简垂体瘤术后激素替代严励课件.ppt

1、2020/11/1422020/11/143垂体瘤特点垂体瘤特点o 随着年龄增加，检出率增高随着年龄增加，检出率增高o 意外瘤增多意外瘤增多o 主要为无功能性主要为无功能性o 老年人无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不老年人无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不典型典型o 术后垂体功能恢复相对缓慢或难以恢复（垂体功能低下术后垂体功能恢复相对缓慢或难以恢复（垂体功能低下占占363650%50%）o 随着年龄增加，术后并发症增加随着年龄增加，术后并发症增加J Clin Neurosci.2008;15:10911095.Nat Rev Endocrinol.2010;6:606608.E

2、ndor Pract.2013;6:1-20.2020/11/144垂体瘤的治疗垂体瘤的治疗o观察：无功能小腺瘤观察：无功能小腺瘤o药物：药物：PRLPRL瘤首选瘤首选o手术手术：GHGH、ACTHACTH、TSHTSH瘤和无功能大腺瘤瘤和无功能大腺瘤o放疗：药物疗效不佳或术后辅助治疗放疗：药物疗效不佳或术后辅助治疗2020/11/145治疗目标治疗目标o 抑制激素分泌亢进抑制激素分泌亢进o 摘除肿瘤或抑制肿瘤生长摘除肿瘤或抑制肿瘤生长o 纠正视力和视野缺损纠正视力和视野缺损o 恢复和保存垂体功能恢复和保存垂体功能o 防止肿瘤复发防止肿瘤复发影像学治愈影像学治愈：术后影像学检查未见肿瘤残留：术

3、后影像学检查未见肿瘤残留内分泌学治愈内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌 的激素水平恢复正常（理想的治愈标准）的激素水平恢复正常（理想的治愈标准）2020/11/146术后垂体功能可能的变化术后垂体功能可能的变化o功能正常：理想状态功能正常：理想状态o功能仍亢进功能仍亢进o功能低下功能低下2020/11/147术后易出现垂体功能减退术后易出现垂体功能减退oNomikosNomikos：721721例垂体无功能腺瘤，术后例垂体无功能腺瘤，术后1 1年仍存在腺垂体年仍存在腺垂体 功能减退（包括性腺、肾上腺皮质和生长激素轴）占功能减退（包括性腺、肾上腺

4、皮质和生长激素轴）占69%69%oFatemiFatemi：444444例不同类型垂体腺瘤，术后功能减退占例不同类型垂体腺瘤，术后功能减退占50%50%o曾梅芳：曾梅芳：215215例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体 功能减退高达功能减退高达54%54%（性腺（性腺 36.736.7、肾上腺皮质、肾上腺皮质32.632.6、甲状腺甲状腺28.428.4）Acta Neurochir.2004;146:27-35.Neurosurgery.2008;63:709-718.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志.2012;28:546-550.2020/11

5、/148术后腺垂体功能减退受累的顺序术后腺垂体功能减退受累的顺序 oGH GH o促性腺激素促性腺激素 o促甲状腺激素促甲状腺激素 o促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 2020/11/149术后激素替代的重要性术后激素替代的重要性o 恢复和维持正常的机体生理功能恢复和维持正常的机体生理功能o 避免发生相关的病理情况避免发生相关的病理情况 肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等 甲减：血脂异常甲减：血脂异常动脉粥样硬化动脉粥样硬化o 避免发生相关危象避免发生相关危象o 改善和提高生活质量改善和提高生活质量2020/11/1410垂体功能减退的症状垂体功能减退的症状o症状

