革兰氏阳性球菌感染现状与治疗课件.pptx

1、1革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p革兰阳性球菌革兰阳性球菌葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌金葡菌、表葡菌表葡菌、溶血溶血、人葡等、人葡等链球菌：链球菌：化脓性链球菌化脓性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌、无乳、无乳肠球菌：肠球菌：屎肠球菌屎肠球菌、粪肠球菌粪肠球菌、鹑鸡、铅黄、鹑鸡、铅黄2革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p抗生素发现之前，抗生素发现之前，以以链球链球菌菌和葡萄球菌和葡萄球菌为代表的为代表的G+为主要致病菌为主要致病菌。青霉素的问世得以解决。青霉素的问世得以解决。p第一次变迁：上世纪第一次变迁：上世纪70年代，革

2、兰氏阴性菌逐渐上升为主年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。菌株。p第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VRE（耐万古霉素（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。3革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染

3、现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院 细菌细菌株数株数金葡菌金葡菌343932.10肠球菌属肠球菌属 （粪肠球菌：（粪肠球菌：48.0；屎肠球菌：；屎肠球菌：42.1）311429.06凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 （血液、脑脊液等无菌体液）（血液、脑脊液等无菌体液）229821.45肺炎链球菌肺炎链球菌8387.82溶血性链球菌溶血性链球菌7386.89草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）1040.97其他其他1841.72合计合计10715100.04革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院医院医院金黄色葡萄球菌

4、金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院421/543421/54377.5 77.5 北京医院北京医院/214/279214/279/76.7 76.7 瑞金医院瑞金医院375/566375/56666.3 66.3 上海儿科医院上海儿科医院/43/29143/291/14.8 14.8 协和医院协和医院221/380221/38058.7 58.7 上海儿童医院上海儿童医院/68/35368/353/20.4 20.4 同济医院同济医院257/417257/41762.6 62.6 重庆医大一

5、附院重庆医大一附院/8/188/18/44.444.4浙医一附院浙医一附院107/214107/21450.0 50.0 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/58/11258/112/51.8 51.8 广州一附院广州一附院79/12079/12065.8 65.8 新疆医大一附院新疆医大一附院/65/14665/146/44.5 44.5 总计总计1916/34391916/343955.755.7(14.8-77.5)(14.8-77.5)两家儿童医院两家儿童医院MRSAMRSA检出率低检出率低5革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院医院医院凝固酶阴

6、性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院45/5145/5188.288.2北京医院北京医院12/1612/1675.075.0瑞金医院瑞金医院90/12190/12174.474.4上海儿科医院上海儿科医院/304/503304/503/60.460.4协和医院协和医院186/228186/22881.681.6上海儿童医院上海儿童医院/302/327302/327/92.492.4同济医院同济医院172/211172/21181.581.5重庆医大一附院重庆医大一附院/1

7、/11/1/浙医一附院浙医一附院560/747560/74775.075.0甘肃省人民医院甘肃省人民医院/20/2820/28/71.471.4广州一附院广州一附院36/4436/4481.881.8新疆医大一附院新疆医大一附院/16/2116/21/76.276.2总计总计1744/22981744/229875.975.9(60.4-92.4)(60.4-92.4)6革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院MRSA的耐药率MSSA仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率1

8、0无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株7革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院1.MRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对利福平、磷霉素敏感。2.MRCNS的耐药率MSCNS3.无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株8革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院耐药率：屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株9革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院抗菌药物A（420）B（19

9、9）C（33）F（12）G（33）草链*（104）青霉素0.21.53.40.00.04.7红霉素88.555.467.958.367.752.6克林霉素71.151.362.166.761.353.3头孢呋辛0.00.014.30.00.03.5头孢丙烯0.03.60.00.00.021.7头孢噻肟0.88.825.08.36.916.7头孢曲松1.510.27.48.36.216.2万古霉素0.00.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.00.0左氧0.322.50.011.10.06.9对青霉素仍极敏感；对红霉素、克林霉素耐药率高；对第三代头孢有部分耐药株，B群、

