《外科学》心肺脑复苏-课件.ppt

1、复 习第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些支配的相应区域产生麻醉作用称为局部麻醉。一、局麻药的药理化学结构和分类 理化性质和麻醉性能 l1.离解常数与显效时间。l2.脂溶性与阻滞效能。l3.蛋白结合率与作用持续时间两者成正比关系精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”第四节第四节 局部麻醉局部麻醉u 吸收、生物转化和清除 1.吸收 吸收速度

2、受剂量、注射部位、血管收缩剂的应用、血浆蛋白结合率的影响。2.局麻药在体内被代谢成水溶性更高的代谢产物从尿中排出。酰胺类局麻药主要在肝细胞内经微粒体酶水解；酯类局麻药主要经血浆假性胆碱酯酶水解。u局麻药的不良反应 1.毒性反应 原因、症状、预防、治疗。2.过敏反应。u常用局麻药 1.普鲁卡因2.丁卡因（地卡因）3.利多卡因 4.布比卡因。第四节第四节 局部麻醉局部麻醉二、局麻方法l表面麻醉 l局部浸润麻醉 l神经阻滞l 臂丛神经阻滞、颈丛阻滞、肋间神经阻滞、指（或趾）神经阻滞第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉l椎管内有两个可用于麻醉的间隙，一是蛛网膜下腔，另一是硬膜外腔，根据局麻药注入间隙的不

3、同分为蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞。第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 椎管内麻醉解剖 四个生理弯曲，即颈、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧位时，C3和L5位置最高，T5和S4最低，它们对蛛网膜下腔麻醉时药液的分布有重要影响。脊髓下端成人一般终止L1椎体下缘L2上缘；儿童终止位置较低，新生儿在于L3下缘。第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 椎管内麻醉生理 脊蛛网膜下腔含脑脊液仅2530ml。脑脊液比重1.0031.009。椎管内麻醉的主要作用部位是脊神经根。椎管内麻醉对呼吸、循环功能的影响与麻醉平面相关。麻醉平面越广，交感神经受阻滞越多，血管扩张而出现血压下降；平面过高，可阻滞肋间肌，导致胸、腹式呼

4、吸减弱，出现呼吸抑制。第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉三、椎管内麻醉方法l（一）蛛网膜下腔阻滞 l1.分类 根据局麻药的比重分为重比重、等比重和轻比重腰麻；根据阻滞平面分为高平面、中平面和低平面腰麻；根据给药方式分为单次法和连续法。l2.常用局麻药 普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因。根据需要配制成不同比重，一般多用重比重。l3.麻醉平面的调节 影响麻醉平面调节的因素有：剂量、容积、比重、穿刺间隙、病人体位、注药速度等。l4.并发症 术中常见血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、术后常见有头痛、尿潴留；少见的有：颅神经麻痹、马尾综合征、粘连性蛛网膜炎及化脓性脑脊膜炎。l5.适应证 下腹、盆腔及下肢

5、手术。l6.禁忌证 中枢神经系统疾患、穿刺部位感染、脊柱畸形、休克或危重病人。（二）硬膜外阻滞l硬膜外穿刺术 成功的硬膜外穿刺主要依靠阻力消失法和毛细管负压法来判断。l常用局麻药和给药方法 常用药有利多卡因、丁卡因、布比卡因及罗哌卡因。可将两种局麻药混合后使用。注药前应先回抽，确定无液无血回流，注入试验量 35ml，观察510分钟。在排除腰麻现象后，依据试验量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量。l麻醉平面的调节 决定因素有：局麻药的容积；穿刺间隙；置管方向；注药方式等。并发症 最严重的并发症是全脊髓麻醉，可出现呼吸、心跳停止。其他包括：局麻药的毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。术后可

