右侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房课件.ppt

1、右侧基底节区出血破入脑室患者的护理查房 高血压脑出血系由脑内动脉动脉、静脉或毛细毛细血管破裂血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑高血压性脑出血出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。高血压病常导致脑底的小动脉小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。好

2、发部位 高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织脑组织受压、缺血、脑梗塞脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高颅内压增高与脑疝。临床特点临床特点 为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，

3、脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。壳核、基底节区出血壳核、基底节区出血 壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常 有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个

4、侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。治疗 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发 或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的 手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。病历介绍 姓名：胡瑞梅 性别：女 年龄：72 名族：汉族 入院日期：2019-7-8 主管大夫：张素勤 病史陈述者：家属 头颅CT：右侧基底节区

5、出血破入脑室 既往史：高血压5年（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）现病史：患者入院前10时在床上坐位时突发言语不利，间断不能回答问题，并向左侧倾倒，继而出项意识不清，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，被家人送入大同五医院行头颅CT示：“右侧基底节区出血破入脑室”，给予甘露醇对症治疗后于晨 时转入我院治疗，收住我科，由急诊科护士用平车推患者入病房，妥善安置床位，立即通知主管大夫。查体：T38.6 P80次/分 R20次/分BP150/90mmHg神志处于中度昏迷，刺激不睁眼，不语，双侧瞳孔等大等圆均为3.5mm对光反射消失，呼吸节律不规则，深度较浅。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。在我院行头颅CT示：右侧基

6、底节区不规则高密度影，中线向左移位，右侧侧脑室明显受压，出血量多大100毫升。术程患者系脑出血、脑内血肿（右侧基底区），高血压病，于今晨06:30在全麻下行脑内血肿清除术，全麻给妥后患者取平卧位，常规碘伏消毒头部，取右颞顶部直切口切开头皮，皮下组织，颞肌，用牵开器牵开伤口，暴露颅骨，止血彻底后颅骨钻孔一枚形成约4*5厘米大小骨瓣，翻开骨瓣，见硬膜张力偏高，十字剪开硬膜，上显微镜，皮层造瘘进入血肿腔，见血肿为黑色凝块，清除血肿约100毫升左右，脑压下降，脑搏动恢复悬吊硬膜，用人工硬脑膜修补硬脑膜，骨瓣复位用钛桥固定。颅骨外放置引流管一枚后，逐层缝合伤口固定引流管手术顺利，出血不多，未输血，带气管

7、插管返回病房。2019-07-08 10:15 R22 P78 T38.5 BP132/92 双侧瞳孔均为2.5毫米对光反射消失 术毕返回病房，观患者麻醉未醒，带皮下引流管一枚，引流液为暗红色血性液，量少，测量出口距标识处厘米；带气管插管，测量门齿距出口末端标识正确未移位；带尿管一根，尿液淡黄清亮；带静脉通路两条，均为林格液，观察点滴通畅。raden皮肤综合评分为11分。10:17立即给予去枕平卧位，头偏向一侧；吸氧2升/分；心电血氧饱和度监测。10:20观察患者双足背向上屈曲，报告医生张素勤。10:23:注射用苯巴比妥钠 10:30嘱医嘱给予留置胃管，抽吸有咖啡色胃液，给予持续胃肠减压。10

8、:40:给予温水擦浴全身，大动脉体表处置冰囊。10:45:经气管插管处吸痰，黄色度，量约5毫升。13:00:T38.8给予温水擦浴全身，大动脉体表处置冰囊。21:38:遵医嘱复方氨林巴比妥注射液 2019-07-09 05:00:观察瞳孔左：右=3.5：2.5 对光反射消失报告值班大夫马彤。遵医嘱急查头颅CT。术后第一天 2019-07-09 07:35患者术后第一天，观察头部伤口敷料清洁、干燥、无渗出；皮下引流管通畅，引流液为血性，量约50毫升；仍带气管插管，给予气管插管内吸痰，黄色，度；胃管通畅，胃液为咖啡色，量少，尿管通畅，尿液淡黄清亮；体温高，在38-38.8之间，给予间断酒精温水擦浴

9、，大动脉体表处置冰囊；夜间观察患者未抽搐，按时肌注鲁米那；按时翻身，拍背。11:10:遵医嘱请五官科大夫会诊。11:50:五官科大夫给予拔除气管插管，并给予口咽部充分吸痰后在无菌操作下行气管切开术。给予面罩吸氧，气管切开处吸痰黄色度量约5毫升。观察气管切开处有少量渗血，切开周围无皮下气肿。术后第二天 2019-07-10 07:45:患者术后第二天，神志仍处于浅昏迷状，观察术区伤口敷料干燥、无渗出，皮下引流管通畅，引流液为淡血性，累计量约80毫升；气管切开处无皮下气肿，痰量多，黄色度；抽吸胃管为正常胃液；体温波动在38-38.6摄氏度，给予大动脉体表处持续置冰囊；血压波动在144-150/75