6、非特异：症状非特异：易漏诊易漏诊 与机体功能减退症状重叠：乏力、纳差、畏寒与机体功能减退症状重叠：乏力、纳差、畏寒 、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿o也可无任何临床症状也可无任何临床症状o无明显不适的患者中，有近无明显不适的患者中，有近1/31/3进行评估后被诊断为腺进行评估后被诊断为腺 垂体功能减退垂体功能减退o可在急性应激时突发垂体危象可在急性应激时突发垂体危象:肾上腺危象，粘液性水肾上腺危象，粘液性水 肿昏迷肿昏迷Neurosurgery.2008;63:709-718Endocrinol Metab Clin North Am.2008;37:235

7、-236 .中华内分泌代谢杂志.2011;27:883-886.2020/11/1411如何早期发现？如何早期发现？o无论术前垂体功能是否正常，术后是否有症状无论术前垂体功能是否正常，术后是否有症状 ，术后均应进行垂体功能的评估，术后均应进行垂体功能的评估o诊断主要依据激素的测定诊断主要依据激素的测定o必要时行兴奋试验必要时行兴奋试验2020/11/1412何时进行评估？何时进行评估？n术后：术后：尽早，决定是否需要立即进行糖皮质激素的尽早，决定是否需要立即进行糖皮质激素的 替代，手术效果的判定替代，手术效果的判定n术后术后3 3个月个月：暂时暂时oror永久，决定激素替代的时间永久，决定激素

8、替代的时间 鞍区手术后鞍区手术后3 3个月后垂体功能基本稳定，术后个月后垂体功能基本稳定，术后1 1年功年功 能不全不会再出现明显的改善能不全不会再出现明显的改善n终身随访：终身随访：特别是联合放疗者（激素剂量的调整）特别是联合放疗者（激素剂量的调整）2020/11/1413评估结果的评估结果的关注点关注点o 前叶前叶 或或/及及 后叶后叶o 哪条轴线（替代的种类）哪条轴线（替代的种类）o 单条单条 或或 多条（替代的数量、先后）多条（替代的数量、先后）o 严重程度（替代的急缓、强度、剂量）严重程度（替代的急缓、强度、剂量）o 暂时暂时 或或 永久（替代的时间）永久（替代的时间）2020/11

9、/1414激素替代的方法激素替代的方法o 原则原则 尽量模拟生理状态、缺什么补什么、缺多少补多少尽量模拟生理状态、缺什么补什么、缺多少补多少、最小有效剂量、个体化、最小有效剂量、个体化o 顺序顺序 先前叶先前叶后叶后叶 糖皮质激素糖皮质激素甲状腺激素甲状腺激素性激素？性激素？GHGH？o 具体内容具体内容 补什么、怎么补、何时补、补多少、补多长时间、补什么、怎么补、何时补、补多少、补多长时间、如何监测、如何调整如何监测、如何调整2020/11/1415术后激素替代的现状术后激素替代的现状替代现状替代现状肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退15%15%未行激素替代未行激素替代甲状腺功能减退甲状腺

10、功能减退20%20%未行替代；开始替代的中未行替代；开始替代的中5050替代不足量替代不足量性腺功能减退性腺功能减退替代率仅为替代率仅为13.3%-35.9%13.3%-35.9%中国一项对中国一项对215215例内分泌科就诊的垂体瘤术后患者随访例内分泌科就诊的垂体瘤术后患者随访中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志.2012;28:546-550.o术前未系统评估垂体功能，直接手术术前未系统评估垂体功能，直接手术o术后未再评估、替代和随访术后未再评估、替代和随访o随访时间过短随访时间过短o替代不足替代不足2020/11/1416 糖皮质激素替代糖皮质激素替代2020/11/1417o 术后术后

11、1 1周内应早评估周内应早评估o 结果判定：非应激情况下结果判定：非应激情况下有否肾上腺皮质功能减退？有否肾上腺皮质功能减退？中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志.2012;28:96102o 8AM Plasma Cortisoln 2020 ugug/dL=excludes/dL=excludeso ACTH 兴奋试验兴奋试验 n Rise of 9 Rise of500nmol/L500nmol/L（18 18 ugug/d/dl l）时，则可时，则可停药停药o 部分患者需要部分患者需要1818个月或更长时间或终身个月或更长时间或终身o 停药后，仍应密切监测停药后，仍应密切监测2020/

