胆管癌晚期护理查房课件.ppt

1、 内二科内二科 XXX 基本资料姓名：李开英姓名：李开英 床号：床号：2323床床性别：女性别：女 年龄：年龄：7979岁岁职业：农民职业：农民 婚姻：已婚婚姻：已婚民族：汉民族：汉 入院时间：入院时间：2018-6-4 9:402018-6-4 9:40 护 理 查 体生命体征：T：36.4，P:80次/分，R：20次/分，BP：110/83mmHg，一般情况:神志清楚，精神状态差，消瘦，纳差,乏力，全身皮肤巩膜无黄染，腹部平，全腹无压痛，无反跳痛，无镇水音。胆囊未触及，肝脾未触及，肝区轻叩击痛。肠鸣音低顿，全身未及浅表淋巴结。病 情 介 绍病人主诉：病人主诉：胆管癌术后胆管癌术后2+年，伴

2、消瘦、纳差年，伴消瘦、纳差1+月。月。现病史:2+年前，患者无明显诱因出现黄疸、纳差，在岳池县人民医院检查，考虑“胆管癌”，并行手术治疗(具体不详)，术后未予以放化疗等。1+月前，患者开始出现消瘦，纳差，乏力，进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀，进行性消瘦，无水肿，无高热，无腹痛、腹泻等，半月前在岳池县人民医院住院治疗经治疗稍好转后出院，出院后患者上述症状仍反复，现为求进一步治疗，今至我院，门诊以“食道Ca?”收入我科住院治疗。入院症见:神清神萎，消瘦，纳差，反酸、呃逆、呕吐，腹胀，乏力、心累，语声低微，面色苍白，二便少。此次发病来体重下降约5KG。有“高血压”病史10余年，测得血压最高为

3、170+/?mmHg,口服“丹参片、珍菊降压片、普利类(具体不详)”药物治疗，平素血压控制不详。病 情 介 绍既往史：否认糖尿病，否认冠心病，否认既往史：否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎，慢支炎病史，否认结核病史等，否肝炎，慢支炎病史，否认结核病史等，否认药物食物过敏史。认药物食物过敏史。个人史：生于四川岳池，无烟酒不良嗜好个人史：生于四川岳池，无烟酒不良嗜好 婚育史：适龄结婚，育婚育史：适龄结婚，育2子一女，配偶已故。子一女，配偶已故。家族史：否认家族中有类似病症遗传性，家族史：否认家族中有类似病症遗传性，传染史。传染史。辅助检查床旁心电图床旁心电图:窦性心律，非特异性窦性心律，非特异性ST

4、-TST-T改变。改变。随机血糖随机血糖:11.2mmo1/L:11.2mmo1/L。人民医院上腹部增强人民医院上腹部增强CT(CT0124177):CT(CT0124177):胆管癌术后胆管癌术后:1):1)肝门部软组织肿块影，肝门部软组织肿块影，与胰头、十二指肠球部分界不清，其以上层面肝内胆管轻度扩张，增强扫描与胰头、十二指肠球部分界不清，其以上层面肝内胆管轻度扩张，增强扫描明显不均匀性强化，考虑肝门部胆管肿瘤性病变明显不均匀性强化，考虑肝门部胆管肿瘤性病变?复发复发?或其他，请结合临床或其他，请结合临床及相关检查，及相关检查，2)2)胆囊未显示，胆囊未显示，3)3)感左叶内段稍低密度结节

5、影，转移或其他感左叶内段稍低密度结节影，转移或其他?，4)4)食管下段胃粘膜影响增强扫描明显强化，考虑食管裂孔疝食管下段胃粘膜影响增强扫描明显强化，考虑食管裂孔疝?20182018年年0505月月2323日岳池县人民医院上消化道造影日岳池县人民医院上消化道造影(影像号影像号:DR0147603):DR0147603):慢性慢性胃炎表现，胃潴留。胃炎表现，胃潴留。2 2尿酸测定：尿酸测定：875UMOL/L875UMOL/L（150-360150-360）初步诊断:中医诊断:胆管癌病(痰瘀互结、气阴耗伤证)西医诊断:胆管癌术后 胃潴留 营养不良综合征 病人心理状况 入院后心里消极，心情低落，目前

6、正在恢复中。建议家属在生活中，治疗中多给与关怀照顾，养成良好的习惯。诊 疗 计 划 1.内科护理常规。一级护理，暂禁食禁饮，胃肠减压。2.完善三大常规，生化检查等相关检查。3.予以监测血压，营养支持，增强免疫力，补液及对症处理。护 理 诊 断 1营养失调营养失调,低于机体需要量低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态与肿瘤所致的高代谢状态摄入减少及吸收障碍有关。摄入减少及吸收障碍有关。2自理缺陷，与体质虚弱，引流导管的放置有关。自理缺陷，与体质虚弱，引流导管的放置有关。3活动无耐力，与体质虚弱有关。活动无耐力，与体质虚弱有关。4焦虑，与长期住院有关。焦虑，与长期住院有关。5有皮肤完整性受损的危险

