起搏器的常见并发症和处理方法课件.ppt

1、1.导线脱位导线脱位2.气胸气胸3.导线引起的心肌穿孔导线引起的心肌穿孔4.心律失常心律失常5.脉冲发生器囊袋脉冲发生器囊袋6.疼痛疼痛7.起搏导线误植入心室起搏导线误植入心室8.血栓形成血栓形成9.接口松动接口松动10.导线损伤导线损伤11.皮肤粘连皮肤粘连12.皮肤溃破皮肤溃破13.感染感染14.残留的废弃导线残留的废弃导线15.摆弄综合征（摆弄综合征（twiddlers syndrome）导线导线起搏器起搏器程控仪程控仪 导线脱位导线脱位 可接受的导线脱位比例尚无统一标准可接受的导线脱位比例尚无统一标准 对于心室导线，因各种原因而需再次复位的比例应低对于心室导线，因各种原因而需再次复位的

2、比例应低于于2%，心房导线应低于，心房导线应低于3%导线脱位分大脱位和微脱位，前者有明显的放射学特导线脱位分大脱位和微脱位，前者有明显的放射学特征，而后者则不明显征，而后者则不明显 导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定方式关导线脱位与术者的经验有关，而与导线的固定方式关系较小系较小 气胸：气胸：在在PASE试验中，气胸发生率为试验中，气胸发生率为1.97%如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后如果发生气胸，可在起搏器植入术中或术后48h出现出现以下临床症状：以下临床症状：锁骨下穿刺抽到气体锁骨下穿刺抽到气体 不能解释的低血压不能解释的低血压 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难+气胸 处理方法：如果

3、肺压缩10%，且患者有持续性呼吸困难或出现血气胸，则应考虑行胸腔穿刺起搏导线穿破肺尖起搏导线穿破肺尖锁骨下静脉穿刺引发血气胸锁骨下静脉穿刺引发血气胸退出穿刺鞘后退出穿刺鞘后15min术后术后3h+导线引起心肌穿孔 在PASE试验中，随机统计407位患者，发生心肌穿孔4例，占0.98%心肌穿孔可能没有症状，或导致起搏阈值升高 其他征象：起搏图形呈右束支阻滞、肋间肌或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包积液和心包填塞+导线引起心肌穿孔 处理方法：如果患者有轻度症状或体征，但不能确定是否有持续性心肌穿孔，可以严密观察若症状和体征在24-48h内减轻，则不必调整导线位置如果临床表现和超声心动图都提示心

4、包填塞，则应在超声引导下行心包穿刺术Furman,A Practice of Cardiac Pacing,Futura,1990(3rd Ed)Courtesy-Dr.Mark Myers胸部胸部X线诊断穿孔线诊断穿孔心包心包覆盖心外膜覆盖心外膜的脂肪层的脂肪层Courtesy H.Rahn October 2004开胸手术修复穿孔开胸手术修复穿孔+心律失常 通常是一过性的，调整导线位置即可消失，很少持续 在植入术后早期，由于导线-心肌接触面的刺激，可能出现室性期前收缩，通常与心室起搏图形相同，植入术后24h内消失，极少需要处理 对于某些LBBB患者，导线损伤右束支可引起房室传导阻滞 对于心

5、脏停搏或完全性房室传导阻滞的高危患者，需要考虑事先放置临时起搏器+脉冲发生器囊袋 起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察 阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引起淤血的药物 术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术（INR2.0）不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术，还会增加感染的危险 晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术所做囊袋不合适引起 如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少此类并发症 疼痛疼痛 一般会逐渐减轻，可对症一般会逐渐减轻，可对症处理处理 但应与以下情况鉴别：但应与以下情况鉴别：感染感染

6、 起搏器埋置过于表浅起搏器埋置过于表浅 起搏器埋置太靠外侧起搏器埋置太靠外侧 起搏器引起变态反应起搏器引起变态反应起搏器植入起搏器植入后患者出现后患者出现慢性疼痛和慢性疼痛和上肢活动受上肢活动受限限+起搏导线误植入左室重新放置后重新放置后+血栓形成 静脉血栓最常见的表现是上肢轻度水肿、疼痛和沉重感 处理方法：保守治疗包括卧床休息、抬高上肢、静脉注射肝素等但对于受累严重的血栓形成患者，需要其他的介入治疗Breuls&Res Pace 2006;29:1170治疗前治疗前 治疗后治疗后Chee et al Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:226+接口松动导

7、线没有导线没有完全插入完全插入导线连接故障检修导线连接故障检修+导线损伤 起搏器植入术中的导线损伤比实际认识的更常见导线很容易被剪刀或手术刀割破，修复困难钢丝也可能损伤导线，即过度用力可使钢丝打折而穿破导体和包裹的绝缘层，如果操作中出现这种情况，应当拔出导线弃掉，另换一根+皮肤粘连 脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染 如果皮肤几乎磨破，应当紧急处理，一旦溃破则感染难以避免 皮肤溃蚀皮肤溃蚀 并不常见并不常见 可见于以下情况：可见于以下情况：起搏器囊袋无痛性感染起搏器囊袋无痛性感染 手术时囊袋制作过小手术时囊袋制作过小 埋置过于表浅，尤其是埋置过于表浅，尤其是儿童和瘦小成年人，这儿童和瘦小成年人，

8、这些人缺乏皮下脂肪组织些人缺乏皮下脂肪组织 埋置过于靠近腋窝侧埋置过于靠近腋窝侧 皮肤溃蚀皮肤溃蚀 处理方法：处理方法：手术处理囊袋：唯一选择手术处理囊袋：唯一选择 如果与感染有关，则整个起搏系统包括脉冲发如果与感染有关，则整个起搏系统包括脉冲发生器和导线必须取出，另选清洁部位重新植入生器和导线必须取出，另选清洁部位重新植入新的起搏系统新的起搏系统 若没有感染，可以对原部位进行改造，扩大囊若没有感染，可以对原部位进行改造，扩大囊袋，修复皮肤使之满意覆盖袋，修复皮肤使之满意覆盖+感染 感染发生率应在2%以下 认真注意手术中每一细节和无菌操作对于避免感染至关重要 多数研究表明，预防性使用和未用抗生

9、素的患者相比，感染发生率无差别 术中用抗生素溶液冲洗囊袋有助于预防感染 残留的废弃导线残留的废弃导线 目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议 如已有感染则必须拔除如已有感染则必须拔除 下述情况也应考虑拔除导线：下述情况也应考虑拔除导线：如多条导线引起三尖瓣返流如多条导线引起三尖瓣返流 有症状的血栓形成有症状的血栓形成 妨碍新导线的植入妨碍新导线的植入 干扰干扰ICD导线导线 小儿患者的导线，需要多次更换小儿患者的导线，需要多次更换+摆弄综合征（twiddlers syndrome）起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可致起搏器转位、导线扭曲，

10、最终断裂或脱位 脉冲发生器通常不受损害 当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发生摆弄综合征Markewitz&Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy 胸部胸部X线下显示摆弄综合征线下显示摆弄综合征Courtesy of Dr.F.Venditti,Lahey Clinic,MA摆弄综合征摆弄综合征1.导线脱位2.气胸3.导线引起的心肌穿孔4.心律失常5.脉冲发生器囊袋6.疼痛7.起搏导线误植入心室8.血栓形成9.接口松动接口松动10.导线损伤导线损伤11.皮肤粘连皮肤粘连12.皮肤溃破皮肤溃破13.感染感染14.残留的废弃导线残留的废弃导线15.摆弄综合征（摆弄综合征（twiddlers syndrome）