10、F群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少数耐药株；无万古霉素、利奈唑胺耐药株。*：分离自血液和脑脊液菌株10革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院病原菌种类病原菌种类20092009年度年度20082008年度年度20072007年度年度20062006年度年度分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例分离株数分离株数所占比例所占比例铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌70870826.00%26.00%43443422.84%22.84%32332321.72%21.72%20020015.36%15.36%大

11、肠埃希菌大肠埃希菌31931911.70%11.70%26726714.05%14.05%25125116.88%16.88%19719715.13%15.13%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2422428.90%8.90%1641648.63%8.63%1071077.20%7.20%95957.30%7.30%白色念珠菌白色念珠菌2332338.60%8.60%1341347.05%7.05%77775.18%5.18%78785.99%5.99%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1811816.70%6.70%1001005.26%5.26%58583.90%3.90%53534.07%4.07%鲍

12、曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1541545.70%5.70%1271276.68%6.68%98986.59%6.59%1041047.99%7.99%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌77772.80%2.80%75753.95%3.95%50503.36%3.36%44443.38%3.38%粪肠球菌粪肠球菌76762.80%2.80%66663.47%3.47%50503.36%3.36%87876.68%6.68%嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌71712.60%2.60%52522.74%2.74%54543.63%3.63%47473.61%3.61%热带念珠菌热带念珠菌68682.50%2.50%4

13、3432.26%2.26%35352.35%2.35%13131.00%1.00%光滑念珠菌光滑念珠菌52521.90%1.90%21211.11%1.11%0.00%0.00%0.00%0.00%屎肠球菌屎肠球菌48481.80%1.80%25251.32%1.32%21211.41%1.41%22221.69%1.69%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌43431.60%1.60%63633.32%3.32%55553.70%3.70%78785.99%5.99%奇异变形杆菌奇异变形杆菌31311.10%1.10%26261.37%1.37%28281.88%1.88%16161.23%1.23%曲

14、霉菌曲霉菌31311.10%1.10%克柔念珠菌克柔念珠菌21210.80%0.80%粘质沙雷菌粘质沙雷菌21210.80%0.80%29291.53%1.53%14140.94%0.94%14141.08%1.08%济南军区总医院资料11革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17.4%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.6%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21.3%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌20.3%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌

15、9.9%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌10.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.9%白色念珠菌白色念珠菌13.2%白色念珠菌白色念珠菌12.6%白色念珠菌白色念珠菌9.7%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.5%白色念珠菌白色念珠菌10.5%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.7%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌11.2%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8.5%大肠埃希菌大肠埃希菌9.3%大肠埃希菌大肠埃希菌8.7%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.3%大肠埃希菌大肠埃希菌7.5%白色念珠菌白色念珠菌8.2%鲍曼不动鲍曼不动6.8%大肠埃希菌大肠埃希菌6.6%大肠埃希菌大肠埃希菌7.2%肠球菌肠球菌6.3

16、%嗜麦芽嗜麦芽4.9%金葡菌金葡菌4.5%金葡菌金葡菌5.9%金葡菌金葡菌4.9%嗜麦芽嗜麦芽4.4%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.7%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.4%热带念珠菌热带念珠菌3.9%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.9%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌3.6%热带念珠菌热带念珠菌3.9%嗜麦芽嗜麦芽4.1%嗜麦芽嗜麦芽3.5%光滑念珠菌光滑念珠菌4.6%洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌2.2%肠球菌肠球菌3.5%肠球菌肠球菌3.4%肠球菌肠球菌3.4%嗜麦芽嗜麦芽4.0%粘质沙雷菌粘质沙雷菌2.0%金萄菌金萄菌1.6%热带念珠菌热带念珠菌3.3%光滑念珠菌光滑念珠菌2.1%热带念珠菌热带念珠菌2.6%热带念珠菌热带念珠

