肺栓塞的影像诊断第一部分课件.ppt

1、l 肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。l 广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。l 肺栓塞并不等于肺梗塞。l 1800年Virchow首次描述了静脉栓子和PE的关系。l 1922年Wharton和Pierson首次报告了PE的X线表现。l 上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。l 上世纪70年代开始应用核素通气/灌注（V/Q）扫描，为间接证据。l 1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋CTA作急性肺栓塞诊断。l 1998年开始作CTA+深静脉的CTVl 近10年来快速CTA已成为另一种重要的诊

2、断工具。l 全球每年100-200/10万人发病，其中20-40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。l 综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。l 71%病例在发病1小时内得不到正确诊断，死亡率达30%。l 得到正确诊断者（29%）的死亡率为8%。l血栓形成的条件l 1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3，血凝集度过高。l血栓形成的危险因素l 先天性；l 后天性；l 高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。l 低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。l 大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆腔深静脉

3、，少数来自上肢等其他部位。l 栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。l 因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。l 肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。l 多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。l 大多数急性者4-6周吸收，1%者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。l 多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。l 症状无特异性，从无症状到 猝死。l 呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。l 实验室检查常无特异性。l胸片l肺动脉造影lCTl肺通

4、气/灌注（V/Q）扫描lMRIlUSl 无特异性，可正常。l 无梗塞的急性肺栓塞 l 局部肺血流减少（Westermark征）检出率7%。l 气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影，7-10天吸收。l 主或下肺动脉增粗。l 盘状肺不张。l 有梗塞的急性肺栓塞l 病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔状（Hamptons，驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。l 早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。l 大于4cm者可出现空洞。l 50%有胸水。l胸片在诊断上的价值l 敏感性33%，特异性59%。l 主要作用为除外其他疾病。l放大时可检出直径2mm的栓塞。l 主要表现：l 1，

5、肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。l 2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。l金标准。l 阴性敏感性98-99%，675例阴性者中假阴性仅4例（0.006%）。l 阳性表现特异性100%。l 20%病例对造影有禁忌征。l 合并症发生率3-5%，死亡率0.5%。l 读片差异达1/3，对亚段栓塞的读片差异为34%。l l 早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。l 20 世纪90年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。l 螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。lCTA前要先作常规平扫。l 1，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；2，

6、检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。l 薄层，间隔15mm，可用低mA以降低剂量。l 可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗位-500HU。l单排螺旋CTl 层厚3mml 重建间隔2mml 螺距2l 平均扫描时间24秒l多排螺旋CTl 层厚1.25mml 重建为间隔0.6-1mm，层厚1.25mml 螺距6l 床进7.5cm/s l 范围 主动脉弓至下肺静脉或膈，12-14cm。l 深吸气后闭气，扫描时间10-20秒。l 不能闭气者也可在平静呼吸下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。l注射浓度及速率l 100-150ml，3-5ml/s l 高浓度(350-370mg/

7、ml）造影剂常造成静脉内的星状伪影。l 高浓度、慢速率(2-3ml/s)，但常不能检出段栓塞。l 低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s)也可能遗漏段栓塞。也有用15-24-30%浓度、4-5ml/s。l 最好的方法尚无定论。l 延时时间 （18-20号针，从肘前静脉注入，注速4ml/s）l 右心功能正常者10-12秒。l 右心衰、肺动脉高压者15-18秒。l 时间 密度曲线：注射20ml造影剂后，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。l急性肺栓塞l 1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。l 2，完全性充盈缺损：血管内

8、低密度区，占据全血管，周围无造影剂。l 3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。l 4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。l急性肺栓塞l 马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。l肺梗塞l 10-15%肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰。l 表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。l 血管征。l 无梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞吸收要3-5周，从外围开始，可完全吸收，或遗留有疤痕或胸膜增厚。