降糖药物应用课件.pptx
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- 药物 应用 课件
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1、目目 录录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2糖尿病理想的口服药物糖尿病理想的口服药物减少胰岛素抵抗改善细胞功能良好持久的血糖控制,不增加低血糖,不增加体重减少微血管和大血管并发症可灵活用于单药治疗或联合治疗良好的安全性减缓或逆转疾病进程指南对指南对2型糖尿病治疗路径的建议型糖尿病治疗路径的建议或或目目 录录药物联用3糖尿病的药物治疗1口服降糖药物2口服降糖药的分类口服降糖药的分类磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂促胰岛素分泌剂双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂非促胰岛素分泌剂现有的降糖药物作用靶点现有的降糖药物作用靶点-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖,减
2、少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖,减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4,可以升高内源性GLP-1和GIP的水平选择的困惑:患者适合哪类降糖药物?选择的困惑:患者适合哪类降糖药物?降低空腹血糖为主,减轻胰岛素抵抗降低餐后血糖为主降低空腹血糖为主:二甲双胍治疗方案:糖尿病饮食,适当运动增加肌肉组织摄取葡萄糖,减少肝糖原分解和糖异生可灵活用于单药治疗或联合治疗改为格列美脲2mg日一次,空腹7mmol/L,餐后10mmol/L左右,血糖达标二甲双胍不增加体重,是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药
3、物ig30-胰岛素初期分泌功能指数Sen-胰岛素敏感性指数;治疗:建议患者应用胰岛素治疗,患者拒绝,应用二甲双胍0.1mmol/L;HbA1c 7.进餐开始时与饭嚼碎同服,不进食不服药用二甲双胍或中、长效胰岛素,胰岛素类似物后基础血糖已达标,餐后血糖尚未达标者可联用。被指南定义为二线治疗药物9%,尿糖+,酮体(-)金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。联合禁忌:胰岛素、胰岛素促泌剂AACE/ACE 2009指南推荐:伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶(麦芽糖酶、蔗糖酶),使双糖分解为单糖的过程受
4、阻。2-3个月以后HbA1c 6.如何选择合适的药物治疗?如何选择合适的药物治疗?v根据患者的病理生理特征 肥胖 非肥胖v根据糖代谢异常的特点:空腹血糖升高为主;餐后血糖升高为主;血糖及糖化血红蛋白水平的高低v根据个体的特点:病程、年龄等v根据治疗指南病病 例例 男性,46岁,因乏力就诊,无烦渴、多尿、多饮症状。有T2DM家族史,否认肝肾病史。BMI 29Kg/m2 空腹静脉血糖:9.1mmol/L;HbA1c 7.9%,尿糖+,酮体(-)病例特点病例特点 中年男性,肥胖,初发糖尿病,有家族史 症状轻,无糖尿病酮症酸中毒,肝肾功正常 诊断:诊断:2 2型糖尿病型糖尿病治疗:建议患者应用胰岛素治
5、疗,患者拒绝,应用二甲双胍0.中国DM患者细胞功能缺陷更明显。部分降FPG为主,部分降PPG为主良好持久的血糖控制,不增加低血糖,不增加体重起始低剂量(500mg),Qd/Bid,餐时服用(早餐和/或晚餐)肠促胰岛激素的作用机制需要药物治疗的充血性心力衰竭患者刺激胰岛素分泌作用轻,可延缓 细胞功能衰竭确诊:查糖耐量试验(75g葡萄糖,50%葡萄糖150ml):空腹血糖 9.8mmol/L,餐后2小时血糖7-8mol/L,刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加肠促胰岛激素的作用机制有T2DM家族史,否认肝肾病史。极少发生严重低血糖,低于磺脲类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂对ATP-敏感的钾通道的组织
6、选择性好,所结合的SU受体部位是65KD亚单位(不是140KD亚单位),结合快、解离快ig30-胰岛素初期分泌功能指数注 GLP-1:胰高血糖素样肽1二甲双胍适应证二甲双胍适应证v二甲双胍不增加体重,是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物v二甲双胍有助于血糖控制,减少糖尿病(1型或2型)患者的胰岛素用量2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。如果没有禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。二甲双胍的作用特点二甲双胍的作用特点 适合使用二甲双胍的糖尿病患者适合使用二甲双胍的糖尿病患者新诊断2型糖尿
7、病患者无肝、肾脏功能不全超重或肥胖二甲双胍的副作用二甲双胍的副作用v胃肠道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 发生率为1%30%轻微、短暂、自限性v减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用 起始低剂量(500mg),Qd/Bid,餐时服用(早餐和/或晚餐)5-7天后,如果无胃肠道反应,则增加剂量二甲双胍禁忌证二甲双胍禁忌证 双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒,下列双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒,下列情况下要禁用情况下要禁用1 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者需要药物治疗的充血性心力衰竭患者2 年龄年龄80岁,除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用岁,除非肌酐清除
8、率显示其肾功能还允许使用3 长期酗酒者长期酗酒者4 静脉注射造影剂期间静脉注射造影剂期间5乳酸性酸中毒(罕见)乳酸性酸中毒(罕见)可发于老年人可发于老年人缺氧,缺氧,心、心、肝、肾功能不全的患者尤要注意肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见一线治疗药物:胰岛素促泌剂一线治疗药物:胰岛素促泌剂不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类2型糖尿病型糖尿病细胞功能进行性下降细胞功能进行性下降代谢活性1010550 05 510101515202025253030胰