10、-92毫米汞柱之间；按时肌注鲁米那未见抽搐；按时翻身、拍背；尿管通畅，尿液淡黄、清亮。07-10 13:10:张素勤医生在无菌操作下给予拔除头部皮下引流管，弃掉引流液 15:00:体温高报告值班大夫王俊平遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液4ml 20:30:呼吸快，费力、喘，遵医嘱氨溴索注射液30毫克（沐舒坦）静脉输入 07-11 00:15:患者呼吸快，喘，听诊双肺满布痰鸣音。01:20:遵医嘱请呼吸科大夫会诊 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80毫克+生理盐水100输入 05:20:观察患者呼吸快，喘，且费劲。报告张素勤大夫。术后第三天 07-11 07:30:00患者术后第三天，神志处于浅昏迷状，观察

11、术区伤口敷料干燥、无渗出，气管切开处痰多，黄色，度；抽吸胃管为正常胃液；患者夜间呼吸快，喘，费力，请呼吸科会诊后，加用氨茶碱和甲强龙液静脉输入，效果不明显，体温波动在37.4-38.7摄氏度之间，给予间断酒精温水擦浴，大动脉体表处置冰囊；血压波动在143-186/87-96毫米汞柱之间；按时肌注鲁米那，未见抽搐；按时翻身、拍背；尿管通畅，尿液淡黄、清亮。7-11、11:05:询问三史后，遵医嘱给予头孢他啶皮试。皮试结果为阳性。报告大夫后遵医嘱给予更换阿奇霉素和左氧氟沙星抗肺部感染 12:15:复查头颅CT示：脑水肿，颅内高压遵医嘱人血白蛋白注射液 Q12h输入 跟呋塞米注射液20毫克入壶加强脱

12、水降低颅压。13:30:遵医嘱请ICU会诊。ICU主任王献给予行右颈内静脉穿刺术。21:00:观察呼吸快，呼气延长。遵医嘱急查血气分析。22:00:患者呼吸快，喘，且费劲。-07-12 08:00:给予气管气切处吸痰，粉色泡沫痰量约5毫升，报告医生。呋塞米注射液20毫克遵医嘱入壶。08:08:给予25%的酒精湿化吸氧。07-13 07:27:患者神志处于浅昏迷，气管切开处痰量多，黄色，度，带血性；抽吸胃管为正常胃液；右颈内静脉穿刺通路通畅，抽吸回血好；按时脉冲式冲洗，体温波动在38-38.8 摄氏度之间；给予间断酒精温水擦浴，大动脉体表处置冰囊，效果差，按时肌注鲁米那，未见抽搐；尿管通畅，尿液

13、清亮，按时翻身、拍背。07-14 15:00:BP183/100 硝苯地平片10毫克 19:40:遵医嘱静脉泵入硝普钠液，调节为16.6微克/分泵入。20;00 BP 157/94 21:00:BP 171/94调节硝普钠液以33.3微克/分泵入 21:40:观察患者呼吸费力，喘，口唇紫绀，立即报告马彤大夫。21:42:遵医嘱立即给予简易呼吸器辅助通气，调节氧流量为6升/分。其间气管切开处吸痰，黄色度，带血，有痰栓，给予多次吸引，并给与气道湿化，清除痰栓。21:55观察患者口唇恢复红润，给予面罩吸氧。观察氧饱和度在92%-95%之间 22:00:给予气管滴液3毫升后，吸痰，黄色度，量约5毫升。

14、遵医嘱调节硝普钠液以41.1微克/分泵入。22:40:遵医嘱复查头颅CT，有大夫陪同离开病房.23:00:调节硝普钠液以25微克/分泵入。07-15 10:55:遵医嘱测血糖为8.2毫摩尔/升。11:00:BP154/101调节硝普钠液以50微克/分泵入。19:00:测血糖8.5mmol/L.。07-16 15:20:给予肛用开塞露两支 15:25给予顺时针按摩腹部约五分钟 15:50:排黄褐色稀水样便一次，给予温水清洗肛周皮肤。今日请北京专家刘佰运主任会诊后建议 1，患者右侧基底节区脑出血量多，丘脑、基底节区破坏明显，该区血管脆弱，血供差，损伤后恢复慢，2，患者目前无特殊治疗，注意保持水电解

15、质平衡，热量供应充足，注意加强肺部护理，患者年龄大，监测各项指标，预防器官功能障碍，给予补充浓钠，改善神经功能治疗。07-18 07:40:气管切开处痰量中等，黄色度易吸出；抽吸胃管为正常胃液；右颈内静脉穿刺通路通畅，抽吸回血好，按时给予脉冲式冲洗；硝普钠液以66.6微克/分持续泵入，血压波动在138-194/84-107毫米汞柱之间；按时翻身、拍背。继发复发出血的危险继发复发出血的危险 降低颅内压和避免颅内压增高降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高：床头抬高3030度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水持续低流量吸氧，改善