7、，与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关6 6胃肠减压管护理知识缺乏。胃肠减压管护理知识缺乏。护 理 措 施营养失调：低于机体需要量，与患者低于机体需要量，与患者进食后出现明显反酸、呃逆、干呕，伴腹胀。医嘱给于暂禁食禁饮，减少胃肠道刺激。维持水、电解质和酸碱平衡，遵医嘱准确给予静脉输液。护理评价：患者可少量饮水 护 理 措 施自理缺陷自理缺陷 于体质虚弱、胃肠减压管的放置有关。经常巡视病经常巡视病 人，了解病人所需时满足病人需要人，了解病人所需时满足病人需要.指导病人家属并协助病人床上活动，注意保护病人指导病人家属并协助病人床上活动，注意保护病人安全，如坐便器的使用。安全，如坐便

8、器的使用。护理评价：2018.06.09。14：00 静脉补液维持营养代谢，电解质平衡后患者可自行患者可自行床上翻身，仍要协助床旁如厕。床上翻身，仍要协助床旁如厕。护 理 措 施活动无耐力活动无耐力 向病人讲解适当活动的必要性。向病人讲解适当活动的必要性。指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。限制探视，保持病人每天充足的睡眠。限制探视，保持病人每天充足的睡眠。鼓励并指导病人消除紧张恐慌情绪，积极战胜鼓励并指导病人消除紧张恐慌情绪，积极战胜疾病。疾病。护理评价：护理评价：2018.06.052018.06.05 14 14：00 00 胃肠减压引流术后胃

9、肠减压引流术后2 2天，由于腹胀纳差未完全改天，由于腹胀纳差未完全改善，病人卧床，四肢善，病人卧床，四肢活动无耐力。活动无耐力。2012018 8.0606.0909 10 10：00 00 胃肠减压引流术后胃肠减压引流术后5 5天，腹胀纳差症状较前改善，天，腹胀纳差症状较前改善，可少量饮水，仍然卧床。可少量饮水，仍然卧床。护 理 措 施 焦虑焦虑主动介绍管床医生和护士主动介绍管床医生和护士 尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。护人员产生信任感。耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。导。

10、护理评价：护理评价：2018.6.09 10：30 患者焦虑较入院时稍缓解。患者焦虑较入院时稍缓解。2018.6.10 16：00 胃肠减压引流术第胃肠减压引流术第6天，时有腹部胀满，经对症处理后症天，时有腹部胀满，经对症处理后症状改善，焦虑减轻。状改善，焦虑减轻。2018.06.11 14:00 胃肠减压引流术后一周，腹部不适症状较前有所改善，胃肠减压引流术后一周，腹部不适症状较前有所改善，焦虑明显减轻。焦虑明显减轻。护 理 措 施皮肤完整性受损皮肤完整性受损 评估并避免病人皮肤易破损的原因。评估并避免病人皮肤易破损的原因。保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属用温保持皮肤的清洁，保持

11、床单位的整洁，嘱病人家属用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。手抓挠。若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。协助患者勤翻身，加强健康宣教，告知患者家属勤翻身协助患者勤翻身，加强健康宣教，告知患者家属勤翻身的必要性。必要时给于压疮贴贴于易受压皮肤处。的必要性。必要时给于压疮贴贴于易受压皮肤处。护理评价：护理评价：201 2018 8.0606.0808 8：30 患者患者皮肤完整无红肿压疮。皮肤完整无红肿压疮。201 2018 8.6 6.0909 0808:00 :0

12、0 胃肠减压引流术后胃肠减压引流术后5 5天天,督促患者可自行翻身，督促患者可自行翻身，加强按摩受压皮肤，无压疮形成。加强按摩受压皮肤，无压疮形成。护 理 措 施引流管的护理引流管的护理 1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态脱出等，保持有效减压状态 保持引流管道的通畅：保持引流管道的通畅：a a、活动及翻身时避免牵拉引流管。、活动及翻身时避免牵拉引流管。b b、鼓励患者及变换体位，以利于引流液的流出。、鼓励患者及变换体位，以利于引流液的流出。观察和记录：观察引流液的量

13、、颜色和性状，准确记录，以利于及时观察病观察和记录：观察引流液的量、颜色和性状，准确记录，以利于及时观察病情变化。情变化。严格遵守无菌操作原则：定时更换引负压流瓶，更换时，夹闭管道，以免逆严格遵守无菌操作原则：定时更换引负压流瓶，更换时，夹闭管道，以免逆流引起感染。流引起感染。2.胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质及胃肠功能恢复情况。胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质及胃肠功能恢复情况。3.留置胃管期间加强患者的口腔护理，保持口腔清洁。留置胃管期间加强患者的口腔护理，保持口腔清洁。4.胃肠减压期间遵医嘱禁饮和禁食。胃肠减压期间遵医嘱禁饮和禁食。2018.6.042018.6.04上午上午1