6、有腰背痛、尿潴留、硬膜外血肿致截瘫、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。适应证 多用于胸壁、腹腔、盆腔及下肢手术。禁忌证 同腰麻。对有凝血功能障碍者应慎用。（三）骶管阻滞 经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶脊神经，是硬膜外阻滞的一种，适用于直肠、肛门及会阴部手术。第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢复期麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理的监测和管理l一、麻醉期间的监测和管理 由于外科疾病、麻醉及手术创伤都可对病人的生理功能带来不同程度的影响，严重者可危及生命。因此，麻醉期间应密切观察病人的各种生理功能变化力求及早发现和及时纠正，以避免发生严重并发症。另外，根据监测的指标能够判断和调节麻醉的深浅。监护的重

7、点是呼吸和循环功能以及神志的变化，小儿体温的监测等。l二、麻醉恢复期的监测和管理 手术结束后，手术和麻醉对病人的生理影响并未完全消除，呼吸循环功能仍不稳定，各种保护性反射未完全恢复，仍具有潜在的危险。因此，麻醉恢复期的监测和管理十分重要。一一 麻醉期间的监测和管理麻醉期间的监测和管理（一）麻醉深度监测与处理（一）麻醉深度监测与处理l1.理想麻醉深度标准：l 无痛觉和意识；l 血流动力学稳定；l 苏醒完善无术后回忆；（一）麻醉深度监测与处理（一）麻醉深度监测与处理l2.监测手段：l 临床生命体征（vital sign）监测：呼吸、循环、皮肤、眼、肌肉l技术手段监测：l 数量化心电图；诱发电位；l

8、 食道下段收缩；心率变异性。（一）麻醉深度监测与处理（一）麻醉深度监测与处理l双频指数(BIS)：是唯一通过美国FDA的麻醉深度监测指标,能较可靠的评估镇静程度、意识的恢复，以及麻醉药量的评估。lBIS90，几乎所有病人能唤醒。（一）麻醉深度监测与处理（一）麻醉深度监测与处理l诱发电位：其中的听觉诱发电位受药物影响小，基本符合深度判断，但还有待临床验证。（二）循环功能监测和管理（二）循环功能监测和管理1）监测项目：血压、脉搏、心电图、SPO2、出入量等。2）危重病人或复杂手术应监测CVP、PCWP、LAP指导术中输液。3.全身情况的监测：非全麻病人：神志、表情的变化。1）严重低血压和缺氧可使病

9、人表情淡漠和神志丧失。2）毒性反应时，出现精神兴奋症状，甚至惊厥。3）小儿体温监测。（二）心血管功能监测与处理（二）心血管功能监测与处理l2.循环紊乱的表现：l（1）高血压l（2）低血压l（3）心肌缺血：对症治疗；营养心肌；l（4）心率失常：原因：麻醉药、CO2蓄积、电介质紊乱、低温麻醉。1.呼吸功能监测和管理：1）监测项目：SPO2、潮气量、每分通气量、ETCO2、动脉血 气分析。2）有自主呼吸的病人还应观察：呼吸类型、呼吸幅度、频 率和节律，以及口唇、粘膜、皮肤及手术野出血的颜 色，判断是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。3）PaO2、PaCO2、PH值，三项指标是衡量呼吸管理是否合理的

10、 参数。4）麻醉期间必须保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄 积。（三）呼吸功能（三）呼吸功能(respiratory function)监测监测a.正常二氧化碳波形;b.二氧化碳突降为零,见于导管脱落或气道完全阻塞;l几种常见的呼出二氧化碳图形几种常见的呼出二氧化碳图形c.二氧化碳逐渐降低,见于过度通气等d.二氧化碳逐渐升高,见于气道漏气通气不足l几种常见的呼出二氧化碳图形几种常见的呼出二氧化碳图形（三）呼吸功能（三）呼吸功能(respiratory function)监测监测l2.呼吸异常表现及处理：l（1）屏气。加深麻醉；l（2）呼吸频率。频率快表示麻醉浅或CO2蓄积。l（3）支气管痉挛

