血栓与止血检验基础理论课件.ppt
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- 血栓 止血 检验 基础理论 课件
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1、血栓性疾病的社会问题 老龄化社会 血栓性疾病的年轻化 血栓形成几乎涉及到临床各个专业 血栓性疾病:导致较大的血液凝块形成,堵塞关键血管,造成机体不可逆的器质性损害或功能性损害,直至死亡。如:静脉血栓、脑血栓形成、急性冠脉综合征、易栓症。出血性疾病:引发大量出血,导致循环衰竭,器官功能衰竭,直至死亡。如:血友病、血管性血友病、血小板减少、纤溶亢进。在某些病理情况下,两者可以相互转化,如弥散性血管内凝血(DIC),如:脓毒症、严重创伤。临床案例例1:孕39周,APTT延长,F活性32,曾有4次不明原因的流产,原因?例2:男性,62岁,D-二聚体1500g/L,体检无血栓性疾病和肝脏疾病,原因?例3
2、:男性,37岁,同时并发多部位栓塞,包括肺栓塞、下肢深静脉血栓、肠系膜动静脉血栓、腹主动脉血栓、深静脉血栓,病因?例4:男性,45岁,左后腰有一边界清晰、质地较软,可推动包块。手术发现为陈旧性血块,随后出血不止,该患者术前常规凝血试验均正常,病因?在血栓诊断时需要回答的问题在血栓诊断时需要回答的问题:(1)如何确认患者处于血栓风险之中?(2)如何有效预防和治疗血栓疾病?(3)如何选择最佳的抗凝溶栓时机?血栓类型血栓类型静脉血栓动脉血栓微血栓掌握 血液在血管中循环流动,不停顿、不外溢。出血:血液脱离血管束缚,流出血管。止血:血管壁受损处形成小栓子,阻止出血。血栓:在血管中形成较大的栓子,阻塞血液
3、循环。与血液凝固:血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。止血过程和血栓形成在本质上都属于血液凝固。止血与血栓的区别:生理状态下,有限的血液凝固,谓之止血。(生存必须)病理状态下,失去控制的血液凝固,谓之血栓。(危及生命)如:肺栓塞、脑栓塞、急性心肌梗死、DIC等。宏观和微观的血栓宏观和微观的血栓肺栓塞尸检标本肺栓塞尸检标本扫描电镜下血栓的结构扫描电镜下血栓的结构动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄粥样斑块破裂引发的动脉完全堵塞粥样斑块破裂引发的动脉完全堵塞多因素间的平衡止血或血栓是一种复杂的、不断变化的病理生理过程,多种因素相互作用、相互制约,形成平衡状态(既不
4、出血,也不形成血栓)。如某一种或几种因素发生剧烈变化,打破了各因素间的制约关系,则会造成出血或血栓。参与止血或血栓的因素血管(血管壁)血液有形成分(红细胞、白细胞、血小板)血浆凝固和调节凝固物质(凝血、抗凝血、纤溶)血液循环与血管构成的流动性(血流动力学)Virchow血栓形成三要素(1)血管壁的损伤(2)血液成分的改变(3)血流动力学的异常针对上述因素的检测构成了血栓与止血检验,用于评估患者的血栓风险。影响血栓与止血的系统血管内皮系统血小板系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血液流变学和血管壁的止血作用血管:封闭的管道系统。血管壁:完整的结构,内壁光滑平整,有良好的顺应性,释放活性物质,具
5、有防止血栓形成的作用。血管壁血管壁血流血管壁的构成内膜层:与血液直接接触,所有类型的血管均有此结构(血管内皮系统,在血栓与止血机制中作用关键)。中膜层:毛细血管完全缺如。外膜层:所有类型的血管均有此结构,大血管或动脉血管较厚(不直接接触血液,在血栓与止血机制中作用不显著,但在时意义重大)。内膜层构成构成:内皮层和内皮下组织。内皮层:单层、扁平、紧密排列的内皮细胞(endothelial cell)。内皮细胞内的特异性成分:Weibel-Palade小体 von Willebrand Factor(vWF)vWFvWF血管性血友病因子(von Willebrand Factor)是血浆最大的可溶