12、11/1423 甲状腺激素替代甲状腺激素替代2020/11/1424甲状腺功能减退的诊断甲状腺功能减退的诊断oFT4FT4oTSH:TSH:降低、正常或轻度增高（降低、正常或轻度增高（10mIU/L10mIU/L）o注意排除低注意排除低T3T3、低、低T4T4综合征综合征2020/11/1425甲状腺功能减退的治疗甲状腺功能减退的治疗o药物：药物：L-T4L-T4o替代目标：替代目标：FT4FT4在正常中值在正常中值2020/11/1426L-T4L-T4使用方法使用方法o 小剂量开始，小剂量开始，6.256.2512.5g/d12.5g/d开始，缓慢加量开始，缓慢加量至有效剂量至有效剂量o

13、最小有效剂量维持最小有效剂量维持o 需要大剂量（需要大剂量（200ug/d200ug/d）时）时,注意漏服可能，偶注意漏服可能，偶尔漏服，当天或随即几天内补齐）尔漏服，当天或随即几天内补齐）o L-T4L-T4的吸收受进食影响（早餐前的吸收受进食影响（早餐前303060min60min服，服，或晚饭后或晚饭后 4 4小时服）小时服）2020/11/1427o 同时有肾上腺皮质功能不全者，宜先补同时有肾上腺皮质功能不全者，宜先补充糖皮质激素，或同时补充充糖皮质激素，或同时补充o 年老、心衰、冠心病年老、心衰、冠心病避免剂量过大避免剂量过大o 治疗初期，每间隔治疗初期，每间隔4 46 6周复查周复

14、查 达标后，每达标后，每6 61212个月复查个月复查L-T4L-T4使用方法使用方法2020/11/1428 性激素替代性激素替代2020/11/1429性腺功能减退的诊断性腺功能减退的诊断o结果判定结果判定 T T、E2 E2 LH LH 或或 、FSH FSH 或或Endocr Pract.2012;18:209218.2020/11/1430术后性腺功能减退术后性腺功能减退:危害大危害大o 可引起骨质疏松，骨折发生率增加可引起骨质疏松，骨折发生率增加o 进行性肌量减少进行性肌量减少o 糖尿病发生风险增加糖尿病发生风险增加o 焦虑、失眠、记忆力减退焦虑、失眠、记忆力减退o 贫血贫血o 更

15、明显的性欲减退及勃起功能障碍更明显的性欲减退及勃起功能障碍2020/11/1431术后性激素替代：术后性激素替代：可有可无？可有可无？o 既往观念：尽量不替代治疗既往观念：尽量不替代治疗 o 现代观念：除生殖细胞肿瘤等与性激素水平现代观念：除生殖细胞肿瘤等与性激素水平明显相关的肿瘤外，其他肿瘤切除术后或减明显相关的肿瘤外，其他肿瘤切除术后或减瘤术后可以根据具体情况替代性激素瘤术后可以根据具体情况替代性激素 o 中老年男性雄激素替代治疗中老年男性雄激素替代治疗：可能有助于提可能有助于提高生活质量、骨密度、肌肉含量和力量高生活质量、骨密度、肌肉含量和力量2020/11/1432Endocr Pra

16、ct.2012;18:209218.2020/11/1433Endocr Pract.2012;18:209218.2020/11/1434n 前列腺癌或乳腺癌患者前列腺癌或乳腺癌患者n 红细胞增多症患者红细胞增多症患者n 严重睡眠呼吸暂停综合征患者严重睡眠呼吸暂停综合征患者n 良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻患者良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻患者n 严重心脏或肝肾功能衰竭患者严重心脏或肝肾功能衰竭患者n PSA4ng/mlPSA4ng/ml怀疑前列腺癌患者怀疑前列腺癌患者雄激素补充治疗禁忌症雄激素补充治疗禁忌症2020/11/1435术后性腺功能减退的治疗术后性腺功能减退的治疗o 十一酸睾

