糖尿病并发症的预防与治疗课件-.pptx

1、糖尿病并发症糖尿病并发症目录目录 一、心血管并发症心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足目录目录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四四.糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足心血管并发症心血管并发症筛查筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史心血管病现病史及既往史年龄年龄腹型肥胖腹型肥胖常规的心

2、血管危险因素常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤房颤危险因素的控制危险因素的控制 高血压高血压 血脂异常血脂异常 抗血小板治疗抗血小板治疗高血压高血压 诊断切点诊断切点收缩压收缩压140 mmHg 140 mmHg 和（或）和（或）舒张压舒张压80 mmHg80 mmHg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率疗率和控制率高血压高血压 干预治疗干预治疗起始：收缩压起始：收缩压120mmHg120mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 80mmHg80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预

3、，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险管疾病和死亡的危险控制目标：控制目标：140/80mmHg140/80mmHg，但不宜过低，但不宜过低高血压高血压 生活方式干预生活方式干预健康教育健康教育合理饮食合理饮食规律运动规律运动戒烟限盐戒烟限盐控制体重控制体重限制饮酒限制饮酒心理平衡心理平衡如生活方式干预如生活方式干预3 3个月个月后血压不能达标或初诊后血压不能达标或初诊时血压即时血压即140/80mmHg140/80mmHg，即应开始药物治疗即应开始药物治疗高血压高血压 药物治疗药物治疗综合考虑疗效、心肾

4、保护作用、安全性和依从综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等性以及对代谢的影响等ACEIACEI或或ARBARB为首选药物为首选药物通常需要多种降压药物联合应用通常需要多种降压药物联合应用 推荐以推荐以ACEIACEI或或ARBARB为基础的降压药物，联合为基础的降压药物，联合使用使用CCBCCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂受体阻滞剂血脂异常血脂异常 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-CLDL-C、总胆固醇、甘油三酯及总胆固醇、甘油三酯及HD

5、L-CHDL-C）2 2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-CHDL-C降低降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗预治疗血脂异常血脂异常下列情况无论基线血脂如何，下列情况无论基线血脂如何，均应在生活方式干预下使用他汀药物：均应在生活方式干预下使用他汀药物：LDL-CLDL-C控制目标控制目标有心血管疾病有心血管疾病1.8mmol/l无心血管疾病无心血管疾病 4040岁，且有岁，且有1 1个及以上危险因素个及以上危险因素2.6mmol/l4040岁，且有多个危险因素岁，且有多个危险因

6、素2.6mmol/l心血管疾病危险因素：心血管疾病危险因素：早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿甘油三酯甘油三酯11.0mmol/l11.0mmol/l，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等），应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）目标：目标：甘油三酯甘油三酯 1.7mmol/1.7mmol/l,HDLl,HDL-C(-C(男男)1.0mmol/l1.0mmol/l (女女)1.3mmol/l1.3mmol/l抗血小板治疗用法推荐抗血小板治疗用法推荐 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施二

7、级预防二级预防 具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林一级预防一级预防肾小球高滤过，肾脏体积增大原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现三、糖尿病视网膜病变糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准以下4项检查中如果任1项异常提示动脉有钙化，应进一步检查起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预踝部动脉收缩压与

8、上肢动脉收缩压的比值原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或200g/min 200g/min 或或300 mg/24h300 mg/24h）伴有糖尿病视网膜病变伴有糖尿病视网膜病变 排除肾脏或尿路其它疾病。排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义

9、对这一定义对1 1型和型和2 2型糖尿病均适用。型糖尿病均适用。（注：（注：DNDNDKDDKD，Diabetic Kidney Disease Diabetic Kidney Disease）糖尿病肾病的分期（糖尿病肾病的分期（MogensenMogensen）肾脏损害分期肾脏损害分期期期肾小球高滤过，肾脏体积增大肾小球高滤过，肾脏体积增大期期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率蛋白排泄率(UAE)(UAE)正常（正常（20g/min20g/min或或30mg/24h30mg/24h）期期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白持续性微量白

