肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗课件.ppt

1、2021/4/27212342021/4/2732021/4/274概概 述述2021/4/2752021/4/276同时存在同时存在相互作用相互作用临床表现多样化2021/4/2772021/4/2782021/4/2792021/4/2710HOCMHOCM治疗治疗双腔起搏器ICD治疗PTSMA心脏移植肥厚间隔切开-切除术2021/4/2711介入介入治疗治疗经皮穿刺腔内间隔心肌消融（经皮穿刺腔内间隔心肌消融（PTSMAPTSMA）其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床

2、症状2021/4/2712介入介入治疗治疗（PTSMAPTSMA历史）历史）19941994年，年，GitetzenGitetzen无意中发现暂时阻断患者无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻 19951995年，年，SigwartSigwart首次化学消融成功首次化学消融成功 19981998年，我国首次报道应用年，我国首次报道应用PTSMAPTSMA治疗治疗 目前，全世界已有至少目前，全世界已有至少50005000例患者进行了例患者进行了PTSMAPTSMA，在有经验的心脏中心手术死亡率为，在有经验的心脏中心手术死亡率为0-0-4%4

3、%2021/4/2713 解剖：解剖：室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。导阻滞。2021/4/2714PTSMAPTSMA适应症适应症 超声心动图证实符合超声心动图证实符合HOCMHOCM的诊断标准，室间的诊断标准，室间隔厚度隔厚度15mm15mm 有明显的临床症状：药物治疗效果不佳或不有明显的临床症状：药物治疗效果不佳或不能耐受能耐受 导管测压显示左室流出道压力阶差静息时导管测压显示左室流出道压力阶差静息时50mmHg50mmHg或者静息时

4、在或者静息时在30-50mmHg30-50mmHg，应激时，应激时100mmHg100mmHg 冠状动脉造影间隔支动脉适于行冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMAPTSMA2021/4/2715PTSMAPTSMA非适应症非适应症 非梗阻性心肌病非梗阻性心肌病 合并需要外科手术同时解决的其他心脏合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病冠心病 合并严重的二尖瓣病变合并严重的二尖瓣病变 不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切不确切2021/4/2716PTSMAPTSMA具体过程具体过程 临时起

5、搏导管放入右心室保护，临时起搏导管放入右心室保护，7F7F指引导指引导丝在升主动脉或左冠口，丝在升主动脉或左冠口，5F MP5F MP导管在左室心导管在左室心尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察血管走向，有无侧枝循环，向靶血管注入血管走向，有无侧枝循环，向靶血管注入1-1-2ml2ml无水酒精，速度为无水酒精，速度为1ml/min1ml/min，观察效果。，观察效果。注射注射10min10min后球囊减压，造影确认目标血管闭后球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无塞及无LADLAD损

6、伤，重复测压评价效果，压力阶损伤，重复测压评价效果，压力阶差减小差减小30%30%为有效，大于为有效，大于50%50%为显效。如第一为显效。如第一间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。2021/4/2717PTSMAPTSMA的并发症的并发症 高度或高度或AVBAVB 影响因素：是否应用心肌声学造影影响因素：是否应用心肌声学造影方法、酒精的量和速度方法、酒精的量和速度 RBBBRBBB及及LBBBLBBB 前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动及室速、酒精泄露、室间隔穿孔、急性及室速、酒精泄露、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全、右室梗死

7、、左室游离二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离壁梗死等壁梗死等 死亡率在死亡率在2-4%2-4%术后并发症多但大多短暂、可逆、转归良好2021/4/2718294294例患者急性期（术后例患者急性期（术后1 1周）疗效周）疗效22：介入成功介入成功274274例（例（93%93%）；胸痛）；胸痛294294例（例（100%100%）；迷走神经反射）；迷走神经反射2727例（例（9.18%9.18%）；）；一过性三度房室传导阻滞一过性三度房室传导阻滞132132例（例（44.9%44.9%）；晚发性；晚发性AVB（术后（术后48h48h）6 6例（例（2.04%2.04%；出血、血肿；出血、血肿4

8、040例（例（13.6%13.6%）；腹膜）；腹膜后出血后出血1 1例（例（0.34%0.34%）2021/4/2719预防预防AVBAVB及确定靶血管的方法及确定靶血管的方法 Seggwiss Seggwiss报告报告241241例，有例，有211211例是在心例是在心肌声学造影（肌声学造影（MCEMCE）指导下进行的，其中）指导下进行的，其中9 9例因声学造影找不到合适的靶血管而放例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，弃，1818例根据声学造影结果改变了消融例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。在的靶血管。在MCEMCE指导下的指导下的PTSMAPTSMA并发症并发症显著低于非声学造影组。