17、菌2.0%奇异变形杆菌奇异变形杆菌 1.6%醋酸钙不动醋酸钙不动2.2%奇异变形杆菌奇异变形杆菌2.0%曲霉菌曲霉菌2.3%济南军区总医院资料12革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5大肠埃希菌大肠埃希菌13.70%大肠埃希菌大肠埃希菌17.90%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌16.50%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20.00%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌35.90%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌12.10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌14.80%大肠埃希菌大肠埃希菌14.3

18、0%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌19.70%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌14.10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10.50%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌14.40%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10.80%大肠埃希菌大肠埃希菌16.80%大肠埃希菌大肠埃希菌10.90%粪肠球菌粪肠球菌8.90%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9.20%粪肠球菌粪肠球菌7.40%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.40%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6.30%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌8.90%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6.60%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.90%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4.10%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.70%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌8.40

19、%粪肠球菌粪肠球菌4.40%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌6.10%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.10%粪肠球菌粪肠球菌4.70%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌7.90%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3.50%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.80%粪肠球菌粪肠球菌3.80%屎肠球菌屎肠球菌3.10%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.70%奇异变形杆菌奇异变形杆菌2.60%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌4.30%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3.20%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌2.90%其他其他24.9%24.9%26.6%26.6%28.9%28.9%23.9%23.9%17.4%17.4%济南军区总医院资料13革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰

20、氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌31.10%大肠埃希菌大肠埃希菌21.40%大肠埃希菌大肠埃希菌18.00%大肠埃希菌大肠埃希菌23.50%大肠埃希菌大肠埃希菌24.0%24.0%金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌4.90%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌10.70%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌14.00%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17.30%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌20.0%20.0%大肠埃希菌大肠埃希菌4.90%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6.00%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌13.00%金黄

21、色葡萄球金黄色葡萄球菌菌6.10%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8.0%8.0%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4.90%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6.00%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌13.00%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.10%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.0%8.0%白色念珠菌白色念珠菌3.30%鲍曼不动杆菌色鲍曼不动杆菌色6.00%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌7.00%白色念珠菌白色念珠菌5.10%金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌8.0%8.0%其他其他50.9%49.9%35.0%42.9%32.0%济南军区总医院资料14革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院

22、2006年度年度2007年度年度2008年度年度2009年度年度2010年年1-5大肠埃希菌大肠埃希菌60.7%大肠埃希菌大肠埃希菌46.8%大肠埃希菌大肠埃希菌39.6%大肠埃希菌大肠埃希菌35.1%大肠埃希菌大肠埃希菌35.5%肠球菌肠球菌9.0%肠球菌肠球菌7.8%肠球菌肠球菌12.4%肠球菌肠球菌15.7%肠球菌肠球菌14.5%奇异变形杆菌奇异变形杆菌5.7%奇异变形杆菌奇异变形杆菌7.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.9%肺炎克雷伯肺炎克雷伯8.9%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.3%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.8%白色念珠菌白色念珠菌4.1%铜绿假单胞铜绿

23、假单胞6.0%白色念珠菌白色念珠菌5.3%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5.1%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.5%热带念珠菌热带念珠菌3.6%白色念珠菌白色念珠菌5.2%光滑念珠菌光滑念珠菌3.9%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1.6%白色念珠菌白色念珠菌2.6%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3.6%光滑念珠菌光滑念珠菌2.4%金葡菌金葡菌3.9%济南军区总医院资料15革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院排序排序病区病区分离株数量分离株数量患者数量患者数量痰等痰等脓脓/分泌物分泌物胸腹水胸腹水尿尿关节液关节液脑脊液脑脊液1 1神经外科神经外科37 37 37 37 29

