结核总论(五年制)课件.ppt

1、2022-12-161tubterculosis,TB2022-12-162原发综合征原发综合征结核性脑膜炎结核性脑膜炎2022-12-1632022-12-164v结核病（结核病（Tuberculosis，TB）是由结核）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。v全身各脏器均可受累，肺结核最常见。全身各脏器均可受累，肺结核最常见。v儿童结核病以原发综合症最多见，结核儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。害最重。2022-12-165全球发病趋势全球发病趋势v全世界每年新发现结核病人数约为全世界

2、每年新发现结核病人数约为1020万。万。v近近5新发病例是耐多药结核病，发病新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。率创历史新高。v非洲结核病发病率最高，中国位居世非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。界第二。v按照目前的趋势，按照目前的趋势，2001年到年到2020年的年的二十年间，全球将会新发现结核感染二十年间，全球将会新发现结核感染病人病人10亿，其中将近亿，其中将近2亿患病，亿患病，3500万万病人将死于结核。病人将死于结核。2022-12-1662022-12-167v1993年全世界宣布全球结核紧急状态。年全世界宣布全球结核紧急状态。v1995年年WHO首次提出首次提出“WHO

3、结核病控结核病控制战略制战略”，即，即“控制传染源控制传染源”和和“直接直接督导治疗督导治疗+短程化疗短程化疗”(directly observed therapy short course，DOTS)v1997年将每年的年将每年的3月月24日定为世界结核病日定为世界结核病防治日。防治日。v减少结核病已成为联合国千年发展目标减少结核病已成为联合国千年发展目标内容，预计内容，预计2015年将结核病患病率减少年将结核病患病率减少一半一半。2022-12-1682022-12-169March 24 World TB Day 结核病防治成为结核病防治成为全球关注的焦点全球关注的焦点消灭结核病刻不容缓

4、！消灭结核病刻不容缓！2004 2022-12-1610 与疾病作斗争与疾病作斗争-联合国千年发展目标联合国千年发展目标62022-12-1611中国结核病发病和疫情特点中国结核病发病和疫情特点352412022-12-16122022-12-1613结核病是怎样传染的？结核病是怎样传染的？2022-12-1614儿童感染结核菌后一定发病吗？儿童感染结核菌后一定发病吗？2022-12-1615Pathogenesis(v结核菌是细胞内寄生菌结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主结核病的免疫主要是细胞免疫。要是细胞免疫。v结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数量

5、，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是尤其是细胞免疫的强弱有关，主要是T T淋巴淋巴细胞，细胞，T T辅助细胞的数量和功能。辅助细胞的数量和功能。1.1.细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应2.2.迟发型变态反应迟发型变态反应 2022-12-1616PathogenesisImmunity ResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现2022-12-1617结核杆菌引起的免疫反应和变态反应结核杆菌引起的免疫反应和变态反应2022-12-1618Diagnosis()vT

6、oxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状结核中毒症状vHistory of contact with pulmonary patients/结核接触史结核接触史：接触开放性结核：接触开放性结核病人？病人？vHistory of BCG vaccination/卡介苗接卡介苗接种史，检查卡痕种史，检查卡痕v急性传染病史急性传染病史v结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎等结膜炎等2022-12-1619Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状结核中毒症状vmil

7、d fever/低热低热vnight sweat/盗汗盗汗 vfatigue/乏力乏力vpoor appetite/食欲减退食欲减退vweight loss/消瘦消瘦2022-12-1620结核菌素试验结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。试验方法试验方法 观察时间：观察时间：48 72小时小时 结果判定结果判定 临床意义：很重要临床意义：很重要2022-12-1621结核菌素试验结果判定

8、结核菌素试验结果判定v5mm 为阴性为阴性v 5 9mm 为阳性（为阳性（+）v 10mm 19m为中度阳性（为中度阳性（+）v 20mm 为强阳性（为强阳性（+）v局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（圈反应等，为极强阳性反应（+）2022-12-1622结核菌素阳性意义结核菌素阳性意义v接种卡介苗后接种卡介苗后v年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌感染过结核菌v婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶性反应多表

9、示体内有新的结核病灶v强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病动性结核病v由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于小于10mm增至大于增至大于10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm时，表示有新近感染。时，表示有新近感染。2022-12-1623结核菌素阴性意义结核菌素阴性意义v未感染过结核菌未感染过结核菌v结核迟发性变态反应前期（初次感染后结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内）周内）v假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素急性传染病；体质极度虚弱；

10、应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病）缺陷病）v技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效2022-12-1624自然感染与自然感染与BCG接种反应鉴别接种反应鉴别 接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染 硬结直径硬结直径 多为多为59mm 多为多为1015mm 硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红 硬结质地硬结质地 较软、边缘不清较软、边缘不清 较硬、较硬、边缘清楚边缘清楚阳性反应阳性反应 较短，较短，较长，较长，持续时间持续时间 23天即消失天即消失 达达710天以上天以上阳性反应阳性反应 明显逐年减弱倾向明显逐年减弱倾向,短时间内无减弱

