药物，应加用喹诺酮类药物，全程督导化疗，疗程喹诺酮类药物，全程督导化疗，疗程12-18月。月。血行播散性肺结核血行播散性肺结核 二对症治疗：二对症治疗：1、毒性症状：糖皮质激素应用。、毒性症状：糖皮质激素应用。2咯血：咯血：少量咯血：少量咯血：中等量咯

45、血：中等量咯血：大咯血：大咯血：三、手术治疗：三、手术治疗：大于大于3cm的结核球与肺癌难鉴别时、复治的结核球与肺癌难鉴别时、复治单侧纤维厚壁空洞、长期治疗痰菌阳性者、单侧纤维厚壁空洞、长期治疗痰菌阳性者、单侧毁损肺并支气管扩张、反复咯血或继发单侧毁损肺并支气管扩张、反复咯血或继发感染者、治疗无效的有同侧活动性肺结核的感染者、治疗无效的有同侧活动性肺结核的结核性脓胸和支气管胸膜瘘者可手术治疗。结核性脓胸和支气管胸膜瘘者可手术治疗。四、免疫治疗和中医中药治疗：四、免疫治疗和中医中药治疗：母牛分枝杆菌（微卡）注射母牛分枝杆菌（微卡）注射 【预后与预防预后与预防】一、控制传染源：一、控制传染源：1、

46、防治系统的建、防治系统的建立和健全。立和健全。2、早期发现、管理和彻底治、早期发现、管理和彻底治疗病人。疗病人。二、切断传染途径：二、切断传染途径：三、增强免疫力，降低人群易感性：三、增强免疫力，降低人群易感性：药物预防和药物预防和卡介苗接种卡介苗接种。1、减毒的。、减毒的。2、牛型结核杆菌。、牛型结核杆菌。3、疫苗。、疫苗。卡介苗：卡介苗：姓名：姓名：班别：班别：学号：学号：课后课后考核题考核题1、结核病的复发主要与下列哪些菌群、结核病的复发主要与下列哪些菌群有关？有关？A、A群和群和B群；群；B、B群和群和C群；群；C、C群和群和D群；群；D、A群和群和D群；群；D、B群和群和D群。群。2、抗结核化学药物治疗的原则有些？、抗结核化学药物治疗的原则有些？3、请写出常用的抗结核治疗方案。、请写出常用的抗结核治疗方案。本科室开展的本科室开展的新型液体培养基快速培新型液体培养基快速培养结核杆菌的研究养结核杆菌的研究获得广西科技厅科获得广西科技厅科研课题项目。研课题项目。测定结核菌代谢产物的测定结核菌代谢产物的BACTEC460、BACTEC960培养技术最快一周可出报培养技术最快一周可出报告。告。