24、 29 7 7 1 1 2 2普外科普外科18 18 18 18 4 4 8 8 3 3 1 1 3 3重症监护科重症监护科17 17 17 17 11 11 5 5 1 1 4 4骨病科骨病科10 10 10 10 9 9 1 1 5 5骨创科骨创科10 10 10 10 9 9 1 1 6 6呼吸科呼吸科9 9 9 9 7 7 1 1 1 1 7 7中医科中医科6 6 6 6 6 6 8 8肿瘤科肿瘤科4 4 4 4 4 4 8 8保健四科保健四科4 4 4 4 4 4 8 8血液透析中心血液透析中心4 4 4 4 1 1 1 1 8 8血液科血液科4 4 4 4 3 3 其他其他54 5

25、4 54 54 20 20 27 27 3 3 3 3 合计合计177 177 177 177 83 83 73 73 9 9 4 4 1 1 1 1 济南军区总医院资料16革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院抗生素名称抗生素名称金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌20062006年年20072007年年20082008年年20092009年年20062006年年20072007年年20082008年年20092009年年万古霉素万古霉素10010010010010010010010010010010010010010

26、0100100利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）100100100100100100100100100100100100奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀98.0 98.0 96.8 96.8 98.2 98.2 96.6 96.6 93.2 93.2 100.0 100.0 夫西地酸夫西地酸*94.9 94.9 92.0 92.0 84.0 84.0 复方新诺明复方新诺明86.8 86.8 94.0 94.0 88.2 88.2 85.2 85.2 32.1 32.1 63.3 63.3 59.1 59.1 44.0 44.0 米诺环素米诺环素77.2 77.2 72.5 72.5 57.1

27、57.1 95.7 95.7 87.0 87.0 93.9 93.9 利福平利福平*73.1 73.1 63.3 63.3 63.7 63.7 47.3 47.3 82.8 82.8 88.9 88.9 82.6 82.6 92.3 92.3 头孢西丁头孢西丁/苯唑西林苯唑西林55.0 55.0 55.3 55.3 56.3 56.3 35.6 35.6 36.8 36.8 52.0 52.0 39.1 39.1 32.0 32.0 多西环素多西环素51.5 51.5 68.8 68.8 73.3 73.3 69.4 69.4 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星56.1 56.1 56.5 56.5 5

28、1.1 51.1 37.3 37.3 28.6 28.6 64.0 64.0 31.8 31.8 35.3 35.3 庆大霉素庆大霉素34.0 34.0 40.4 40.4 32.3 32.3 29.5 29.5 35.7 35.7 43.3 43.3 38.1 38.1 42.3 42.3 克林霉素克林霉素16.3 16.3 17.3 17.3 18.0 18.0 18.9 18.9 26.9 26.9 29.6 29.6 30.4 30.4 32.7 32.7 红霉素红霉素13.7 13.7 20.6 20.6 14.7 14.7 12.4 12.4 7.1 7.1 20.0 20.0 9

29、.1 9.1 11.5 11.5 青霉素青霉素G G3.8 3.8 5.8 5.8 4.4 4.4 7.7 7.7 6.9 6.9 13.3 13.3 8.7 8.7 5.8 5.8 17革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院0 02 2 0 04 40 06 60 08 80 01 1 0 00 0万万古古霉霉素素L Li in ne ez zo ol li id d奎奎奴奴普普丁丁/达达福福普普汀汀夫夫西西地地酸酸复复方方新新诺诺明明米米诺诺环环素素利利福福平平头头孢孢西西丁丁/苯苯唑唑西西林林多多西西环环素素左左旋旋氧氧氟氟沙沙星星庆庆大大霉

30、霉素素克克林林霉霉素素红红霉霉素素青青霉霉素素G G2 2 0 00 06 6年年-2 2 0 0 0 0 9 9 年年 临临 床床 分分 离离 金金 黄黄 色色 葡葡 萄萄 球球 菌菌 对对 常常 用用抗抗 生生 素素 的的 敏敏 感感 率率 变变 迁迁2006年2007年2008年2009年济南军区总医院资料18革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院济南军区总医院资料19革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院o 耐药肺炎球菌（耐药肺炎球菌（DRSPDRSP）o 耐红霉素肺炎球菌耐红霉素肺炎球菌o 耐

