肺栓塞危重病例讨论课件.ppt

1、查房目的1 1、查找护理工作中存在问题。、查找护理工作中存在问题。2 2、查找在护理记录中存在问题。、查找在护理记录中存在问题。3 3、学习肺栓塞知识。、学习肺栓塞知识。病历介绍：1111床，梁某某，男，床，梁某某，男，8888岁，主因发作性头岁，主因发作性头晕晕3 3天于天于20152015年年1212月月4 4日日1515：5757住神内一病住神内一病区，入院前一天出现头晕自身漂浮感，走区，入院前一天出现头晕自身漂浮感，走路不稳跌倒，颜面擦伤，共发作两次。路不稳跌倒，颜面擦伤，共发作两次。头颅头颅CTCT：两侧基底节区脑梗死及软化灶，：两侧基底节区脑梗死及软化灶，脑萎缩。诊断：短暂性脑缺血

2、发作，急性脑萎缩。诊断：短暂性脑缺血发作，急性支气管炎，予抗炎改善循环对症治疗。支气管炎，予抗炎改善循环对症治疗。于12月10日诊断:1 1、继发性肺结核、继发性肺结核 2 2、肺栓塞、肺栓塞 3 3、急性支气管炎、急性支气管炎4 4、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作5 5、双下肢肌间静脉血栓形成、双下肢肌间静脉血栓形成6 6、低钾血症、低钾血症 7 7、老年性肺气肿、老年性肺气肿8 8、肺大泡、肺大泡 9 9、肝囊肿？、肝囊肿？辅助检查：12.5CT:12.5CT:考虑左肺上叶继发性肺结核，部分考虑左肺上叶继发性肺结核，部分纤维钙化，两侧肺气肿肺大泡，肝炎可能。纤维钙化，两侧肺气肿肺大泡，

3、肝炎可能。12.712.7肺动脉肺动脉CTACTA：右肺部分肺动脉栓塞；右：右肺部分肺动脉栓塞；右肺上叶实变影；右侧胸腔积液。肺上叶实变影；右侧胸腔积液。12.512.5彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成；彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成；双侧锁骨下动脉硬化伴右侧板块形成；双双侧锁骨下动脉硬化伴右侧板块形成；双下肢动脉硬化；双小腿肌间静脉低回声考下肢动脉硬化；双小腿肌间静脉低回声考虑血栓形成。虑血栓形成。血血CA1251000 CA1251000 总蛋白总蛋白62.1 62.1 血红蛋白血红蛋白111 111 转入情况：于感染科测于感染科测T37.6T37.6 P84P84次次/分分 R21 R21

4、次次/分分 BP140/85 BP140/85毫米汞柱毫米汞柱 予感染科护理常规级护理，低盐低予感染科护理常规级护理，低盐低脂饮食多功能监护吸氧治疗，患肢抬脂饮食多功能监护吸氧治疗，患肢抬高制动避免挤压。予莫西沙星抗炎、高制动避免挤压。予莫西沙星抗炎、阿托伐他汀稳定斑块、贝飞达调节肠阿托伐他汀稳定斑块、贝飞达调节肠道菌群、低分子肝素钙皮下注射抗凝道菌群、低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗、雷贝拉唑保护胃粘膜。治疗、雷贝拉唑保护胃粘膜。病情发展：患者病情平稳，进食可睡眠可。患者病情平稳，进食可睡眠可。于于12.1212.12行胸腔穿刺闭式引流术，行胸腔穿刺闭式引流术，引流通畅于引流通畅于12.1312

