继发性高血压鉴别诊断课件.ppt

1、血、尿 常 规血 离 子、糖、尿 素 氮、肌 酐血 脂、双 肾 B 超常 规 检 查肾 上 腺 激 素 测 定实 验 室影 象 学心 电 检 查(1)一般检查：一般检查：APA患者高血压，低血钾较严重，血和尿患者高血压，低血钾较严重，血和尿醛固酮水平较高，对肾素的抑制更明显，但醛固酮水平较高，对肾素的抑制更明显，但这些特征还不能将这些特征还不能将APA和和IHA区别开来。区别开来。(2)立位前后血浆醛固酮测定：立位前后血浆醛固酮测定：普通饮食条件下平衡普通饮食条件下平衡7天，上午天，上午8时卧位时卧位取血，然后取立位取血，然后取立位4小时，再取血测血醛固酮小时，再取血测血醛固酮浓度。浓度。AP

2、A病人基础血浆醛固酮明显升高，病人基础血浆醛固酮明显升高，多超过多超过20ngd1，取立位后无明显上升或反，取立位后无明显上升或反而下降；而下降；IHA病人基础血浆醛固酮仅轻度升病人基础血浆醛固酮仅轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础值的高，立位后明显升高，至少超过基础值的33。(3)肾上腺肾上腺CT或或MRI检查：检查：目前目前CT诊断诊断APA的正确率为的正确率为7390，当发现单侧肾上腺直径，当发现单侧肾上腺直径lcm的肿物时诊断的肿物时诊断APA意义较大，直径意义较大，直径3cm的肾上腺包块要高的肾上腺包块要高度怀疑肾上腺皮质癌。度怀疑肾上腺皮质癌。CT检查偶可发现无功检查偶可发现无

3、功能的肾上腺瘤，因此，只有在确定原醛的诊能的肾上腺瘤，因此，只有在确定原醛的诊断后进行断后进行CT检查才有助于确定原醛的类型。检查才有助于确定原醛的类型。对于诊断肾上腺疾病而言，对于诊断肾上腺疾病而言，MRI并不优于并不优于CT。(4)双侧肾上腺静脉插管采血测定醛固酮：双侧肾上腺静脉插管采血测定醛固酮：通过肾上腺静脉插管分别采血测醛固酮通过肾上腺静脉插管分别采血测醛固酮浓度来区别。若一侧肾上腺静脉血醛固酮浓浓度来区别。若一侧肾上腺静脉血醛固酮浓度是对侧的度是对侧的2倍以上倍以上(甚至可达甚至可达10倍以上倍以上)，或，或两侧浓度相差两侧浓度相差20ngdl则高的一侧为腺瘤。则高的一侧为腺瘤。若

4、两侧肾上腺静脉血醛固酮浓度都升高，水若两侧肾上腺静脉血醛固酮浓度都升高，水平相差仅平相差仅2050，可诊断，可诊断IHA。目前认。目前认为本法是诊断原醛的金标准为本法是诊断原醛的金标准。(二二)鉴别诊断鉴别诊断 1原发性高血压病人服用失钾利尿剂或伴慢性原发性高血压病人服用失钾利尿剂或伴慢性腹泻而失钾可根据病史鉴别。腹泻而失钾可根据病史鉴别。2继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 (1)肾源性高血压如急进性肾源性高血压如急进性(又称恶性又称恶性)高血压，高血压，肾动脉狭窄性高血压伴低血钾者肾动脉狭窄性高血压伴低血钾者:血压比原醛更高，发展更快，血压比原醛更高，发展更快，常伴有明显视网膜损害。常伴

5、有明显视网膜损害。恶性高血压往往于短期内发展至肾功能不全恶性高血压往往于短期内发展至肾功能不全 肾动脉狭窄的病人约肾动脉狭窄的病人约13有肾血管杂音有肾血管杂音 肾图、静脉肾盂造影及分侧肾功能检查可示病侧肾肾图、静脉肾盂造影及分侧肾功能检查可示病侧肾 功能减退，功能减退，肾动脉造影可确诊。肾动脉造影可确诊。(2)失钾性肾炎或肾盂肾炎晚期失钾性肾炎或肾盂肾炎晚期 详询病史详询病史;肾炎后期往往肾功能损害严重肾炎后期往往肾功能损害严重;常伴脱水或酸中毒常伴脱水或酸中毒;低钠试验不能减少尿钾，血钾不升，血压不降低钠试验不能减少尿钾，血钾不升，血压不降;安体舒通试验不能纠正失钾与高血压安体舒通试验不能