16、脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录肿；控制液体匀速输入，认真记录24H24H出入出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼呼吸道通常吸道通常 密切观察减压窗张力；密切观察减压窗张力；密切观察生命体征意识瞳孔变化：密切观察生命体征意识瞳孔变化：2.2.清理呼气道无效清理呼气道无效 此病人为气管切开的病人，密此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜，保证气囊的正常压力松紧

17、适宜，保证气囊的正常压力 对于人工气道给予以下相应的护理措施对于人工气道给予以下相应的护理措施 人工气道湿化人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。低肺部感染。预防感染预防感染 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿用，可造成细菌沿气管支气管树逆行气管支气管树逆行，气囊上滞留物下，气囊

18、上滞留物下流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此流，加之吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会 3.3.有感染的危险有感染的危险措施措施 1 1）颅内颅内感染；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压；密切观察引流管是否通畅，注意引流管不可扭曲、折叠和压迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；迫，低置引流，如有不畅应寻找原因通知医生；若引流管通畅，可发现管内的血若引流管通畅，可发现管内的血液液面上下波动，还可见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；液液面上下波动，还可

19、见脑脊液从管内流入引流袋内，如液面还无波动，通知医生；在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动患者时先夹住引流管，以保安全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束全；患者如躁动不安，应特别注意防止患者拔出引流管防止意外，可用约束带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及带加以固定；引流管一旦脱出，切忌将管插回，用无菌敷料覆盖伤口，并及时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，时通知医生；注意观察引流液的色、量、性质、颜色及引流的速度，引流管引流管内的引流液如有暗红

20、变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；内的引流液如有暗红变为鲜红或混浊，提示可能有复发出血，立即通知医生；患者枕患者枕下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如下垫无菌小巾，如有污物随时更换，防止污染伤口；注意伤口清洁干燥，如有渗出及时通知医生，有渗出及时通知医生，注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示注意观察颈部情况，如有颈强直，为脑膜刺激征阳性，提示有颅内感染，及时通知医生；有颅内感染，及时通知医生；监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理监测体温，如有异常通知医生，给与相应处理2 2）肺部感染）肺部感染：3 3）泌尿系感染）泌尿系感染 患

21、者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导患者有留置导尿，有泌尿系感染的危险，做好会阴及留置导尿的护理。尿的护理。4.4.体温高体温高此病人出现高热时，分析原因此病人出现高热时，分析原因1 1。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺。每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系等并发症及颅内出血。部或泌尿系等并发症及颅内出血。2 2。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到。如体温急剧上升，升高的幅度大而持久，患者可在发作数小时后体温升到393940C40C，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考

22、虑为中枢性，持续不退，一般不伴有白细胞增高，感染的证据，即考虑为中枢性高热。高热。中枢性高热是指中枢性高热是指，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功，下丘脑体温调节中枢损害时，造成患者的体温调节中枢功能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。能紊乱，既产热和散热中枢相互抑制的关系异常，而导致患者异常发热。体温超过体温超过38.5C38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。或遵医嘱给与药物治疗。3030分钟后复测体温。分钟后复测体温。5 5、电解质紊乱、电解质紊乱

23、 与长期应用脱水剂有关与长期应用脱水剂有关 1 1、神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热、神经疾病的危重患者，多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失和并发症感染，此时很容易出现水、电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。调，遵医嘱随时监测各化验指标。2 2、密切观察患者的意识瞳孔。、密切观察患者的意识瞳孔。3 3、准确记录每小时尿量及颜色。、准确记录每小时尿量及颜色。4 4、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知、遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生。医生。5 5、遵医嘱按时补充电解质及液体。、遵医嘱按时补充电解质及

24、液体。6 6、观察病人用药后的反应。、观察病人用药后的反应。6 6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、不能自行清与意识障碍、不能自行清理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、营养状态的改变有关。理口腔、卧床皮肤受压大小便控制不良、营养状态的改变有关。1 1）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。）定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理。2 2）定期评估、观察、记录皮肤状况。）定期评估、观察、记录皮肤状况。3 3）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与）定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，给与勤翻身、勤按摩、勤

25、擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。4 4）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置在骨隆突处或使用医）提供有效的减压装置，如气圈，气垫，放置在骨隆突处或使用医用气垫床。用气垫床。5 5）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，改）适量增加营养，为患者进食一些高蛋白质、高维生素的流食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。善全身营养状况，增强机体抵抗力。有便秘的危险有便秘的危险：与病人卧床致肠蠕动减：与病人卧床致肠蠕动减弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。弱、饮食结构改变，鼻饲流质饮食有关。1 1、多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠多食蔬菜水果汁，饮蜂蜜水，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便。蠕动促进排便。2 2、尽可能多为患者饮水。、尽可能多为患者饮水。3 3、必要时遵医嘱给予缓泻剂。、必要时遵医嘱给予缓泻剂。4 4、向家属讲解预防和处理便秘的措施。、向家属讲解预防和处理便秘的措施。