11、：表现为呼吸困难，两肺干鸣，用平喘药治疗；l（4）呼吸暂停(breathing holding)或喉痉挛(laryngospasm)。（四）体温监测及管理（四）体温监测及管理l 手术和麻醉可降低机体对体温的调节能力，从而产生应激反应，影响病人康复及生命。l手术过程中要保持病人的体温不能过高过低。二 麻醉恢复期的监测和管理一一 监测监测 l监测内容：l脉搏血氧饱和度l生命指标：血压心率呼吸频率清醒程度l心电图l体温l血气分析二二 管理管理l管理：l保持呼吸道通畅l维持循环稳定l恶心呕吐l躁动及醒后焦虑不安l苏醒延迟的处理l呼吸道不全梗阻：l表现：呼吸困难有鼾声，吸气时辅助呼吸肌用力，三凹征、鼻翼

12、扇动呼吸道完全梗阻：l表现：有强烈的呼吸行为而无气体交换，胸部、腹部呼吸运动反常保持呼吸道通畅l处理：l托起下颌、l 清除分泌物、l 放置口咽通气道。保持呼吸道通畅单手抬颏法双手托下颌法“地包天”口咽通气道鼻咽通气道口咽通气道（一）口咽通气道适应征：适应征：昏迷有舌根后坠的患者昏迷有舌根后坠的患者.需长时间开放气道需长时间开放气道注意事项注意事项（）操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻（）操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻.（）清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐（）清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐.鼻咽通气道（二）鼻咽通气道1.适应症适应症:l牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭牙关紧闭、咬伤

13、、颞颌关节紧闭l颌面部创伤颌面部创伤l鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好l临界昏迷状态病人临界昏迷状态病人2.注意事项注意事项:l颅底骨折颅底骨折l鼻粘膜的损伤而致出血鼻粘膜的损伤而致出血l导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐l原因：l全麻药残余作用 l麻醉过深 l病人病理生理改变 l（药物代谢、排泄时间延长）l麻醉期间发生并发症l (血糖、电解质变化）苏醒延迟的处理l处理：l维持循环稳定l通气功能正常l较高流量吸氧l应用拮抗药物苏醒延迟的处理心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation,

14、CPCR)第一节第一节 概述概述l心搏骤停基本概念l心搏骤停（cardiac arrest)指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态心搏骤停的基本概念心搏骤停的基本概念l心搏骤停类型l心室停顿(ventricular standstill)l心室纤颤(ventricular fibrillation,VF)l电机械分离(electro-mechanical dissociation,EMD)Cardiac arrest 心室停顿心室停顿l 心脏多处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG呈一直线状。心室纤颤（心室纤颤（VF）lECG：P-QRS-T波消失，代

15、之形状不同，大小不一，极不均匀的颤动波 心电机械分离（心电机械分离（EMD）l心电图仍有低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能l病因：l麻醉药物过量或操作失误l植物神经功能失调或手术刺激l血液动力学的突然改变l心脏器质性病变l电解质和酸碱平衡紊乱l意外事故（电击、溺水、中毒等）心搏骤停的诊断心搏骤停的诊断l意识突然丧失l大动脉搏动消失、心音消失l自主呼吸消失l瞳孔散大，对光反射消失心搏骤停的诊断特别强调心搏骤停的诊断特别强调快和准快和准 复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟

16、内 0 用最短最短的时间判断病人是否呼吸心跳停止。现场现场CPR方法方法(A1)心搏呼吸骤停的快速判断，要求在10秒种内完成：突然倒地和/或意识丧失。自主呼吸停止。颈动脉搏动消失。瞳孔散大，对光反射消失l心搏停止意味着死亡的来临或“临床死亡”的开始。l因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可逆的，为使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）l只有使脑功能恢复正常方能称为完全恢复，故把逆转临床死亡的的全过程统称为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)病理变化病理变化l呼