6、纠正失钾与高血压;血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。血浆肾素活性增高证实为继发性醛固酮增多症。(2)肾素瘤：肾素瘤：由肾小球旁细胞腺瘤分泌大量肾素引起高血压由肾小球旁细胞腺瘤分泌大量肾素引起高血压和低血钾，多见高血压严重；和低血钾，多见高血压严重；血浆肾素活性甚高；血浆肾素活性甚高；B超、超、CT、血管造影可显示肿瘤；、血管造影可显示肿瘤；切除肿瘤后可治愈。切除肿瘤后可治愈。(3)Bartter综合征：综合征：由肾小球球旁细胞增生所致，分泌大量肾素由肾小球球旁细胞增生所致，分泌大量肾素 继发继发醛固酮增高醛固酮增高引起低钾血症，但不伴高血压引起低钾血症，但不伴高血压 （失钾造成大量前列

7、腺素、激肽分泌、加之失钾造成大量前列腺素、激肽分泌、加之NaCINaCI 丢失）；丢失）；本病有家族性，呈常染色体隐性遗传；本病有家族性，呈常染色体隐性遗传；发病机制由于肾小管髓襻上升粗段基因变异致发病机制由于肾小管髓襻上升粗段基因变异致回吸回吸 收钠和氯障碍收钠和氯障碍 远端小管远端小管NaNa-K-K 交换、交换、NaNa-H-H 交换增加交换增加 严重低血钾；严重低血钾；治疗可予高氯化钠饮食，大量补钾等。治疗可予高氯化钠饮食，大量补钾等。(4)药源性药源性 甘草制剂、生胃酮及避孕药均可引起高血压甘草制剂、生胃酮及避孕药均可引起高血压和低血钾，病史有助于鉴别。和低血钾，病史有助于鉴别。治治

8、 疗疗 (一一)手术治疗手术治疗 手术治疗对肾上腺腺瘤效果较好，对双侧增生效果较差手术治疗对肾上腺腺瘤效果较好，对双侧增生效果较差 (二二)药物治疗药物治疗 1安体舒通安体舒通 2氨氯吡咪氨氯吡咪(amiloride)及氨苯喋啶及氨苯喋啶 前者阻断肾脏远曲小管的钠通道，后者抑制远曲小管钠重吸前者阻断肾脏远曲小管的钠通道，后者抑制远曲小管钠重吸 收，二者均有排钠潴钾作用收，二者均有排钠潴钾作用 3钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 由于钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后共同通道由于钙离子是多种调节因素刺激醛固酮产生的最后共同通道 ，钙离子拮抗剂提供了治疗原醛的另一药物途径钙离子拮抗剂提供了治疗原醛的

9、另一药物途径 4 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(依那普利，开博通依那普利，开博通)可使原醛病人可使原醛病人 醛固酮分泌降低，改善钾平衡，并使血压降至正常。醛固酮分泌降低，改善钾平衡，并使血压降至正常。临床特征临床特征CushingCushing综合症可疑病人综合症可疑病人尿17-羟，17-酮小剂量地米抑制试验大剂量地米抑制试验血ACTH可基本排除异位ACTH综合症肾上腺肿瘤（）（）ACTH测不到，不被抑制肾上腺皮质增生ACTH升高，不被抑制ACTH正常，可抑制50%+临床特点临床特点 阻塞性睡眠呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停 混合性睡眠呼吸暂停 吸烟吸烟嗜酒嗜酒镇静药物镇静药物其

10、他因素其他因素糖糖 皮皮 质质 激激 素素干干 草草 制制 剂剂 及及 类类 似似 物物避避 孕孕 药药、雌雌 激激 素素 非非 类类 固固 醇醇 抗抗 炎炎 镇镇 痛痛 药药药药 源源 性性 高高 血血 压压水 钠 潴 留允 许 作 用 诱 发 动 脉 粥 样 硬 化血 管 紧 张 素 原机 制诊 断处 理糖糖 皮皮 质质 激激 素素糖 皮 质 激 素 的 转 化盐 皮 质 激 素 的 活 性 前 列 素 的 合 成 与 释 放机 制诊 断处 理甘甘 草草 制制 剂剂 及及 类类 似似 物物R A S体体 液液 潴潴 留留 及及 心心 排排 量量 增增 加加机机 制制诊诊 断断处 理避避 孕孕 药药 和和 雌雌 激激 素素水 钠 潴 留 P G E2、P G I2肾 脏 损 伤机机 制制诊 断处 理非非 类类 固固 醇醇 类类 抗抗 炎炎 镇镇 痛痛 药药