10、蛋白尿尿，UAE 20-200g/minUAE 20-200g/min或或30-300mg/24h30-300mg/24h期期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿 Kimmelstiel-Wilsons 结节结节正常肾小球正常肾小球糖尿病肾病肾小球糖尿病肾病肾小球治疗目标治疗目标 控制血糖控制血糖 控制血压（控制血压（130/80mmHg130/80mmHg，ACEIACEI或或ARBARB）控制蛋白尿（控制蛋白尿（首选首选ACEIACEI或或ARB ARB）控制体重控制体重 控制饮食控制饮食 控制并发症控制并发症目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病

11、肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变病变严重程度病变严重程度散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无明显视网膜病变 无异常无异常非增殖期非增殖期视网膜病变视网膜病变（NPDRNPDR）轻度非增殖期轻度非增殖期仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤中度非增殖期中度非增殖期微动脉瘤微动脉瘤,存在轻于重度存在轻于重度NPDRNPDR的表现的表现重度非增殖期重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无出现下列任何一个改变，但无PDRPDR表现表现1.1.任一象

12、限中有多于任一象限中有多于2020处视网膜内出血处视网膜内出血2.2.在两个以上象限有静脉串珠样改变在两个以上象限有静脉串珠样改变3.3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期增殖期视网膜病变视网膜病变(PDR)(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血体积血或视网膜前出血正常视网膜眼底表现正常视网膜眼底表现中度非增殖期中度非增殖期重度非增殖期重度非增殖期增殖期增殖期黄斑水肿黄斑水肿病变严重程度病变严重程度眼底检查所见眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿无明显糖尿病性黄斑水肿

13、后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿有明显糖尿病性黄斑水肿 后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心出，但远离黄斑中心中度中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心涉及黄斑中心重度重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24hRutherf

14、ord 分类已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者伴有糖尿病视网膜病变所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等NPDR中度:每3-12个月如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)抗氧化应激：-硫辛酸等在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）去除和纠正容易引起溃疡的因素音

15、叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心三、糖尿病视网膜病变糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型糖尿病类型首次检查时间首次检查时间随诊时间随诊时间1 1型型发病发病3 3年后年后每年每年1 1次次2 2型型确诊时确诊时每年每年1 1次次妊娠妊娠糖尿病糖尿病妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠初初3 3个月个月NPDRNPDR中度中度:每每3-123-12个月个月NPDRNPDR重度：每重度：每1-31-3个月个月随访主要观察指标随访主要观察指标全身指标全身指标糖尿病病程糖尿病病程血糖（含血糖（含HbA1cH

16、bA1c）血脂血脂血压血压肥胖肥胖肾病及用药史肾病及用药史眼部指标眼部指标视力视力眼压眼压房角房角眼底眼底目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经糖尿病神经病变病变糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变远端对称性多发性远端对称性多发性神经病变神经病变(DSPN)(DSPN)局灶性单神经病变局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性非对称性的多发局灶性神经病变神经病变多发神经根病变多发神经根病变

17、糖尿病自主糖尿病自主神经病变神经病变可累及心血管、消化、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统呼吸、泌尿生殖等系统近端运动神经病变近端运动神经病变 糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)(DPSN)糖尿病病史糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符相符诊诊 断断诊诊 断断以下以下4 4项检查中如果任项检查中如果任1 1项异常项异常 踝反射异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常针刺痛觉异常 振动觉异常振

18、动觉异常 压力觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变排除其他病因引起的神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程临床实用筛查和诊断流程糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准尚无统一诊断标准 检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等糖尿病性心脏糖尿病性心脏自主神经病变自主神经病变 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断其他糖尿病自其他糖尿病自主神经病变主神经病变糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防l

19、一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常l 定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价l 加强足部护理加强足部护理4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并Rutherford 分类下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗无明显糖尿

20、病性黄斑水肿均应在生活方式干预下使用他汀药物：目标：甘油三酯 1.去除和纠正容易引起溃疡的因素NPDR中度:每3-12个月踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）7mmol/l,HDL-C(男)1.鼓励进行常规的运动锻炼排除其他病因引起的神经病变已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 对因治疗对因治疗严格控制血糖并保持平稳严格控制血糖并保持平稳神经修复：甲钴胺等神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：抗氧化应激：-硫辛酸等硫辛酸等糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 对因治疗对因治疗改善微

21、循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮改善微循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮 可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗 对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀度洛西汀三环

