结直肠肛管解剖课件.pptx

1、l分为：升结肠分为：升结肠 横结肠横结肠 降结肠降结肠 乙状结肠乙状结肠阴道后壁痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张，静脉壁的组织学是正常的，属生理现象肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；向下向后与直肠成90至100的角度称直肠角（或肛直角)缝合直肠壁穿针不要过深，以免穿透肠壁，引起腹腔感染。左输尿管术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，视血运情况决定血管结扎平面；痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所，它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流，如果门静脉高压，可以引起上述器

2、官的静脉曲张，当然也可发生直肠静脉曲张（较罕见），但不是痔。霍斯特（Houston）瓣损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口。副交感神经（S2S4）痔不是静脉曲张的解剖学证实针尖不要刺入直肠壁，以免注药后引起直肠壁坏死；中结肠动脉脏层筋膜移行于乙状结肠及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜层在骨盆缘（骶骨岬水平）即移行处最容易识别。结肠左曲（结肠脾曲）结肠左曲（结肠脾曲）回结肠动脉回结肠动脉阑尾动脉阑尾动脉前后动脉前后动脉盲肠动脉盲肠动脉回肠动脉回肠动脉升

3、结肠动脉升结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉降支降支升支升支横结肠动脉横结肠动脉右支右支左支左支吻合吻合吻合吻合中结肠动脉和右结肠动脉共干：若误损伤共干部，可引起部分肠管缺血坏死。切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹后壁相粘。霍斯特（Houston）瓣前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌)吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.向上肠系膜下血管根部淋巴结有括约肛门、维持肛门功能的作用来自深层肛门外括约肌的环形闭合术中要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后

4、，视血运情况决定血管结扎平面；回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。的病人进行痔手术会造成回肠远端封闭后，应将其转向下方，缝合固定于肠系膜上，以防发生肠套叠。完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘；理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整性如前列腺被膜剥裂出血，止血困难者，可从会阴部塞入纱布团压迫止血；对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。在脾破裂大出血及巨脾切除时，随时防止结肠脾曲的损伤

5、。痔不是静脉曲张的解剖学证实 l胰腺手术或胃胰腺手术或胃手术时结扎大手术时结扎大血管，或切开血管，或切开结肠系膜时注结肠系膜时注意不要伤及结意不要伤及结肠中动脉。肠中动脉。l10%的人有的人有副结肠中动副结肠中动 脉，脉，如该动脉较粗，如该动脉较粗，结肠中动脉损结肠中动脉损伤及结扎后横伤及结扎后横结肠也不致坏结肠也不致坏死。死。左结肠动脉左结肠动脉升支升支降支降支乙状结肠动脉乙状结肠动脉吻合吻合l静脉多与动脉伴行静脉多与动脉伴行肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉乙状结肠动脉结肠左曲结肠左曲

6、脾静脉脾静脉肝门静脉肝门静脉l右半结肠的淋巴大部分右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结。汇入肠系膜上淋巴结。l左半结肠的淋巴大部分左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。汇入肠系膜下淋巴结。l肠系膜上下淋巴结的输肠系膜上下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。的腹腔淋巴结汇入肠干。直肠全系膜切除术（TME）是1982年黑德（Heald）等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。有括约肛门、维持肛门功能的作用止血钳钳夹部位应在齿线上方，不应夹持肛管及肛缘皮肤，防止术后剧痛及肛门狭窄；针勿刺过深，以免刺入腹腔

7、。来自耻骨直肠肌的角度形成痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。回肠管径较小，吻合后可能发生狭窄时，须切开系膜对侧的肠壁，以增大吻合口径；向两侧直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结痔不是静脉曲张的解剖学证实盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的。如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔；损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性阳痿。睾丸/卵巢肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口切断脾结肠韧带时，避免损伤脾及胰尾。乙状结肠阴道后壁起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字

8、行，至第3骶椎平面转为直肠。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。（1）切断横结肠系膜时：勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；钳夹或切断肠系膜血管前、游离直肠两侧时，须推开并保护输尿管；由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；右结肠动脉的变异较多，可来自中结肠动脉，回结肠动脉或者无右结肠动脉（由中结肠动脉或者回结肠动脉代替供血）。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄（一般翻入0.伽氏（Garav

9、oglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种：长短支在入肠壁之前很少吻合支，手术分离及切除肠脂垂时，不可过度牵拉，以免损伤长支影响肠壁血供。对吻合口血液供应有怀疑时，应再切除一段肠管，然后再吻合。一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。此神经丛在骶骨岬前方