17、酮十一酸睾酮(安特尔安特尔 )80mg)80mg160mg/160mg/天天 饭后服药饭后服药o 最小有效剂量：最小有效剂量：症状为主要依据症状为主要依据o 维持时间？缺乏长期使用经验维持时间？缺乏长期使用经验o 监测监测PSAPSA：前列腺癌的风险：前列腺癌的风险2020/11/1436 生长激素替代生长激素替代2020/11/1437AGHDAGHD患者的病因分布患者的病因分布73967396例例AGHDAGHD患者中，患者中，47%47%发生于垂体腺瘤发生于垂体腺瘤，11%11%由颅咽管瘤导致，由颅咽管瘤导致，3.53.5由其他下丘脑由其他下丘脑垂体肿瘤引起垂体肿瘤引起,17,17是特发

18、性的，是特发性的，1.61.6为先为先天性天性GHDGHD，大约有，大约有4 4的病例由创伤、浸润性疾病或炎症造成的病例由创伤、浸润性疾病或炎症造成2020/11/1438Glucose UptakeIncreasedProtein SynthesisGlucose UptakeFat deposition Protein SynthesisGluconeogenesisIncreased Organ and Tissue growth GHGH的生理作用的生理作用2020/11/1439GHGH不足患者身体组成改变不足患者身体组成改变o 身体组成改变身体组成改变n 脂肪增加脂肪增加n 瘦体块

19、减少瘦体块减少n 总体水分减少总体水分减少n 中心性脂肪沉积增加中心性脂肪沉积增加o 研究显示：生长激素替代治疗（研究显示：生长激素替代治疗（GHRTGHRT）能改）能改善身体组成善身体组成2020/11/1440*,P0.05;*,P 0.01;*,P 0.001(vs.baseline)n=87(52men 35women)GHRTGHRT改善改善AGHDAGHD患者身体组成患者身体组成10年年GH替代过程中瘦体块持续增加，总体脂肪下降替代过程中瘦体块持续增加，总体脂肪下降2020/11/1441动脉粥样硬化动脉粥样硬化o 患者颈动脉内膜中层厚度（患者颈动脉内膜中层厚度（CIMTCIMT）

20、增加）增加o GHRTGHRT可以通过降低可以通过降低CIMTCIMT和动脉硬度，逆转动和动脉硬度，逆转动脉粥样硬化脉粥样硬化o 有研究：有研究：6 6个月的生长激素替代和个月的生长激素替代和6 6个月的生个月的生长激素去除后长激素去除后CIMTCIMT的变化趋势，提示的变化趋势，提示GHRTGHRT对对CIMTCIMT的有益影响的有益影响2020/11/1442持续持续GHRTGHRT患者（实线）患者（实线）NHPNHP精力评分显著下降（精力评分显著下降（n=17n=17）PGWSPGWS活力评分显著上升（活力评分显著上升（n=10n=10）GHRTGHRT改善改善AGHDAGHD患者的精力

21、和活患者的精力和活力力长期未治疗患者（虚线）长期未治疗患者（虚线）NHPNHP精力评分上升（精力评分上升（n=27n=27）PGWSPGWS活力评分无变化（活力评分无变化（n=21n=21）2020/11/1443诊断诊断o 20072007年的共识：以下为对成人有效的激发试验年的共识：以下为对成人有效的激发试验o ITTITT试验：金指标试验：金指标 但但老年人老年人、冠心病、癫痫者慎用、冠心病、癫痫者慎用o 其他其他n GHRHGHRH精氨酸试验精氨酸试验n GHRHGHRHGHRPGHRP试验试验n 胰高血糖素刺激试验胰高血糖素刺激试验2020/11/1444诊断标准诊断标准AGHDAG