5、.13遵医嘱家用异烟遵医嘱家用异烟肼利福平抗结核、肌苷氯化钠保肝肼利福平抗结核、肌苷氯化钠保肝治疗。治疗。存在的护理问题：PC1PC1：肺栓塞、下肢静脉血栓：肺栓塞、下肢静脉血栓：预期目标：预期目标：1 1、患肢制动并抬高避免挤压膝下不可垫枕，、患肢制动并抬高避免挤压膝下不可垫枕，以促进血液循环。以促进血液循环。2 2、绝对卧床。、绝对卧床。3 3、遵医嘱与稳定斑块改善循环抗凝治疗。、遵医嘱与稳定斑块改善循环抗凝治疗。4 4、测量双下肢周径。、测量双下肢周径。5 5、观察有无胸痛气促呼吸困难等症状。、观察有无胸痛气促呼吸困难等症状。存在的护理问题：PCPC2 2：有出血的危险：有出血的危险:与

6、服用抗凝药物与服用抗凝药物有关有关1 1、密切观察出血征象如皮肤有无出血、密切观察出血征象如皮肤有无出血点青紫血尿等。点青紫血尿等。2 2、严密监测血压，血压过高时及时报、严密监测血压，血压过高时及时报告医生进行处理。告医生进行处理。3 3、静脉穿刺或注射完抗凝药物后用力、静脉穿刺或注射完抗凝药物后用力按压穿刺点变延长压迫时间。按压穿刺点变延长压迫时间。存在的护理问题：P3P3：营养不足：营养不足：P4P4：舒适的改变：舒适的改变：P5P5：有外伤的危险：有外伤的危险：工作中存在问题1 1、肺栓塞相关知识不掌握，下肢深静脉血、肺栓塞相关知识不掌握，下肢深静脉血栓知识不掌握栓知识不掌握2 2、对

7、患者可能发生的并发症预见性不足。、对患者可能发生的并发症预见性不足。3 3、患者依从性差，制动并抬高双下肢执行、患者依从性差，制动并抬高双下肢执行差。差。4 4、护理记录未能反映病情变化，简单。、护理记录未能反映病情变化，简单。肺栓塞体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PEPE）。）。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶有脑缺氧症状如极度焦

8、虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。心、抽搐和昏迷。病因：体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛。最常见的肺栓子为血栓。为血栓。1.1.栓子来源（栓子来源（1 1）血栓于手术后）血栓于手术后24244848小时内，腓静脉内小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓脱落到肺动脉形成肺栓塞。肺栓塞，也可以是浅静脉血栓脱落到肺动脉形成肺栓塞。（2 2）其他栓子如

9、脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性）其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。2.2.静脉血栓形成的条件静脉血栓形成的条件（1 1）血流淤滞。（）血流淤滞。（2 2）静脉血管壁损伤。）静脉血管壁损伤。（3 3）高凝状态。）高凝状态。临床表现：根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现不同：根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现不同：1.1.主要表现主要表现以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、

10、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突

11、发性不明原因型。心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。2.2.体征体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。检查检查 心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。诊断诊断根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。治疗治疗1.1.本病发病急，须做急救处理本病发病急，须做急救处理（1 1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。）绝对卧床休息，高浓度吸氧。（2 2）放置中

12、心静脉压导管，测量中心静脉压，控）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。制输液入量及速度。（3 3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。克者避免使用。（4 4）抗休克治疗。）抗休克治疗。（5 5）解痉。）解痉。2.2.抗凝疗法抗凝疗法给予相应抗凝治疗，监测国际标准化比值稳定在给予相应抗凝治疗，监测国际标准化比值稳定在2.0-3.02.0-3.0，或根据患者栓塞面积大小及生命体征情，或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。3.3.外科治疗外科治疗（1 1）肺栓子切除术本

13、方法死亡率高，但可挽救部）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。分患者生命，必须严格掌握手术指征。（2 2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。预防1.1.早期发现下肢深层静脉血栓形成早期发现下肢深层静脉血栓形成多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：栓形成可采取以下措施：（1 1）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。（2 2）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。（3 3）必要时应用预防性抗凝血疗法。）必要时应用预防性抗凝血疗法。2.2.药物抗凝，预防血栓形成药物抗凝，预防血栓形成1 1）小剂量肝素）小剂量肝素2 2）口服抗凝剂）口服抗凝剂3 3）抗血小板制剂。）抗血小板制剂。