22、类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性性5-5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足下肢血管病变下肢血管病变 下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差广泛、预后更差 下肢动脉病变患

23、者的主要死亡原因是心血管事件下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数无症状：仅大多数无症状：仅10%10%20%20%有间歇性跛行有间歇性跛行周围动脉疾病筛查路径周围动脉疾病筛查路径诊诊 断断 踝部动脉收缩压与上肢动脉踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值收缩压的比值 是评价下肢动脉病变最为便是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一捷、有效的方法之一ABIABIPADPAD的诊断的诊断 无论患者有无下肢不适的无论患者有无下肢不适的症状，诊断症状，诊断PADPAD静息静息ABI0.90ABI0.90 如踏车平板试验后如踏车平板试验后ABIABI下下降降15%-20%15%-20%，诊断

24、，诊断PADPAD运动时出现下肢不适且静息运动时出现下肢不适且静息ABI0.90ABI0.90 诊断为严重肢体缺血诊断为严重肢体缺血静息静息ABI0.4ABI0.4或踝动脉压或踝动脉压50mmHg50mmHg或趾动脉压或趾动脉压30mmHg1.3ABI1.3 PADPAD的分级的分级Fontaine Fontaine 分期分期Rutherford Rutherford 分类分类分分 期期 临床评估临床评估分分 级级 分分 类类 临床评估临床评估I I无症状无症状0 00 0无症状无症状IIaIIa轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行I I1 1轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行IIbIIb中到重度间歇性跛中

25、到重度间歇性跛行行I I2 2中中度间歇性跛行度间歇性跛行I I3 3重重度间歇性跛行度间歇性跛行IIIIII缺血性静息痛缺血性静息痛IIII4 4缺血性静息痛缺血性静息痛IVIV溃疡或坏疽溃疡或坏疽IIIIII5 5小部分组织缺失小部分组织缺失IIIIII6 6大大部分组织缺失部分组织缺失PADPAD的治疗的治疗 改善患者下肢缺血症改善患者下肢缺血症 降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险的风险治疗目的治疗目的 控制高血糖、高血压控制高血糖、高血压 纠正血脂异常纠正血脂异常 阿司匹林治疗阿司匹林治疗 戒烟和限制酒精摄入戒烟和限制酒精摄入治疗原则治疗原则新一代抗

26、惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/24h）不要让病人看见检查过程当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持

27、续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准无明显糖尿病性黄斑水肿具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg控制目标：140/80mmHg，但不宜过低下肢动脉病变，表现

28、为下肢动脉的狭窄或闭塞治疗方法治疗方法 鼓励进行常规的运动锻炼鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者间歇性跛行患者 前列腺素前列腺素E1E1、贝前列素钠、西洛他唑、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂使用血管扩张剂 介入治疗介入治疗 血管外科成型术血管外科成型术成型术成型术 血管旁路手术血管旁路手术 交感神经切除术交感神经切除术外科手术外科手术目目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病

29、足糖尿病足 糖尿病足糖尿病足l 糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一l 下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的4040倍倍l 约约85%85%的截肢是由于足溃疡引发的的截肢是由于足溃疡引发的l 约约15%15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡l 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率发病因素发病因素l 神经病变神经病变：感觉减退的末梢神经病变：感觉减退的末梢神经病变l 血管病变血管病变：缺血加重足病变：缺血加重足病变l 感染感染：大多是革兰阳性菌和阴性

30、菌甚至合并：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并 有厌氧菌的混合感染有厌氧菌的混合感染糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l 病史病史以往有过足溃疡或截肢以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态独居的社会状态经济条件差经济条件差不能享受医疗保险不能享受医疗保险糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素赤足行走赤足行走视力差视力差弯腰困难弯腰困难老年老年合并肾病变合并肾病变糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l血管状态血管状态间歇性跛行间歇性跛行静息痛静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色与体位有关的皮肤呈暗红色l神经病变神经病变有神经病变的症状有神经病变的症状糖尿病