17、吸、心跳停止组织细胞缺血、缺氧生物氧化严重受抑糖酵解致乳酸及无机磷蓄积等细胞自溶及死亡l最敏感的是脑组织 心搏骤停后体内的病理生理变化心搏骤停后体内的病理生理变化l 脑对无氧缺血的耐受能力l脑组织只占体重的2%，但其摄氧量占人体总摄氧量的20%，血液供应量为心排血量的15%，故在缺血缺氧时，最先受到损害的是脑组织。其中以大脑对无氧缺血的耐受能力最差，仅46min。心搏骤停后体内的病理生理变化心搏骤停后体内的病理生理变化l无氧缺血时细胞损伤的进程心跳骤停后，细胞损伤的进程主要取决于最低氧供的供给程度l10s 脑氧量耗尽严重意识障碍严重意识障碍l2030s 脑电活动消失呼吸停止l4min 脑内葡萄

18、糖耗尽无氧代谢停止l5min 脑内ATP枯竭能量代谢完全停止l46min 脑细胞发生不可逆转病理改变l如果在心跳骤停后立即采取抢救措施，予以标准的复如果在心跳骤停后立即采取抢救措施，予以标准的复苏操作手法，使组织的血液灌流量能维持正常血供的苏操作手法，使组织的血液灌流量能维持正常血供的25%30%左右，心肺脑复苏即可成功。左右，心肺脑复苏即可成功。第一节概述第一节概述-复苏的阶段和步骤复苏的阶段和步骤国际规范化复苏术分为三个阶段l初期复苏 l(basic life support,BLS)l后期复苏 l(advanced life support,ALS)l复苏后治疗 l(post-resus

19、citation treatment,PRT)第二节复苏第二节复苏-初期复苏初期复苏初期复苏:(basic life support,BLS)l 任务:迅速有效的恢复生命器官的血液灌流和氧供。l 步骤：A(air way)保持呼吸道通畅。B(breathing)进行有效的人工呼吸。C(circulation)建立有效的人工循环。A Airwayl判断意识、判断意识、呼吸、呼吸、脉搏脉搏l迅速呼救迅速呼救l适当体位适当体位l畅通气道畅通气道 判断意识 l“喂！你怎么啦？”l直呼其名l指甲压人中、合谷穴 判断呼吸 判断呼吸 l眼（看）、面（感）、耳（听）眼（看）、面（感）、耳（听）l保持气道开放位

20、置保持气道开放位置l5Sec5Sec判断脉搏（颈动脉）喉结旁移喉结旁移2 2 3cm3cm 力适中、时间力适中、时间10Sec10Sec 避免触摸感觉错误避免触摸感觉错误 l“来人啊！救命啊”l“120”专线 抢救体位 l仰卧位仰卧位l地面或床板地面或床板l整体转动、保护颈部整体转动、保护颈部l平直无扭曲平直无扭曲 l侧卧位l腿曲臂后l头后仰l避免胸部受压 仰头举颏法 畅通呼吸道 l仰头举颏（颌）仰头举颏（颌）l防压迫气道防压迫气道l防颈过度伸展防颈过度伸展l注意疑有颈椎损伤者注意疑有颈椎损伤者 初期复苏初期复苏(基本生命支持基本生命支持BLS)l开放气道（Airway）人工呼吸的先决条件l处

21、理舌后坠：仰头托下颌法，抬颏法，抬颈法，通气道。l清除阻塞气道异物：指取，吸引，击背，推压等。使用器械：气管插管，喉罩。口咽通气道鼻咽通气道口咽通气道鼻咽通气道B Breathing人工呼吸和机械通气1.1.口对口人工呼吸口对口人工呼吸 呼吸道畅通呼吸道畅通 捏闭鼻翼下端捏闭鼻翼下端 深吸气、包住口、用力吹气深吸气、包住口、用力吹气.口对口（鼻）人工呼吸准准 备备吹吹 气气呼呼 气气频率频率:连续吹连续吹3 34 4次次,后后1 1次次/5/5秒秒,每次1秒有效指标：潮气量可达有效指标：潮气量可达800ml,PaO800ml,PaO2 2、PaCOPaCO2 2接近正常。接近正常。1.口对口人