31、甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）o 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）20革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院病区病区分离株数量分离株数量患者数量患者数量痰等痰等脓脓/分泌物分泌物胸腹水胸腹水尿尿血血脑脊液脑脊液神经外科神经外科3535353528286 6 1 1重症监护科重症监护科1414141410103 31 1普外科普外科8 88 84 41 11 11 11 1骨创科骨创科5 55 5 5 5 呼吸科呼吸科4 44 44 4干二科干二科3 33 33 3血液科血液科3 33 33 3

32、烧伤科烧伤科3 33 33 3血液透析中心血液透析中心2 22 21 11 1骨病科骨病科2 22 22 2其他其他1717171712125 5 合计合计96969696656526262 21 11 11 1MRSAMRSA所占比例所占比例54.24%54.24%54.24%54.24%78.31%78.31%35.62%35.62%22.22%22.22%16.67%16.67%25.00%25.00%100.00%100.00%济南军区总医院资料21革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院MRS(%)MRSAMRCONS200645.157.

33、8200750.958.120085460200964.468.0Mohnarin200856.166.8-82.7济南军区总医院资料22革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院23革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院24革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院产酶产酶MLS MRSAVISA/VRSAhVISA 25革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院低亲和力青霉素结合蛋白低亲和力青霉素结合蛋白(PBP2a(P

34、BP2a或或PBP2)PBP2)合成合成PBP2aPBP2a的基因是的基因是mecAmecAmecAmecA基因在基因在MRSA/MRSEMRSA/MRSE菌株中，呈高度保守菌株中，呈高度保守mecAmecA基因位于大约基因位于大约52Kb52Kb的巨大基因群中的巨大基因群中,可移动，以基因可移动，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为Staphylococcal cassette Chromosome Staphylococcal cassette Chromosome mec mec(SCC(SCC mecmec)26革兰氏阳性球菌感染现状与

35、治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院CA-MRSACA-MRSAHA-MRSAHA-MRSASCCSCCmecmec，PVLPVL+-ResistantResistant-lactam-lactamMDRMDR易感人群易感人群健康人群（幼儿、青少年）健康人群（幼儿、青少年）囚犯囚犯男性同性恋者男性同性恋者运动员运动员贫困的密集人群贫困的密集人群HIV感染者感染者静脉吸毒者静脉吸毒者住院患者，住院患者，健康人很少会被感染。健康人很少会被感染。年纪大、病情较重、年纪大、病情较重、皮肤有伤口（例如褥疮）皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管通到体内或有导管通到体内（如导尿管）的人（如

36、导尿管）的人27革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p葡萄球菌葡萄球菌pVISA/VRSAVISA/VRSAph-VISAh-VISAp肠球菌肠球菌pVREVRE28革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院 国国 家家h-VISAh-VISA发生率发生率%日本日本1.3-201.3-20法国法国0.70.7澳大利亚澳大利亚9.49.4爱尔兰爱尔兰5.65.6亚洲亚洲7 7国国4.34.3美国底特律美国底特律2.2-8.32.2-8.3中国大陆中国大陆9.59.529革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性

37、球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p中耐万古霉素的金葡菌（中耐万古霉素的金葡菌（VISA），其），其MIC值为值为4 8 mg/L，1996年日本首次发现，绝大多数同时是年日本首次发现，绝大多数同时是MRSAp高水平耐受万古霉素的金葡菌（高水平耐受万古霉素的金葡菌（VRSA），同时耐碳），同时耐碳青霉烯类抗生素。其最小抑菌浓度（青霉烯类抗生素。其最小抑菌浓度（MIC）全部全部32mg/L，并含有，并含有VanA基因。至基因。至2002年，确证的只年，确证的只有有8例，都集中在北美地区。例，都集中在北美地区。30革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济