6、性蛋白质分子,主要由内皮细胞合成,巨核细胞、血小板可少量合成。在特定器官内,大血管vWF合成显著多于小血管。类型:vWF前体、二聚体和多聚体。未受刺激的内皮细胞主要分泌前两种,但当内皮细胞受到损伤和/或刺激时,释放多聚体vWF。vWF的功能vWF是一种黏附蛋白,在血管损伤时的一期止血过程中促进血小板粘附到内皮下结构。vWF和纤维连接蛋白可与GPb-a结合,诱导血小板聚集。vWF作为载体蛋白保护凝血因子的活性,防止蛋白C对因子的水解作用,并支持凝血因子的活化。血管壁的止血作用主要是指内皮层的止血作用。血管壁的内皮细胞内皮细胞与血小板血小板共同构成止血所需形成的初级血栓,完成机体的一期止血一期止血
7、。内皮细胞的止血作用(1)参与血管的收缩:最快速的反应(0.2 sec),减慢血流,血管壁损伤处闭合、血管断端回缩,终止出血(对于大血管通常只影响血流)。(2)内皮细胞表面表达和释放活性物质入血,参与血小板、血液凝固的调节。内皮细胞的止血作用激活血小板(1)内皮细胞受损后,增加vWF的合成与释放,激活血小板,使血小板通过vWF粘附于损伤的区域。(2)内皮细胞在胶原等物质刺激下,增加PAF的合成与释放,诱导血小板聚集。内皮细胞的止血作用:促进血液凝固内皮细胞具有两面性(平衡):(1)生理状态下,止血和抗血栓(2)病理状态下,促进血栓形成内皮细胞促凝特性:(1)内皮细胞表面的凝血因子结合位点可限制
8、凝血因子在血液循环中的出现。(2)当血管损伤时,组织因子(TF)通过受损的内皮细胞进入血液启动凝血过程。(3)内皮细胞中的Ca2+可自由出入,调节血液凝固的速度。血管壁收缩物质儿茶酚胺去甲肾上腺素血管紧张素血管加压素血栓烷A2肾上腺素5-羟色胺内皮素内皮细胞损伤内皮下胶原暴露激活血小板TF进入血液激活凝血系统形成栓子内皮细胞的止血作用:血液凝固调节主要是指对纤维蛋白溶解系统的调节(1)合成纤溶酶原活化抑制剂(PAI)(2)内皮细胞受损,促进PAI释放,加强止血作用。纤溶系统有两种主要的调节物质,即PAI与组织性纤溶酶原活化剂(t-PA)。(1)PAI:组织血液凝块溶解。(2)t-PA:促进血液
9、凝块溶解。内皮细胞的抗栓作用血管松弛和舒张作用(1)前列环素(PGI2)、一氧化氮(NO)由内皮细胞直接产生,可有效防止小血管持续收缩导致的血栓形成(2)乙酰胆碱、激肽、低血氧、组胺。抑制血小板的作用(1)NO:抑制ADP对于血小板的诱导聚集。(2)PGI2:抑制血小板粘附到内皮细胞下的过程。血液凝固和调节作用(1)合成和释放抗凝血酶(AT)、血栓调节蛋白(TM)、TFPI、t-PA、u-PA,灭活凝血因子、抑制血小板活化。(2)生理状态下,上述功能有效表达。血管内皮细胞的异质性内皮细胞具有很强的异质性。不同组织内部血管的内皮细胞存在显著特性差异。表现方式:活性、形态、合成活性物质的能力等。细
10、胞粘附因子、L-选择素、CD34、PAI、PGI2等。在防止血栓能力上表现出显著不同,如下肢静脉血栓远多于上肢。不同组织血管抗血栓机制的差异血管内皮细胞的生长与调控血管的生长依赖于血管内皮的生长。新血管生成和损伤血管的修复。促进内皮细胞增殖和血管生成的活性物质包括:(1)血管内皮生长因子(VEGF)(2)血小板衍生生长因子(PDGF)(3)转化生长因子(TGF)(4)成纤维细胞生长因子(FGF)血管发生参与修复分泌生长因子肿瘤组织内部的血管生长 肿瘤体积超过12 mm3时,其继续生长依赖于肿瘤内部的新生血管形成,使其能获得足够的营养。这些管腔通透性强,肿瘤的代谢产物大量入血;内皮细胞薄且更新快