22、工呼吸口对口人工呼吸.简易人工呼吸器2.2.简易人工呼吸器简易人工呼吸器.机械通气3.3.机械通气（）机械通气（）呼吸机呼吸机l C Circulation 人工循环人工循环 心脏按压（）心脏按压（）l心脏按压：指间接或直接按压心脏以形成暂时人工循环的方法。l有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器管因长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变按压部位（1）胸外心脏按压按压部位 胸骨下半部胸骨下半部 快速测定快速测定肋弓向中间滑移肋弓向中间滑移剑突上剑突上4-5cm4-5cm掌握重叠掌握重叠 .胸外心脏按压胸外心脏按压心脏按压心脏按压按压姿势 按压姿势 双臂绷

23、直双臂绷直双肩垂直双肩垂直髋关节为支点髋关节为支点l垂直向下按压l平稳、规律l下压=向上l放松不离位按压频率100次次/min 按压深度 4cm 按压与人工呼吸 15：2（单人）（单人）5：1 (双人）双人）胸外心脏按压的机制胸外心脏按压的机制l心泵机理学说 l胸泵机理学说 心泵机理学说 在胸外心脏按压时，胸骨下陷，心脏左右心室被挤压在胸骨和脊柱之间，右心血液流入肺循环，左心血液流入体循环，房室瓣关闭，血液流入主、肺动脉，形成体循环和肺循环的收缩压。胸骨按压停止，支撑胸骨的肋骨反弹复位，左右心室内压降低，腔静脉血液回流，心室重新充盈，形成舒张压和心脏的舒张期。l 胸泵机理学说 胸外心脏按压使胸

24、腔内压均匀性、间段性升高。当胸内压升高时，动脉和心腔内血液流向肺、体循环，形成收缩压。当胸骨按压停止后，胸廓回弹，胸内压降低，心腔和血管重新充盈，形成舒张压和心脏舒张期。CPCRl有效指标：l 可触及颈动脉或股动脉搏动l监测PETCO2l并 发 症：l 肋骨骨折、内脏穿孔、l 破裂、出血。l触摸到挠动脉波动SBP80mmg；l触摸到股动脉波动SBP 70mmg；l触摸到颈动脉波动SBP 60mmg。判断意判断意识：你识：你怎么了怎么了？呼救：呼救：救命啊！救命啊！仰卧体位仰卧体位畅通呼吸道畅通呼吸道按压部位按压部位两手掌两手掌交叉重叠交叉重叠 所施压力：使所施压力：使胸骨下陷胸骨下陷3 35c

25、m5cm；按压频率：按压频率：成人成人100100次次/min/min，小儿小儿120120次次minmin。AHA2005AHA2005年心肺复苏程序主张每心脏按压年心肺复苏程序主张每心脏按压3030次，口对口次，口对口人工呼吸人工呼吸2 2次交替进行（次交替进行（3030：2)2)，以提高冠状，以提高冠状A A灌注压。灌注压。单、双人心肺复苏单、双人心肺复苏（2）开胸心脏按压 （open chest compression)l优点：l易刺激自主心跳恢复 l对中心静脉压、颅内压影响小 l增加心肌和脑组织血流量l利于自主循环恢复和脑细胞保护CPCRl适应证：l*胸廓严重畸形 l*张力性气胸 l

26、*多发性肋骨骨折 l*心包填塞 l *胸外心脏按压无效者开胸部位：左侧第5肋间，起于胸骨左缘 2cm处，止于左腋前线。频 率：6080次/分 单手按压单手按压双手按压双手按压 CPCR第二节复苏第二节复苏-后期复苏后期复苏l后期复苏:(advanced life support,ALS)是初期复苏的继续,是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。l后期复苏（高级生命支持）D：Drugs 药物及静脉通道。E：ECG 心电监测。F：Fibrillation除颤。l复苏后治疗（复苏后生命支持）G：Gauging 评估。H：Human mentation 神志。I：Intens

