静脉血栓栓塞症预防指南-21课件.ppt
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- 静脉 血栓 栓塞 预防 指南 21 课件
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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南 深静脉血栓形成 肺栓塞 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE)?VTE=DVT+PTE?DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 一个需要整体理解的概念 专用术语与定义 肺栓塞(PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓阻
2、塞肺 动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表 现和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数,是最常见的肺栓塞类 型,通常所称的PE即指PTE。专用术语与定义 深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE 的主要血栓来源,DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及 其分支,PTE 常为DVT 的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE):由于PTE 与DVT 在发病机制上存在 相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表 现,因此统称为VTE。专用术语与定义 经济舱综合征(economy class syndrome,ECS):是指 由于长时间空中飞行,静坐在狭窄而活动受限
3、的空间内,双 下肢静脉回流减慢、血流淤滞,从而发生 DVT 和(或)PTE,又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT 和/或PTE,所以广义的ECS 又称为旅行 者血栓形成。流行病学流行病学 西方国家:VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。年发病率:DVT 1.0 PTE 0.5 发病率:男性女性(但在生育期妇女略高)。主要死因:心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。病死率:仅次于冠心病和卒中。急性PTE:围手术期和产褥期患者的首位死因,院内非预期死 亡的常 见原因。国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达
4、到2545%。中国估算PE发生人数约120 万年。60.0 76.5 84.0 57.0 11.3 6.0 2.7 19.1 事件发生率%35.5 普外手术 THR TKR 髋部骨折术 0.0 64.3 45.0 40.0 6.9 50.0 36.0 亚洲研究 西方研究 手术后DVT的发生率的发生率 0 40 60 80 100 20 Geerts et al.Chest 2004;Leizorovicz et al.Int J Angiol 2004;Piovella et al.J Thromb Haemost 2005 骨科大手术后VTE发生率较高 术式 DVT(%)PE(%)总发生率
5、近端发生率 总发生率 致命性%THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5 参考文献:静脉血栓栓塞(VTE,venous thromboembolism)的预防,第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453 该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防20 余年 亚洲骨科大手术后DVT发病率?02-0703-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例(43.0%)TKR136 例(33.4%)髋部骨折手术96例(23.6%)其中278
6、例(77.6%)静脉造影?入选中心 中国:北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国?结果 120例患者(43.2%)发生DVT AIDA研究 国内国内?邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 11.8%(8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有统计学意义(P?0.05)?余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后DVT发生率 58.2%(109/187)骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折手术)均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚
7、洲骨科大手术患者具有流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高很高的的DVT 发生率发生率 骨科大手术患者必需 常规预防DVT PTEPTE定义与分型定义与分型 1.PTE:内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临 床综合征。2.肺梗塞:PTE发生肺出血或坏死者。3.大块肺栓塞(massive PTE):栓塞2个肺叶或以上,或小于 2个肺叶伴血压下降者,SBP90mmHg或下降40mmHg/15m以上 3.非大块肺栓塞(non-MPTE)与次大块肺栓塞(submassive PTE):右室运动功能减退者。4.肺动脉血栓形成:肺动脉原位血栓形成。临床表现 急性PTE 呼吸困难:不明原因 胸
8、痛:胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他:烦躁不安、焦虑 轻重不一!无特异性!症 状 体 征 发热:多为低热 呼吸系统征象:呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液 心血管系统征象:心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停 最常见症状是呼吸困难,尤其是劳累性呼吸困难,表现为呼吸困难、胸痛、咯血三联征者不足20%。肺栓塞临床可能性(低度6.0)分值 病人得分 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释的呼吸困难(:Alternative diagnosis less likely than PE)3.0 心率100 1.5 四周内有制动或外科
9、手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 合计 临床可能性 肺栓塞临床可能性測评表(PTP)D-Dimer 特异性低,目前采用快速ELISA检测方法。Brown等一项荟萃分析结果提示:急性VTE临床低度、中度可能性患者 D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高,没有多少实际的辅助诊断价值。国内有学者报告确诊PTE的30例病人,D-Dimer阳性率87%。假阳性:生理、病理情况。假阴性:病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心
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