11、,易损伤,激活凝血系统;vWF:Ag、FIB、F、F显著、D-二聚体总结血管内皮细胞系统完整的、功能正常的血管内皮细胞,是控制出血和防御血栓形成的最基本的防线。内皮细胞一旦出现严重的、广泛的损伤和功能紊乱,极易引发血栓形成或出血风险。血小板在长期内被看作是血液中的无功能的细胞碎片。直到1882年意大利医师JB比佐泽罗发现它们在血管损伤后的止血过程中起着重要作用,首次提出血小板的命名。血小板(platelet)血液中有形成分之一,是最小的血细胞,无核,平均直径约为2.4m,厚度为0.51.5m,平均体积为7.2 fl。血小板受到刺激而发生活化后,可发生形态改变(伪足)而呈不规则状。血小板的表面结
12、构血小板的表面结构血液循环中的正常血小板是平滑的,电镜下可见一些小的凹陷,称为开放管道系统(OCS),来源于巨核细胞的质膜。OCS不仅将外界的刺激信息和各种物质传递到血小板的内部,而且也是将血小板分泌的物质输送到血小板外的通道。因此OCS是血小板与血浆之间物质交换的通道。血小板释放反应中的血小板颗粒内容物经OCS排除细胞外。血小板的表面结构血小板的表面结构膜蛋白 GPIa GPIb GPIIa GPIIb GPIIIa GPIVa GPV GPIX膜脂质 磷脂 胆固醇 糖脂是vWF受体是FIB受体聚集+粘附粘附血小板的止血功能粘附功能:血小板粘附于血管内皮下结构或其他物质表面的能力(一期止血)
13、。聚集功能:血小板与血小板之间的粘附,是形成血小板血栓的基础,也是血小板进一步活化和参与二级止血、促进血液凝固的保证。释放功能:血小板活化后,血小板内容物通过OCS释放到血小板外的过程。促凝作用:仅限于血小板磷脂中的PF3,完成FX和FII的活化(凝血共同途径)。血块收缩:血小板参与一期、二期止血过程,可加固血凝块。1234血小板粘附聚集到损伤的血管部位的过程血小板粘附释放+粘附+聚集血小板栓子形成参与血小板粘附的蛋白和受体蛋白名称蛋白名称受受 体体蛋白名称蛋白名称受受 体体胶原胶原GPIa/IIa,GPIIb/GPIIIa,GPIV,GPVIVn VnR纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/GPI
14、IIa,vWFGPIb/IX,GPIIb/GPIIIaFnGPIa/IIa,GPIIb/GPIIIaLnGPIc/GPIIa TSPVnR,GPIV,整合素相关蛋白诱导血小板聚集和释放的反应物质低分子物质:ADP、肾上腺素、花生四烯酸、5-HT、TXA2、血管加压素等。蛋白水解酶:凝血酶、胰蛋白酶、蛇毒、纤溶酶等。颗粒和分子:胶原、病毒、免疫复合物、IgG复合物、内毒素、细菌、肿瘤细胞等。凝集素:瑞斯托霉素、抗血小板抗体、多聚赖氨酸等。EDTA诱导血小板聚集 用EDTA盐作为抗凝剂的抗凝血在全自动血细胞计数仪上检测时,发生假性血小板计数减少的现象。这种假性低血小板计数会导致血小板检测结果极不稳
15、定,连续检测时,血小板数量可在260109/L之间波动。发生率:“EDTA诱导血小板减少症”在住院患者中的发生率高于门诊、急诊患者的发生率。临床:不得不进行进一步的相关辅助检查,甚至引起临床误诊。抗凝时间越长,室内温度越低,血小板聚集现象越严重。采集新鲜血标本,并在短时间内立即检测,则血小板聚集现象可暂不显著,血小板计数影响可不明显。一旦标本长时间放置,聚集现象会很严重,血小板计数会很低。多发生于心血管疾病的患者中。特别是动脉粥样硬化、血栓形成和炎症性血管疾病等,与血小板在体内的激活程度相关。其他特点动脉粥样硬化是慢性炎性过程 动脉粥样硬化过程中,在外周血中出现抗血小板自身抗体(冷抗体型IgM
16、)。EDTA 诱导血小板聚集的机制 当EDTA存在时,可使隐藏的血小板膜GPIIb-IIIa暴露,并与血液循环中自身抗体结合,进而发生血小板聚集。告知临床 EDTA诱导血小板聚集现象一旦被确认,要告知临床。避免临床误认为患者血小板数量少而影响治疗。利于临床进行PCI或药物治疗时选择适合的药物。避免与肝素诱导血小板减少混淆,导致临床治疗方案的变更。凝血因子的源起 对于凝血因子的认知始于第二次世界大战结束不久。在20世纪40年代后期至50年代,来自于不同几个国家的科学家在对血液凝固机制的认识上取得了突破,这很大程度上应归功于对几个新的凝血因子的发现。在1945年,主流的血液凝固理论认为,凝血酶原是