14、0:4510:45患者诉腹胀，呃逆，反酸，进食加重，遵医嘱给于胃肠患者诉腹胀，呃逆，反酸，进食加重，遵医嘱给于胃肠减压，禁食禁饮，引流出咖啡色胃内容物减压，禁食禁饮，引流出咖啡色胃内容物200ml200ml并并定时夹闭开放。（夹闭两小定时夹闭开放。（夹闭两小时，开放半小时）时，开放半小时）2012018 8.6 6.7 7 10 10：2020 胃肠减压第三天，引流导管引流出少量液体，患者仍感腹胃肠减压第三天，引流导管引流出少量液体，患者仍感腹胀，反酸，遵医嘱给于生理盐水胀，反酸，遵医嘱给于生理盐水200ml200ml冲洗胃部后引流出大量咖啡色胃内容物冲洗胃部后引流出大量咖啡色胃内容物。201

15、2018 8.6 6.8 9:00 8 9:00 第第4 4天，引流导管通畅固定在位，天，引流导管通畅固定在位，引流液引流液 较前较前明显减少，明显减少，颜色较浅颜色较浅。定时夹闭开放。定时夹闭开放。2018.6.9 2018.6.9 患者可自行翻身患者可自行翻身,诉症状较前好转诉症状较前好转.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍 胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。恶性肿瘤。胆管癌好发于胆管癌好发于5070岁的中老年人，岁的中老年人，60岁左右最多，为老岁左右最多，为老年性疾病。年性疾病。由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前

16、常无由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现，不易引起病人及医生的重视。特异临床表现，不易引起病人及医生的重视。早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。最随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，这是使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降，这是特征性的临床征象。特征性的临床征象。胆管癌的护理1.注意饮食的

17、调节：胆管癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收，特别是对脂肪性食物更难消化，肝内胆管癌病人常表现为纳呆、食少、腹胀、大便不调。胆管癌患者应选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水。2.心理护理：情绪因素对肝内胆管癌疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应鼓励胆管癌病人保持愉快的心态，医学教育网搜集整理树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使得肝内胆管癌患者能够积极配合治疗，提高效果。3.患肝内胆管癌的病人静卧休息时应保持舒适的卧位：一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。4.鼓励胆管癌病人做些力所能及的事：以转移不良情

18、绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静结合。5.密切观察：观察肝内胆管癌病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，防止合并症的发生。胆管癌患者的健康宣教1.养成良好的饮食习惯，少食多餐。进食清淡、易消化的食物，少食油腻的食物。2.适当进行体育锻炼，避免劳累和受凉。3.遵医嘱定期复诊，如出现腹痛、恶心、呕吐以及伤口红、肿、热、痛等症状时，应及时就诊。浅咖啡色胃内容物 2018-6-10白色胃内容物 胃肠减压知识拓展胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入，连接一次性胃肠减压器，在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。此方法可将胃肠道内的气体或液体吸出来，降低胃肠道内压力，减少

19、胃肠膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃部伤口的愈合和功能的恢复。一,目的1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝合口张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。二适应证1.肠梗阻、急性胃扩张患者行胃肠减压可减轻胃肠道内压力和膨胀程度，减轻呕吐和腹痛的症状。2.对胃肠道穿孔者，可防止胃内容物经破裂口继续漏入腹腔，减轻腹痛和全身中毒症状。3.术后行胃肠减压可减轻腹胀，降低腹腔压力，减少胃肠道吻合压力，有利于切口愈合。三禁忌证

20、食管狭窄、严重的食管静脉曲张、食管和胃腐蚀性损伤、支气管哮喘等禁用。讨 论 本病例是一位老年女性患者，病人对导管维护相关知识 掌握多少，是否需要有相应的评估单，以便护理人员了解 病人对 健康宣教的掌握程度。还有对携管出院的病人，除了出院宣教，我们还能做些什么？谢 谢 观 赏WPS OfficeMake Presentation much more fun 护理查房基础知识目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护

21、理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量

22、的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情

23、况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理

24、查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管

25、理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的

26、，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所

27、查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位

28、查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护

29、士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人

30、实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房

31、 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中

32、抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重

33、危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象

34、。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注

35、意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每

36、日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要

37、提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇

38、到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护

39、理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压

40、疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，

41、可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*

42、患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房

43、查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思

44、路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房

45、护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。

46、有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性

47、健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，

48、邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12

49、号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断调节

50、颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3