27、ive care 密切监护。后期复苏后期复苏（一）监测l心电图l血气l尿量、尿比重l中心静脉压心电监护仪心电监护（心电监护（ECG)后期复苏后期复苏（二）电除颤l胸外直流电除颤l使用单相电流除颤时，初始和再次除颤的能量均推荐360焦耳。l胸内直流电除颤l成人2080J，小儿0J除颤器除颤（除颤（Fibrillation)除颤步骤steps to operate defibrillator打开电源粘贴电极板选择能量离开病人按电击按钮Power onAttach electrode padsSelect energyClear the victim and press the shock butt

28、on后期复苏后期复苏（三）药物治疗l用药途径：首选静脉给药，部分药物也可气管内给药。l常用药物：l肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素l利多卡因和溴苄胺l碳酸氢钠D：药物和输液：药物和输液l1.输液途径：l 静脉通路：最好是上腔静脉系统；l 肺内途径：将药物稀释至10ml，仅限于对肺粘膜无损伤的药物；l 心内途径：易引起心律失常，延误宝贵的心肺复苏的时间。肾上腺素药物使用（药物使用（Drugs)药物使用（药物使用（Drugs)利多卡因 阿托品 碳酸氢钠l肾上腺素：首选，兴奋外周血管1、受体，常用剂量1-3mg，可重复使用；l多巴胺：兴奋1、受体，复跳后的常用药小剂量：210g/kg/min 强心，扩

29、肾血管。大剂量：1020g/kg/min周围血管收缩，心动过速。l 利多卡因：1-2mg/kg 碳酸氢钠：CPR过程中酸中毒的特点：PCO2为主，其次HCO3 呼酸代碱，前者要过度通气，后者通过血气分析的PH和BE等指标来纠正对复苏的影响：顽固性室颤；降低儿茶酚胺类药的效应剂量：有血气时：碳酸氢钠（mmol)=SBE体重（kg)/4无血气时：初量1mmol/kg(5%NaHCO3 1.66ml/kg)每隔10min追加 不多于初量的1/2注意：宁酸勿碱，缓慢滴入，过度通气。l钙剂 氯化钙和葡萄糖酸钙机理：增加心肌收缩力，激发心肌搏动，但血浆Ca 2+过高可引起细胞内钙负荷增加，使心肌和血管痉挛

30、（石头心）发生的机会增加。适应证：高钾血症、低钙状态或钙通道阻滞药中毒所致心搏无力。剂量：10%氯化钙2.55ml或葡萄糖酸钙58mll阿托品l严重窦缓并低血压、低灌注或频发室早,心搏骤停 1mg i.v 心动过缓 首次0.5mg,5min重复l异丙肾上腺素l如果室颤和无脉型室速持续，静脉注射肾上腺素1mg，无效则每35分钟重复一次。l对于无脉电活动和心脏停搏，建立静脉通道后即予静脉注射肾上腺素1mg，而后每35分钟重复1次，直到自主循环恢复。l如果3次电除颤后仍然存在室速或室颤，弹丸式推注胺碘酮300mg，如不能控制或复发则可再给予胺碘酮150mg，随后在24小时内静脉滴注900mg。l如果

31、没有胺碘酮，可用利多卡因1mg/kg代替，在第1小时内总剂量不超过3mg/kg，如果已经使用胺碘酮则无需使用l确定或怀疑因肺栓塞所致的心跳骤停应考虑溶栓治疗。怀疑因急性栓塞所致的心跳骤停成年患者初始标准复苏失败后可以考虑溶栓。正在进行的CPR并非溶栓的禁忌。l院外室颤所致心跳骤停的成年患者，自主循环恢复但处于昏迷状态时应给予低温32341224小时。CPCR（四）体液治疗 l积极恢复有效循环血容量。l维持CVP在1015cmH2O。第三节复苏第三节复苏-复苏后治疗复苏后治疗防治多器官功能不全和缺氧性脑损伤l脑复苏(cerebral resuscitation)l定义：为了防止心脏停搏后缺氧性脑