17、通过“凝血活酶”和血小板的作用下转变为凝血酶(“凝血活酶”现在明确是组织因子)。当时的研究认为“凝血活酶”(组织因子)直接作用于凝血酶原,后来随着凝血因子、的发现,研究者们开始重新认识组织因子的作用,这一理论后来逐渐演变最终构成了外源性凝血途径的基础。但随之而来的问题是,每个新的凝血因子都有若干个名称,即使一些已经被了解的因子也同样有若干的名称,如因子、分别有37个名称,有13个名称。凝血因子的曾用名凝血因子凝血因子名称及曾用名名称及曾用名FibrinogenProthrombinLabile Factor;Proaccelerin;accelerator(AC-)globulinSerum
18、Factor;Stable Factor;Proconvertin;Serum Prothrombin;Conversion Accelerator(SPCA);Cothromboplastin;AutoprothrombinHemophilia A Factor;Antihemophilic Globulin(AHG);Antihemophilic Globulin A;Antihemophiliac Factor;Facteur Antihemophilique A;Plasma Thromboplastic Factor;Plasma Thromboplastic Factor A;Th
19、romboplastic Plasma Component;Thromboplastinogen;Prothrombokinase;Platelet Cofactor;Plasmakinin;ThrombokatalysinHemophilia B Factor;Antihemophilic Factor B;Christmas Factor;Plasma Thromboplastin Component;Autoprothrombin;Beta Cothromboplastin;Pavlovsky FactorStuart Factor;Prower Factor;Stuart-Power
20、Factor;Autoprothrombin Hemophilia C Factor;Plasma Thromboplastin Antecedent(PTA)Hageman Factor;Contact FactorFibrin Stabilizing Factor;Laki-Lorand Factor;ProtransglutamidaseRobbins Factor凝血因子的源起 在1954年成立了“凝血因子命名国际委员会”。第一个会议是在巴塞尔,接下来一系列的会议分别在哥本哈根、波士顿和罗马举行。在1958年的罗马会议中,多数委员同意以罗马数字来命名凝血因子。凝血因子的源起 我们目前所
21、掌握的凝血知识,来自于许多先驱们的贡献,他们的研究成果构成了我们知识结构的重要基础。Walter Seegers:、a、APCPaul Owren 1944:FVArmand Quick:PT 血液凝固的定义血液凝固(Coagulation):是指血液由液体状态转为凝胶状态的过程。健康状态下,血液在血管中维持流动状态,在血管损伤时启动凝血系统,实现快速止血。病理因素存在时,发生血栓栓塞或出血。百余年来,血液凝固理论经过多修正。凝血因子凝血因子:12个。除Ca 2+外,其他均为蛋白质。除组织因子(tissue factor,TF)外,均可在血浆中找到。习惯名称:F:纤维蛋白原 F:凝血酶原 F:
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