10、发出两侧下腹神经。术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利；阴道后壁止血钳钳夹内痔基底时，必须与直肠纵轴平行，如横行夹持，易发生直肠环形狭窄；如吻合口有张力，应进一步游离横结肠，使之松动；结肠的解剖结构吻合时要确保吻合口无张力及有充分的血液供应。l直肠长直肠长12-15cml在第在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续骶椎前方正中与乙状结肠相续l沿骶骨凹面下降沿骶骨凹面下降l至尾骨尖前方至尾骨尖前方2-3cm稍下处穿过盆膈稍下处穿过盆膈l终于肛门终于肛门前方前方男性：膀胱男性：膀胱 输尿管输尿管 尿道尿道女性：子宫女性：子宫 附件附件 阴

11、道后壁阴道后壁 阴部N（S2S4）肛柱与肛瓣围成的小隐窝，窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口手术分离至此易于引起骶前静脉损伤2-5cm，迪诺（Dixon）前切除术或各种拉出手术，或器械吻合。因回结肠动脉被结扎切断，回肠末端的血液被阻断。来自深层肛门外括约肌的环形闭合缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显；瘘管内口在肛直肠环上2/3或以上，须采用挂线疗法或切开（切除）加挂线疗法，以免引起失禁；针勿刺过深，以免刺入腹腔。痔不是静脉曲张的解剖学证实如骶前静脉丛出血，必要时可结扎单侧或双侧髂内动脉；由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出5cm有一环锯齿状的线叫齿线一

12、、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术克劳斯特（Klosterhalfen）等人通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.在分离右半结肠时，要在十二指肠前间隙自上而下的分离，可以保存后腹膜壁层的完整，避免在解剖过程中由于十二指肠第三段及输尿管贴附在右半结肠系膜深面而造成误伤的危险；被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜，其内富含淋巴

13、、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。升结肠、降结肠的后面均在腹膜之外，在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠，探查其腹膜外部分，以免遗漏。遇到危及排便节制的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。术中须充分暴露，不可盲目钳夹，防止因损伤骶前静脉丛或髂内血管引起大出血。直肠中动脉直肠中动脉骶前骶前静脉静脉l外科学肛管l解剖学肛管直肠角（或肛直角l肛门缘肛门缘l括约肌间沟括约肌间沟l齿线齿线肛门梳（栉肛门梳（栉膜带）膜带）l肛管直肠线肛管直肠线内括约肌外括约肌皮下部浅部深部肛提肌髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)尾骨肌（坐骨尾

14、骨肌）不随意肌不随意肌植物神经植物神经Treiti）韧带）韧带支持纤维支持纤维来自耻骨直肠肌的角度形成当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭肛管直肠线：在齿线上方约1.有括约肛门、维持肛门功能的作用（1）切断横结肠系膜时：勿钳夹右侧输尿管，勿损伤精索静脉或卵巢静脉；在其他部位完全切断，必将引起肛门失禁。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字行，至第3骶椎平面转为直肠。升结肠为腹膜间位器官，后面借疏松结缔组织与腹膜后壁相粘，三面被腹膜覆盖，位置比较固定。遇到危及排便节制

15、的情况，诸如腹内压力增加和直肠扩张，肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏。根据肠壁血管分布的特点，如需切开肠管时，应在系膜对侧缘进行，以免损伤终末动脉。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。切除肛门前方马蹄形肛瘘时，因该处肌肉薄弱，不宜切除过多组织；一、经腹会阴直肠癌切除术 麦氏（Miles）手术缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提较明显；的病人进行痔手术会造成2-5cm，迪诺（Dixon）前切除术或各种拉出手术，或器械吻合。止血钳钳夹部位应在齿线上方，不应夹持肛管及肛缘皮肤，防止术后剧痛及肛门狭窄；哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生。术中切勿损伤输尿管及膀胱，可用胶皮条向外侧提牵输尿管；肛门皱皮肌肛门皱皮肌l深部深部l浅部浅部l皮下部皮下部耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌内括约肌内括约肌外括约肌的深部外括约肌的深部浅部浅部直肠纵肌直肠纵肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌外括约肌深部外括约肌深部l顶环顶环l中间环中间环l底环底环直肠下动脉直肠下动脉肛门动脉肛门动脉 分离直肠的注意事项：分离直肠的注意事项：