11、倾向短时间内无减弱倾向,变变 化化 35年内逐渐消失年内逐渐消失 持续若干年，甚至终生持续若干年，甚至终生2022-12-1625诊断诊断实验室检查实验室检查v结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法和培养法v免疫学和分子生物学诊断免疫学和分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术 DNA探针探针 PCR 线条线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病探针杂交试验：诊断多耐药结核病v血沉血沉2022-12-1626诊断诊断影像学影像学vX线检查：病灶范围、性质、类型、活动或线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有

12、利于与非结核疾患鉴别及疗效进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。观察。vCT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。vMRI：结核病与非结核病鉴别诊断。：结核病与非结核病鉴别诊断。2022-12-1627诊断诊断其他辅助检查其他辅助检查v纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。支气管淋巴结结核。v周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。结核改变。v肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊

13、例确诊。2022-12-1628治治 疗疗v一般治疗一般治疗v抗结核药物治疗抗结核药物治疗怎么才能治好结核病？怎么才能治好结核病？2022-12-1629抗结核药物抗结核药物v目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散v原则：早期原则：早期 足量足量 联合联合 早期早期 适量适量 联合联合 规律规律 全程全程 早期早期 适量适量 联合联合 规律规律 全程全程 分段分段2022-12-1630抗结核药物分类抗结核药物分类v杀菌药物杀菌药物全效杀菌药物：异烟肼（全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（）、利福平（RFP）半效杀菌药物：链霉素（半效杀菌药物：链霉素（SM

14、）、吡嗪酰胺（、吡嗪酰胺（PZA）。）。v抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（）、乙硫异烟胺（ETH）v针对耐药菌株的新型抗结核药针对耐药菌株的新型抗结核药老药复合型：利福霉素（老药复合型：利福霉素（INH 和和RFP）、利福定）、利福定老药衍生物：利福喷丁（长效）老药衍生物：利福喷丁（长效）新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）2022-12-1631v INH:剂量剂量10mg/kgd（300mg/d）。主要副作用）。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。为肝功能损害、周围神经炎。v RFP:与与INH有协同作用，为短期化疗的最佳联合。

15、有协同作用，为短期化疗的最佳联合。儿童剂量为儿童剂量为10mg/kgd（450mg/d），晨起空腹），晨起空腹顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。v PZA:在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液。剂量为渗入脑脊液。剂量为2030mg/kgd。不良反应为肝。不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。2022-12-1632v EMB：口服抑菌剂，剂量：口服抑菌剂，剂量1525mg/kgd。主要不良。主要不良反应为球后视神经炎。反应为球后视神经

16、炎。v SM：剂量：剂量2030mg/kgd（0.75g/d），肌肉），肌肉注注射。射。不良反应为听神经损害，肾毒性。不良反应为听神经损害，肾毒性。v 乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（ETH）：口服抑菌剂，剂量为）：口服抑菌剂，剂量为1520mg/kgd（0.75g/d）。不良反应包括口腔炎、）。不良反应包括口腔炎、胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。经炎等。2022-12-1633标准疗法：标准疗法：INH、RFP 和和/或或EMB，912月月两阶段疗法：强化（两阶段疗法：强化（34种杀菌药，种杀菌药，34 月月/短程短程 2月月）,巩固（

17、巩固（2种抗结核药，种抗结核药，1218 月月/短程短程4月月）短程疗法短程疗法:直接督导下服药与短程化疗是直接督导下服药与短程化疗是WHO治治 愈结核病人的重要策略。愈结核病人的重要策略。6个月方案。个月方案。2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR.若无若无PZA疗程延长至疗程延长至9个月。个月。2022-12-1634v控制传染源控制传染源v普及卡介苗接种普及卡介苗接种下列情况禁止接种下列情况禁止接种：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；病患者；急性传染病恢复期；急性传染病恢复期；注射局部有湿疹或全身性皮肤病；注射局部有湿疹或全

18、身性皮肤病；结核菌素试验阳性。结核菌素试验阳性。v预防性化疗预防性化疗2022-12-1635预防性化疗预防性化疗v预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核v预防肺外结核病发生预防肺外结核病发生v预防青春期结核病复燃预防青春期结核病复燃目的目的2022-12-1636v密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者v3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者中度阳性以上者v结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者v结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者v结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿v结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者素或其他免疫抑制剂者适应症适应症2022-12-1637预防性化疗预防性化疗vINH10mg/kgd(300mg/d)，疗程，疗程69个月。个月。v或或INH10mg/kgd(300mg/d)联合联合RFP10mg/kgd(300mg/d)，疗程，疗程3个月。个月。方法方法2022-12-1638