38、南军区总医院p异质性异质性VISA（h-VISA）：）：亲代细菌对万古霉素敏感亲代细菌对万古霉素敏感（2mg/L），而子代中含有少量），而子代中含有少量VISA亚群（亚群（4mg/L）。其）。其MIC值为值为24mg/L。应是。应是 VISA 的前体，的前体，是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种是接受万古霉素长期治疗后逐渐产生的，随着这种持续存在的选择性压力，持续存在的选择性压力，h-VISA 逐渐演变为逐渐演变为VISA。31革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p目前认为临床上目前认为临床上VRSA 和和VISA罕见，而罕见，而 h-V

39、ISA 可能更可能更常见，尤其在治疗失败的常见，尤其在治疗失败的 MRSA 血流感染和心内膜炎血流感染和心内膜炎患者中，是目前国内临床微生物实验室检测的重点。患者中，是目前国内临床微生物实验室检测的重点。p这三类菌株在临床上不同程度地发生对糖肽类治疗效这三类菌株在临床上不同程度地发生对糖肽类治疗效果减退，许多国外文献已建议果减退，许多国外文献已建议多启用新一代抗革兰阳多启用新一代抗革兰阳性菌药物性菌药物，如利奈唑胺、替吉环素、达托霉素、头孢，如利奈唑胺、替吉环素、达托霉素、头孢拜普、链阳霉素等治疗这拜普、链阳霉素等治疗这3类细菌感染。类细菌感染。32革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感

40、染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p分子杂交实验显示，分子杂交实验显示，VISA没有没有vanA、vanB、vanC、vanD和和vanE基基因，因，因此因此VISAVISA并非并非SASA获得了获得了VREVRE的耐药基因。的耐药基因。p细胞壁增厚是细胞壁增厚是SASA对糖肽类抗生素产生耐药的最重要机制。对糖肽类抗生素产生耐药的最重要机制。阻塞现阻塞现象；亲合陷阱象；亲合陷阱p肽聚糖链间交联减少肽聚糖链间交联减少p其他：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素结合其他：生长速度减慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素结合蛋白改变；自溶活性下降蛋白改变；自溶活性下降.p金葡菌对糖

41、肽类的耐药性是细菌在抗生素选择性压力的不断作用下金葡菌对糖肽类的耐药性是细菌在抗生素选择性压力的不断作用下突变所致，该突变是一个涉及染色体上多个位点变化的渐进过程。突变所致，该突变是一个涉及染色体上多个位点变化的渐进过程。之所以目前此类菌株尚少，是由于这种突变不稳定且必须在抗生素之所以目前此类菌株尚少，是由于这种突变不稳定且必须在抗生素持续存在的条件下才能得以维持。持续存在的条件下才能得以维持。33革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p目前分离的目前分离的VISAVISA大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血液透析、大多数出现于慢性腹膜炎、肾衰竭、血

42、液透析、营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下者，尤其是老营养不良、白血病、心内膜炎、术后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼儿。在年人和幼儿。在VISAVISA检出前病人曾感染或反复感染检出前病人曾感染或反复感染MRSAMRSA，并接，并接受了长期万古霉素治疗。受了长期万古霉素治疗。pVISAVISA是是MRSAMRSA在万古霉素选择性压力下产生的，在万古霉素选择性压力下产生的，鉴于目前鉴于目前MRSAMRSA的广泛流行，且万古霉素是治疗的广泛流行，且万古霉素是治疗MRSAMRSA感染最常用的抗生素之一，感染最常用的抗生素之一，因此，不久的将来，因此，不久的将来，VISAVISA感染将可能

43、成为一种比较常见的难治感染将可能成为一种比较常见的难治性感染，进而成为一个全球性问题。性感染，进而成为一个全球性问题。p提高认识，加强对提高认识，加强对VISAVISA的检测和研究，合理使用抗生素，杜绝的检测和研究，合理使用抗生素，杜绝VISAVISA产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。产生的根源，每一位医务工作者都应作出不懈努力。34革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother 2007;60:7889435革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治