9、声学造影进一显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。避免不必要的损伤。2021/4/2720预防预防AVBAVB及确定靶血管的方法及确定靶血管的方法 球囊封堵球囊封堵10-15min10-15min后，患者心脏听诊后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压左室流出道压杂音明确减轻和导管测压左室流出道压力阶差下降，也是明确消融靶血管的一力阶差下降，也是明确消融靶血管的一种方法。种方法。2021/4/2721术前准备术前准备l 清淡饮食 良好睡眠皮肤准备预防感冒心理准备 检查护护 理理2021/4/2722术后护理术后护理

10、1.1.心电监护，术后入心电监护，术后入CCUCCU病房，持续心电监护，病房，持续心电监护，观察有无传导阻滞及室性心律失常观察有无传导阻滞及室性心律失常2.2.监测心肌酶学变化，检测血电解质的变化监测心肌酶学变化，检测血电解质的变化3.3.穿刺点的护理穿刺点的护理4.4.鞘管的护理鞘管的护理 5.5.临时起搏器的护理临时起搏器的护理护护 理理2021/4/2723PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理 胸痛胸痛 1.1.患者术后均出现不同程度的胸痛症状，患者术后均出现不同程度的胸痛症状，向其解释原因，嘱患者深呼吸向其解释原因，嘱患者深呼吸 2.2.对疼痛难忍者给予吗啡对疼痛难忍者

11、给予吗啡 3.3.严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以早期发现异常心肌梗死灶的发生早期发现异常心肌梗死灶的发生 4.4.清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻剂，切勿用力排便剂，切勿用力排便术中注入无水酒精引起局灶性的心肌梗死造成2021/4/2724PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理 传导阻滞传导阻滞 1.1.由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭塞后，影响了通过间隔支部位的心脏传塞后，影响了通过间隔支部位的心脏传导系统的血液引起传导阻滞，包括左束导系统的血液引起传导阻滞，包括左束支

12、、右束支传导阻滞，支、右束支传导阻滞，度至度至度房室度房室传导阻滞，多为暂时性，传导阻滞，多为暂时性，1-71-7天可恢复天可恢复 2.2.术中常规留置临时起搏器保护术中常规留置临时起搏器保护24h24h 2021/4/2725PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理 传导阻滞传导阻滞 3.3.严密观察心电监护，一旦发生严密观察心电监护，一旦发生度房室度房室传导阻滞立即通知医生配合紧急处理。传导阻滞立即通知医生配合紧急处理。4.4.心律失常一般发生在消融即刻，且大多心律失常一般发生在消融即刻，且大多数为一过性，若出现数为一过性，若出现AVBAVB长时间不能长时间不能恢复（术后恢复（

13、术后1-21-2周）需植入周）需植入DDDDDD永久起搏永久起搏器器33 3Airolst FD,Mario C.Proaressive decrease of outflow gradient and 3Airolst FD,Mario C.Proaressive decrease of outflow gradient and septum thickness after percutaneous alcoholization of the septum thickness after percutaneous alcoholization of the interventricular

14、septum in hypertrophic obstructive interventricular septum in hypertrophic obstructive cardiomyopathyJ.Ital Heart J,2000,1(3):200-206.cardiomyopathyJ.Ital Heart J,2000,1(3):200-206.2021/4/2726PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理 室性心律失常室性心律失常 1.1.消融间隔支后，部分患者可发生室性期消融间隔支后，部分患者可发生室性期前收缩，严重时可诱发短阵室性心动过前收缩，严重时可诱发短阵室

15、性心动过速甚至心室颤动，与急性心肌缺血、心速甚至心室颤动，与急性心肌缺血、心肌细胞复极不均造成心肌异位起搏点兴肌细胞复极不均造成心肌异位起搏点兴奋性增高有关奋性增高有关 2.2.准备好抗心律失常药物及除颤仪准备好抗心律失常药物及除颤仪2021/4/2727PTSMAPTSMA并发症的观察护理并发症的观察护理 穿刺部位并发症（出血、血肿、假性动穿刺部位并发症（出血、血肿、假性动脉瘤或血栓）脉瘤或血栓）1.1.严密观察穿刺肢体颜色、温度、肿胀情严密观察穿刺肢体颜色、温度、肿胀情况，鞘管拔出后沙袋压迫，术肢制动况，鞘管拔出后沙袋压迫，术肢制动24h24h 2.2.注意观察全身皮肤、黏膜、牙龈有无出注意观察全身皮肤、黏膜、牙龈有无出血现象及尿便颜色血现象及尿便颜色 3.3.下肢按摩，防止静脉血栓形成下肢按摩，防止静脉血栓形成2021/4/2728感谢聆听感谢聆听