9、岛素抵抗胰岛素水平细胞功能糖尿病病程中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组DM1DM2DM3DM4senig30HOMA-与正常对照组相比的百分比Sen-胰岛素敏感性指数;ig30-胰岛素初期分泌功能指数中国中国2型糖尿病患病特点型糖尿病患病特点1.与胰岛素抵抗相比,胰岛素分泌功能下降更为严重。2.中国DM患者细胞功能缺陷更明显。3.以餐后血糖升高为主。适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者超重或肥胖患者不宜首选无胰岛素促泌剂使用禁忌有一定细胞功能l主要作用是增加主要作用
10、是增加后期后期的胰岛素分泌的胰岛素分泌l体重增加体重增加l低血糖低血糖的发生率高的发生率高缺陷缺陷 脂肪组织脂肪组织横纹肌横纹肌肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原合成糖原合成蛋白合成蛋白合成糖原异生糖原异生糖原合成糖原合成脂肪生成脂肪生成胰岛素胰岛素葡萄糖摄取葡萄糖摄取脂肪生成脂肪生成脂解作用脂解作用化学成份化学成份格列本脲格列本脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列喹酮格列喹酮达峰时间3-43-41-26-122-3半衰期6-126-122-42-43清除途径50%-尿60-70%-尿90%-尿90%-尿5%-尿50%-粪便20%-粪便10%-粪便10%-粪便95%
11、-粪便代谢物代谢物有降代谢物抑制代谢物抑制糖作用血小板聚集血小板聚集降血脂降血脂常用磺脲类药物药代动力学常用磺脲类药物药代动力学第三代磺脲类药物第三代磺脲类药物格列美脲格列美脲v 对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好,所结合的敏感的钾通道的组织选择性好,所结合的SUSU受体部受体部位是位是6565KDKD亚单位(不是亚单位(不是140140KDKD亚单位),结合快、解离快亚单位),结合快、解离快v 降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低v 刺激胰岛素分泌作用轻,可延缓刺激胰岛素分泌作用轻,可延缓 细胞功能衰竭细胞功能衰竭v 低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低v 增
12、加体重不明显增加体重不明显v 胰外降糖作用明显,如可迅速提高脂肪、肌肉组织的胰外降糖作用明显,如可迅速提高脂肪、肌肉组织的GLUT4GLUT4的数量的数量v 用法:格列美脲用法:格列美脲1mg1mg日一次起始,一般最大剂量日一次起始,一般最大剂量4mg4mg日一次日一次疑疑 问问2-3个月以后HbA1c 6.空腹10mmol/L,餐后14mmol/L进餐开始时与饭嚼碎同服,不进食不服药单用不引起低血糖,与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖,只能用葡萄糖口服或静脉注射,口服其它糖类或淀粉无效。肝脏:胰高糖素水平下降进餐开始时与饭嚼碎同服,不进食不服药DNA技术生物合成人胰岛素基础血糖正常,只有餐后血
13、糖高者首选。对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好,所结合的SU受体部位是65KD亚单位(不是140KD亚单位),结合快、解离快部分降FPG为主,部分降PPG为主不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。5-7天后,如果无胃肠道反应,则增加剂量建议患者应用胰岛素降糖,患者拒绝,餐后血糖仍不达标,饮食碳水化合物摄入多,可加用阿卡波糖。肠促胰岛激素的作用机制有T2DM家族史,否认肝肾病史。治疗:建议患者应用胰岛素治疗,患者拒绝,应用二甲双胍0.不进餐时有基础的胰岛素分泌5-7天后,如果无胃肠道反应,则增加剂量二甲双胍不增加体重,是肥胖或超重糖尿病患
14、者的一线治疗药物2-3个月以后HbA1c 6.起始低剂量(500mg),Qd/Bid,餐时服用(早餐和/或晚餐)磺脲类药物未加速磺脲类药物未加速-细胞的功能衰竭细胞的功能衰竭副作用小的促泌剂:格列奈类药物副作用小的促泌剂:格列奈类药物19211929201020041998199719971996199519801979196619551955发现胰岛素双胍类磺脲类磺脲类格列本脲DNA技术生物合成人胰岛素-糖苷酶抑制剂格列美脲胰岛素类似物餐时血糖调节剂:格列奈类餐时血糖调节剂:格列奈类噻唑烷二酮类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂4040多年医学界不断研究的结果多年医学界
15、不断研究的结果格列奈类的特点格列奈类的特点v口服后迅速吸收,15min起效,4550分钟达峰值,半衰期1小时左右,34小时后作用基本消失。v快速刺激胰岛素分泌,尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,有利于控制餐后血糖,在就餐时服用即可,不必在餐前半小时服用,发生空腹和餐后低血糖的风险减少。Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19888006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰岛素分泌速率pmol/min基础部分基础部分不进餐时有基础不进餐时有基础的胰岛素分泌的胰岛素分泌进餐时胰岛素快速进餐时胰岛素快
16、速分泌,分泌,达峰高且快达峰高且快生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌格列奈类与二代磺脲比较格列奈类与二代磺脲比较给药方式给药方式服用服用肾功能不全肾功能不全剂量剂量餐后血糖波动餐后血糖波动低血糖低血糖血糖控制血糖控制体重增加体重增加符合生理性促泌符合生理性促泌有禁忌有禁忌2-320mg/d2-320mg/d较多较多发生率较高发生率较高不能改善早相不能改善早相部分降部分降FPGFPG为主,部分降为主,部分降PPGPPG为主为主25kg25kg第二代磺脲类药物第二代磺脲类药物每日每日1-21-2次次无无忌忌症症0.5-4mg ac0.5-4mg ac小小严重低血糖罕见严重低血糖罕见/比比磺脲类低,且
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