32、损伤所采取的措施称之。l原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。l措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素应用。CPCR脑复苏脑复苏l1）脱水：l以减少细胞内液和血管外液为主，以增加排出量来完成。l以渗透性利尿为主（20%甘露醇0.51g/kg）l快速利尿药为辅助措施（速尿2040mg）l白蛋白的应用有助于维持血浆胶渗压更利于细胞内液脱水l时间：持续57天。脑复苏脑复苏CPCRl2）低温：l降低脑细胞氧耗量。l心脏停搏较久或病人体温升高l肌张力增高者立即降温。l心脏停搏未超过34分钟和病人已呈软瘫状态不是适应证。重点：头部降温。l温度：334。l寒战反应预防：l 降温之前用丙嗪类药、地西泮、硫喷妥钠等。l

33、维持时间视中枢神经功能恢复程度而定l 听觉功能恢复提示大脑皮质功能已初步恢复。脑复苏脑复苏脑复苏脑复苏3）肾上腺皮质激素应用：减轻毛细血管通透性，改善微循环，减轻脑水肿，清除氧自由基和维持膜稳定作用 l有争议。预防作用似较明显l尽早开始，心脏停搏即时l药物：氢化可的松、地塞米松l应用时间：34天停药脑复苏的结局脑复苏的结局l1级 脑及总体情况优良。清醒、健康，思维清晰，能从事日常工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。l2级 轻度脑和总体残疾。清醒，可自理生活，能在有保护的环境下参加工作，或伴有其他系统的中度功能残废，不能参加竞争性工作。l3级 中度脑和总体残疾。清醒，但有脑功能障碍，依赖别

34、人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。l4级 植物状态(或大脑死亡)。经各种治疗无效，病程超过3个月以上者，称为植物状态。l5级 脑死亡。l脑死亡l指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害l全脑死亡是大脑死亡加整个脑坏死l包括小脑、中脑与脑干坏死。l大多数医学与法律以脑死亡为死亡，应停止抢救。l我国:领导、专家、亲属三意见一致为依据判定救治与否。概概 要要l一、概念 心肺脑复苏（CPCR）CPCR的三个阶段l二、初期复苏（BLS）l人工呼吸 l心脏按压l 心跳骤停有三种类型：心搏停止；心室纤颤；电机分离。l 心跳骤停的诊断：病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失及无自主呼吸即可诊断。l 胸外心脏

35、按压 机理 按压要点 心脏按压有效的标志 胸外心脏按压的并发症l胸内心脏按压 三、后期复苏(ALS)是BLS的继续，借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；识别和治疗心律失常；纠正水、电、酸碱失衡。l吸道的管理 l呼吸器的应用 l监测 l 药物治疗 用药的目的、常用药物及机理l 肾上腺素、阿托品、氯化钙、利多卡因、碳酸氢钠（用法及并发症）、其他：多巴胺及异丙肾上腺素等。l 体液治疗 低血容量对自主心跳的恢复和循环温度的维持都是很不利的，心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定。扩容的幅度以维持中心静脉压在1015cmH 2O为宜。主要以晶体为主，适当输入胶体。l 心室纤颤和电除颤 原理及方法、要点。四、复苏后治疗l 心脏复跳后，心脏停搏引起的脑、心、肾、肺等重要器官的病理生理改变不仅难以恢复，而且可能会继续恶化。因而，防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。l 维持良好的呼吸功能 l 确保循环功能的稳定l 防治肾衰l 脑复苏 脑组织的代谢特点 脑再灌注损伤 脑复苏的原则及方法l1.脱水l2.低温 l3.肾上腺皮质激素