31、足的危险因素糖尿病足的危险因素l 皮肤皮肤颜色呈暗红、发紫颜色呈暗红、发紫温度明显降低温度明显降低水肿水肿趾甲异常趾甲异常胼胝胼胝溃疡溃疡皮肤干燥皮肤干燥足趾间皮肤糜烂足趾间皮肤糜烂糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l 骨骨/关节畸形关节畸形鹰爪趾鹰爪趾榔头趾榔头趾骨性突起骨性突起关节活动障碍关节活动障碍l 不合适的鞋袜不合适的鞋袜糖尿病足的筛查糖尿病足的筛查检查周围神经病变而造成的感觉缺失检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g10g的尼龙丝检查的尼龙丝检查128Hz128Hz的音叉检查震动觉的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射

32、足跟反射下肢动脉病变检查下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查多普勒超声检查ABIABI必要时可进行经皮氧分压必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或血管超声、血管造影或CTCT、核磁血管造影检查核磁血管造影检查10g10g尼龙丝检查尼龙丝检查 不要让病人看见检查过程不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触

33、压感 分别记录双脚各测试点的结果分别记录双脚各测试点的结果伴有糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心提示动脉有钙化，应进一步检查避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不

34、同日随访证实即可开始干预发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）(女)1.控制目标：140/80mmHg，但不宜过低在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常这一定义对1型和2型糖尿病均适用。10g10g尼龙丝检查尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续整个过程应大约持续2 2秒种秒种 128Hz128Hz音叉检查震动觉音叉检查震动觉 患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉

35、患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性性(有发生溃疡的风险有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆踝、胫骨粗隆)糖尿病足的预防糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效糖尿病足治疗

36、困难，但预防十分有效定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足溃疡的治疗糖尿病足溃疡的治疗 减压（鞋袜是否合适）减压（鞋袜是否合适）神经性溃疡神经性溃疡 解决下肢缺血（内科治疗、介入解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成型手术）治疗或血管外科成型手术）缺血性溃疡缺血性溃疡 彻底清创彻底清创 选用合适的敷料选用合适的敷料 在细菌培养的基础上选择抗生

37、素在细菌培养的基础上选择抗生素合并感染合并感染2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗神经病变：感觉减退的末梢神经病变舒张压80 mmHg在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常通常需要多种降压药物联合应用视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心足背动脉

38、搏动明显减弱或消失下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心糖尿病足溃疡的治疗糖尿病足溃疡的治疗 皮肤颜色的急剧变化皮肤颜色的急剧变化 局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现 新发生的溃疡新发生的溃疡 原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和和/或骨组织或骨组织 播散性的蜂窝组织炎播散性的蜂窝组织炎 全身感染征象全身感

39、染征象 骨髓炎骨髓炎转诊或会诊转诊或会诊治疗目标治疗目标 控制血糖控制血糖 控制血压（控制血压（130/80mmHg130/80mmHg，ACEIACEI或或ARBARB）控制蛋白尿（控制蛋白尿（首选首选ACEIACEI或或ARB ARB）控制体重控制体重 控制饮食控制饮食 控制并发症控制并发症正常视网膜眼底表现正常视网膜眼底表现诊诊 断断以下以下4 4项检查中如果任项检查中如果任1 1项异常项异常 踝反射异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常针刺痛觉异常 振动觉异常振动觉异常 压力觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变排除其他病因引起的神经病变目

40、目 录录 一、心血管并发症一、心血管并发症 二、糖尿病肾病二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变 四、四、糖尿病神经病变糖尿病神经病变 五、下肢血管病变五、下肢血管病变 六、六、糖尿病足糖尿病足周围动脉疾病筛查路径周围动脉疾病筛查路径诊诊 断断 踝部动脉收缩压与上肢动脉踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值收缩压的比值 是评价下肢动脉病变最为便是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一捷、有效的方法之一ABIABI舒张压80 mmHg鼓励进行常规的运动锻炼踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-15

41、0 mg/d）阿司匹林具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24h有明显糖尿病性黄斑水肿患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心任一象限中有多于20处视网膜内出血踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)非增殖期视网膜病变（NPDR）无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD无明显糖尿病性黄斑水肿当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准收缩压140 mmHg 和（或）治疗方法治疗方法 鼓励进行常规的运动锻炼鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者间歇性跛行患者 前列腺素前列腺素E1E1、贝前列素钠、西洛他唑、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂使用血管扩张剂 介入治疗介入治疗 血管外科成型术血管外科成型术成型术成型术 血管旁路手术血管旁路手术 交感神经切除术交感神经切除术外科手术外科手术