22、HD诊断试验诊断试验GHGH分泌峰值分泌峰值ITTITT试验试验3ug/l3ug/l胰高血糖素试验胰高血糖素试验3ug/l3ug/lGHRH+GHRH+精氨酸试验精氨酸试验BMI BMI 25kg/25kg/11ug/l11ug/lBMI 25-30kg/BMI 25-30kg/8ug/l8ug/lBMI BMI 30kg/30kg/4ug/l4ug/l生长激素研究学会、欧洲儿科内分泌学会、劳森威尔金斯学会、生长激素研究学会、欧洲儿科内分泌学会、劳森威尔金斯学会、欧洲内分泌学会、日本内分泌学会、澳大利亚内分泌学会欧洲内分泌学会、日本内分泌学会、澳大利亚内分泌学会2020/11/1445哪些人不

23、需要做激发试验？哪些人不需要做激发试验？o 三种垂体激素缺乏症及三种垂体激素缺乏症及IGF-1IGF-1低于参考低于参考值范围的患者值范围的患者o 生长激素缺乏的概率高达生长激素缺乏的概率高达97%97%2020/11/1446GHGH作用的生化标志物作用的生化标志物o 胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（IGF-1IGF-1）：垂体功能减退症）：垂体功能减退症的年轻消瘦患者很好的的年轻消瘦患者很好的GHDGHD筛选指标筛选指标o IGF-1IGF-1水平还跟很多因素有关，如肥胖、营养不水平还跟很多因素有关，如肥胖、营养不良等，良等，IGF-1IGF-1正常不能排除生长激素缺乏症正常不能排除生

24、长激素缺乏症2020/11/1447GHGH替代的目的替代的目的o 改善身体组成改善身体组成o 保存骨骼质量保存骨骼质量o 维持正常维持正常IGF-1IGF-1水平水平o 生理及心理功能最佳状态生理及心理功能最佳状态o 降低心血管风险因素降低心血管风险因素2020/11/1448Endocr Pract.2012;18:209218.2020/11/1449GHGH应用方法应用方法o 建议起始剂量建议起始剂量o 逐渐增加剂量，应个体化逐渐增加剂量，应个体化o 根据临床表现和生化反应调整剂量根据临床表现和生化反应调整剂量o 治疗作用最大化而副作用最小化治疗作用最大化而副作用最小化年轻男性：年轻男

25、性：0.2mg/0.2mg/天天年轻女性：年轻女性：0.3mg/0.3mg/天天老年人：老年人：0.1mg/0.1mg/天天2020/11/1450rhGHrhGH治疗的影响因素治疗的影响因素o rhGHrhGH治疗与雌激素治疗与雌激素n 口服雌激素会削弱口服雌激素会削弱GHGH的作用，从而需高剂量的作用，从而需高剂量n 可采用非口服给药可采用非口服给药2020/11/1451rhGHrhGH治疗的影响因素治疗的影响因素o rhGHrhGH治疗与甲状腺激素治疗与甲状腺激素n GHGH增加增加T4T4到到T3T3的转换的转换n GHGH替代疗法可能显示原已存在的中枢性甲减替代疗法可能显示原已存在

26、的中枢性甲减n GHGH替代治疗致可能需要调整甲状腺激素剂量替代治疗致可能需要调整甲状腺激素剂量2020/11/1452rhGHrhGH治疗的影响因素治疗的影响因素o rhGHrhGH治疗与糖皮质激素治疗与糖皮质激素nGHGH和和IGF-1IGF-1可以降低可以降低1111-羟类固醇脱氢酶羟类固醇脱氢酶1 1型的活性型的活性nGHGH疗法的启动后可能需要增加肾上腺皮质激素的剂量疗法的启动后可能需要增加肾上腺皮质激素的剂量2020/11/1453GHGH替代禁忌症替代禁忌症o 过敏过敏o 活动的恶性肿瘤（颅内肿瘤非活动期，或完活动的恶性肿瘤（颅内肿瘤非活动期，或完成抗肿瘤治疗后）成抗肿瘤治疗后）

