陈志华律师新讲义病历课件.ppt
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1、陈志华律师新讲义病历1新版医疗机构病历管理规定陈志华律师北京陈志华律师事务所电话:电子信箱:陈志华律师新讲义病历2讲课涉及的相关卫生部规章 医疗机构病历管理规定 2013年11月22日发布,2014年1月1日施行 病历书写基本规范 2010年1月22日发布,2010年3月1日施行 电子病历基本规范 2010年2月2日发布,2010年4月1日施行 电子病历系统功能规范 2010年12月30日发布,2011年1月1日施行陈志华律师新讲义病历3第一篇 医疗机构病历管理规定陈志华律师新讲义病历4医疗机构病历管理规定 概况:7章32条 第一章 总则(6)第二章 病历的建立(3)第三章 病历的保管(5)第
2、四章 病历的借阅与复制(9)第五章 病历的封存与启封(4)第六章 病历的保存(3)第七章 附则(2)陈志华律师新讲义病历5第一章 总则陈志华律师新讲义病历6第一条 立法宗旨和目的 第一条 为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。为何没有写根据医疗事故处理条例制定?条例是否仍然现行有效?陈志华律师新讲义病历7第二条 病历、病案的概念 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。陈志华律师新讲义病历8参考:病历的概念 病历书写基本规范 第一条病历是指医务人员在医疗
3、活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。陈志华律师新讲义病历9第三条 适用范围 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。问题:是否适用在中国的外国医院?陈志华律师新讲义病历10第四条 病历的形式 第四条 按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。陈志华律师新讲义病历11参考:电子病历的概念 电子病历基本规范第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处
4、理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。陈志华律师新讲义病历12参考:打印病历的概念 病历书写基本规范 第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。陈志华律师新讲义病历13参考:电子病历的版本 电子病历基本规范 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本。陈志华律师新讲义病历14第五条 病历管理制度 第五条 医疗机
5、构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。陈志华律师新讲义病历15第六条 保护患者隐私 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。电子病历基本规范 第十六条规定:对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。陈志华律师新讲义病历16第二章 病历的建立陈志华律师新讲义病历17第七条 病历编号制度 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构
6、,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。陈志华律师新讲义病历18参考:电子病历相关要求 电子病历基本规范 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。陈志华律师新讲义病历19第八条 规范书写病历 第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)和中医电子病历基本规范(试行)要求书写
7、病历。陈志华律师新讲义病历20第九条(1)住院病历排序 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。陈志华律师新讲义病历21第九条(2)病案装订顺序 第九条 病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉
8、术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。陈志华律师新讲义病历22第三章 病历的保管陈志华律师新讲义病历23第十条 病历保管者 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。陈志华律师新
9、讲义病历24第十一条 门诊检验结果的交付 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。陈志华律师新讲义病历25第十二条 门诊病历的归档 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。陈志华律师新讲义病历26第十三条(1)住院病历保管与携带 第十三条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。陈志华律师新讲义病历27第十三条(2)住院病
10、历归档 第十三条 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。陈志华律师新讲义病历28第十四条 严禁涂改、伪造病历 第十四条 医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。陈志华律师新讲义病历29参考:电子病历相关规定 电子病历基本规范 第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。陈志华律师新讲义病历30第四章病历的借阅与复制陈志华律师新讲义病历31第十五条 禁止擅自查阅病历 第十五条
11、 除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。问题:护士可否查看患者病历?陈志华律师新讲义病历32参考:电子病历相关规定 电子病历基本规范 第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。陈志华律师新讲义病历33第十六条 科研教学查阅病历 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历
12、的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。陈志华律师新讲义病历34第十七条 病历复制权利人 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人.问题:未成年人的委托代理人是谁?陈志华律师新讲义病历35第十八条 查阅复制的手续 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材
13、料的形式进行审核。陈志华律师新讲义病历36第十八条 查阅复制的手续(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;陈志华律师新讲义病历37第十八条 查阅复制的手续(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;陈志华律师新讲义病历38法定继承人范围及继承顺序 继承法第十条 遗产按照下列顺序继承:第一顺序:配偶、子女、父母。第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母 继承开始后,由第一顺序继承人继承,
14、第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的,由第二顺序继承人继承。陈志华律师新讲义病历39法定继承人范围及继承顺序 本法所说的子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。本法所说的父母,包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。本法所说的兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。陈志华律师新讲义病历40第十八条 查阅复制的手续(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委
15、托书。陈志华律师新讲义病历41第十九条 可复制病历的范围 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。患者是否可复制全部病历呢?陈志华律师新讲义病历42参考:可复制病历范围的争论 侵权责任法第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的
16、病历资料的,医疗机构应当提供。陈志华律师新讲义病历43参考:可复制病历范围的争论 条例第十条规定:患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。立法模式:列举式概括性条款(非穷尽)陈志华律师新讲义病历44参考:可复制病历范围的争论 医疗机构病历管理规定第15条规定 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、
17、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。问题:限制性规定。陈志华律师新讲义病历45参考:可复制病历范围的争论 条例第十六条规定:发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。立法模式:列举式条款(穷尽式)陈志华律师新讲义病历46参考:可复制病历范围的争论 医疗机构病历管理规定第19条规定 第十九条发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会
18、诊意见、病程记录等。问题:扩充性规定。陈志华律师新讲义病历47精神卫生法相关规定 第四十七条医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容,并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料;但是,患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。陈志华律师新讲义病历48第二十条 其他人员复制病历 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,
19、经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:陈志华律师新讲义病历49第二十条 其他人员复制病历(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明;(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。陈志华律师新讲义病历50第二十条 其他人员复制病历 保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明
20、材料。合同或者法律另有规定的除外。陈志华律师新讲义病历51第二十一条 未完成病历的复制 第二十一条 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。陈志华律师新讲义病历52第二十二条 病历复制的程序 第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。陈志华律师新讲义病历53参考:电子
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