44、疗济南军区总医院济南军区总医院量量%R%R(耐药率耐药率)%I%I(中敏率中敏率)%S%S(敏感率敏感率)%R%R 95%C.I.95%C.I.MIC50MIC50MIC90MIC90地区地区平均平均MICMIC范围范围万古霉素万古霉素32320 015.615.684.484.40.0-13.30.0-13.32 24 42.2022.2020.5-80.5-836革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院HA-MRSA 当地检出率高当地检出率高 有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史 与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 长期住院长期

45、住院 生活在护理院生活在护理院 侵袭性治疗侵袭性治疗 透析透析 插管插管 肠道营养肠道营养 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹诺酮（氟喹诺酮类类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类）头孢菌素类）CA-MRSA 当地检出率高当地检出率高 有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史 与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式 监狱监狱 军营军营 免疫功能低下免疫功能低下 某些体育运动某些体育运动 共享器械共享器械/毛巾毛巾 吸毒吸毒37革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p对下列感染患者要高度怀疑对下列感

46、染患者要高度怀疑MRSA感染，可以考感染，可以考虑进行经验性治疗虑进行经验性治疗p具有具有MRSA/MRSE感染的危险因素感染的危险因素p对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗进行挽救性治疗p所在医疗机构中所在医疗机构中MRSA的流行率高的流行率高p留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果结果p所在医疗机构中多数血流感染由所在医疗机构中多数血流感染由G+引起引起p如果患者接受抗如果患者接受抗G-的经验治疗无效的经验治疗无效38革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染

47、现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p万古霉素（去甲万古霉素）作为万古霉素（去甲万古霉素）作为首选首选药物。药物。?p替考拉宁对替考拉宁对MRSA作用与万古霉素相似，但对部分作用与万古霉素相似，但对部分MRCNS作用不如万古霉素作用不如万古霉素p利奈唑胺利奈唑胺p链阳霉素类的链阳霉素类的Synercid（奎奴普丁（奎奴普丁/达福普丁复合制达福普丁复合制剂）剂）p夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的多用于低度耐药的MRSA。pOritavancin(LY333328)39革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗

48、济南军区总医院济南军区总医院Niederman MS.J Infect 2009;59:S25-31.Previous vancomycin exposure40革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院p对万古霉素耐药的肠球菌表现型有三种对万古霉素耐药的肠球菌表现型有三种p VanA型（耐万古霉素和替考拉宁）型（耐万古霉素和替考拉宁）p VanB型（耐万古霉素）型（耐万古霉素）p VanC型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感）型（耐万古呈低度耐药、对替考拉宁敏感）41革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院

49、替考拉宁替考拉宁188542革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院+N/A(VanA)N/A+N/AN/A43革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院济南军区总医院斯沃斯沃稳可信稳可信他格适他格适化学名化学名利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁抗生素类别抗生素类别噁唑烷酮类噁唑烷酮类糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类FDAFDA唯一的噁唑烷酮类药物，唯一的噁唑烷酮类药物，20002000年在美国上市年在美国上市唯一在美国获得批准使唯一在美国获得批准使用的糖肽类用的糖肽类没有没有FDAFDA批准，不批准，不宜为一线药物

50、宜为一线药物生产厂家生产厂家辉瑞辉瑞礼来礼来安万特安万特剂型剂型600mg600mg针剂和片剂针剂和片剂500mg500mg针剂针剂200mg200mg针剂针剂给药方式给药方式静脉静脉/口服两种剂型可相口服两种剂型可相互替换使用互替换使用(口服吸收率口服吸收率达达100%)100%)需静脉给药需静脉给药,2-4,2-4次次/日日肌注疼痛肌注疼痛口服制剂仅用于结肠炎口服制剂仅用于结肠炎(对其他感染类型无效对其他感染类型无效)静脉或肌肉注射，静脉或肌肉注射，1 1次次/日日1.斯沃说明书2.万古霉素说明书 3.替考拉林说明书44革兰氏阳性球菌感染现状与治疗革兰氏阳性球菌感染现状与治疗济南军区总医院