27、o 患急性严重疾病患急性严重疾病 Endocr Pract.2012;18:209218.J Clin Endocrinol Metab.2011;96:31513159.J Clin Endocrinol Metab.2011;96:27562761.Endocrine Reviews.2012,33:314377.2020/11/1454疗效监测疗效监测监测项目监测项目监测频率监测频率身体组分：体重、身高和身体组分：体重、身高和BMIBMI治疗初始和每次复诊治疗初始和每次复诊腰围腰围每年每年1 1次次双能双能X-X-线吸收谱线吸收谱基线水平和之后每基线水平和之后每2 2年年1 1次次血清血

28、清IGF-1IGF-1至少每年至少每年1 1次和剂量调整后次和剂量调整后6 6周周血脂血脂每年每年1 1次次空腹血糖空腹血糖每年每年1 1次次血压血压每次复诊每次复诊生活质量评估（力量水平、活力生活质量评估（力量水平、活力、情绪）、情绪）治疗初始和每次复诊治疗初始和每次复诊2020/11/1455GHGH治疗的安全性治疗的安全性o 不会引起不会引起1 1型或型或2 2型型DMDM发生率的增加发生率的增加o 目前没有证据表明目前没有证据表明GHGH替代疗法会影响下丘脑或替代疗法会影响下丘脑或垂体肿瘤的复发垂体肿瘤的复发o 目前还没有证据表明成人目前还没有证据表明成人GHGH替代治疗会增加新替代治

29、疗会增加新发恶性肿瘤风险或恶性肿瘤的复发率发恶性肿瘤风险或恶性肿瘤的复发率o 缺乏长期使用经验：安全性缺乏长期使用经验：安全性2020/11/1456 抗利尿激素替代抗利尿激素替代2020/11/1457术后尿崩症术后尿崩症o 暂时性：暂时性：1212;永久性：永久性：3 3o 临床表现临床表现 口渴中枢完整，且可获取足够水分口渴中枢完整，且可获取足够水分 多尿、夜尿多、多饮多尿、夜尿多、多饮 血钠：正常或偏高血钠：正常或偏高 低比重尿低比重尿 口渴中枢受损口渴中枢受损 or or 不能获取足够水分不能获取足够水分 多尿、夜尿多多尿、夜尿多 血钠高血钠高 低比重尿低比重尿注意排除因补液过多或脱

30、水或利尿剂引起的多尿注意排除因补液过多或脱水或利尿剂引起的多尿2020/11/1458尿崩症的治疗尿崩症的治疗o 暂时性暂时性 垂体后叶素：皮下、静脉垂体后叶素：皮下、静脉 老年人、高血压、冠心病慎用老年人、高血压、冠心病慎用 弥凝：皮下、静脉、口服弥凝：皮下、静脉、口服o 永久性永久性 弥凝：小剂量开始，如弥凝：小剂量开始，如0.05mg qn0.05mg qn，根据症状、尿量和，根据症状、尿量和电解质水平调节剂量和次数电解质水平调节剂量和次数 保留一个保留一个“窗口期窗口期”o 注意有无合并肾上腺皮质功能和甲状腺功能不全注意有无合并肾上腺皮质功能和甲状腺功能不全DDAVP:1ug IV/SC=10 ug IN=0.1 mg PO2020/11/1459小小 结结o 垂体瘤并不少见垂体瘤并不少见o 术后易发生垂体功能不全术后易发生垂体功能不全o 术前和术后应重视评估垂体功能术前和术后应重视评估垂体功能o 及时、适时、合理、动态进行术后激素替代及时、适时、合理、动态进行术后激素替代o 密切随访密切随访2020/11/1460ThanksThanks谢谢大家！