第二十一章-护理相关文件记录-课件.ppt
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- 第二十一 护理 相关 文件 记录 课件
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1、病案病案是医院和病人的是医院和病人的重要档案资料,也是教重要档案资料,也是教学、科研、管理以及法学、科研、管理以及法律上的重要资料。律上的重要资料。1.1.提供病人的信息资料提供病人的信息资料 2.2.提供教学与科研资料提供教学与科研资料3.3.提供法律依据提供法律依据 4.4.提供评价依据提供评价依据1.及时及时 2.准确准确3.客观客观4.完整完整 5.简要简要 6.清晰清晰 1.1.各种医疗与护理文件应按规定放各种医疗与护理文件应按规定放置,记录和使用后必须及时放回原处。置,记录和使用后必须及时放回原处。2.2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗
2、护理文件。销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。3.3.必须保持各种医疗与护理文件的必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整,防止污染、破损、拆散清洁、完整,防止污染、破损、拆散和丢失。和丢失。4.4.病人和家属未经医护人员同意不病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件,也不能得翻阅各种医疗与护理文件,也不能擅自将其携带出病区。擅自将其携带出病区。5.5.因科研、教学需要查阅病历的,需因科研、教学需要查阅病历的,需经相关部门同意,阅后应当立即归还,经相关部门同意,阅后应当立即归还,且不得泄露病人隐私。且不得泄露病人隐私。6.6.需要查阅、复印病历资料的病人、需要查阅、复印病历资料的病人、家属
3、及其他机构的有关人员,应根据证家属及其他机构的有关人员,应根据证明材料提出申请,由病区指定专门人员明材料提出申请,由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复在申请人在场的情况下负责复印或者复制,并经申请人核对无误后,医疗机构制,并经申请人核对无误后,医疗机构加盖证明印记。加盖证明印记。7.7.病人出院或死亡后的病案,整理后交病人出院或死亡后的病案,整理后交病案室,体温单、医嘱单、特别护理记病案室,体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存,病区交录单随病历放病案室长期保存,病区交班报告等由本病区保存一年,医嘱本保班报告等由本病区保存一年,医嘱本保存两年,以备查阅。存两年,以
4、备查阅。知识拓展知识拓展护理病案的法律意义护理病案的法律意义 护理病案作为病历的一部分,是严肃的法律护理病案作为病历的一部分,是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案,不得任意丢失、涂改、误、完整地书写好护理病案,不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的医疗事故处医疗事故处理条例理条例和最高人民法院和最高人民法院关于民事诉讼证据的若关于民事诉讼证据的若干规定干规定中中“举证责任
5、倒置举证责任倒置”的实施,病案记录的的实施,病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众,从而使其得到了充分的重律法规的形式公示于众,从而使其得到了充分的重视和发展,对加强病案质量管理、提高医护服务质视和发展,对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。量、预防医疗事故的发生起到积极作用。(一)住院病历的排列顺序(一)住院病历的排列顺序1.1.体温单体温单 2.2.医嘱单医嘱单 3.3.入院病历及入院记录入院
6、病历及入院记录 4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录6.6.会诊记录会诊记录 7.7.各项检验和检查报告单各项检验和检查报告单8.8.护理病历护理病历 9.9.住院病历首页住院病历首页10.10.住院证住院证 11.11.门诊病历门诊病历(二)出院病历的排列顺序(二)出院病历的排列顺序1.1.住院病历首页住院病历首页 2.2.住院证(死亡者加死亡报告单)住院证(死亡者加死亡报告单)3.3.出院记录或死亡记录出院记录或死亡记录4.4.入院病历及入院记录入院病历及入院记录5.5.病史及体格检查病史及体格检查6.6.病程记录病程记录 7.7.会诊记录会诊记录8.8.各项检验
7、和检查报告单各项检验和检查报告单9.9.护理病历护理病历 10.10.医嘱单医嘱单11.11.体温单(按时间先后顺排)体温单(按时间先后顺排)门诊病历交还病人或家属保管。门诊病历交还病人或家属保管。一、体温单一、体温单 体温单记录了病人的生命体体温单记录了病人的生命体征和其他情况,通过阅读可以了征和其他情况,通过阅读可以了解疾病的变化与转归,为迅速掌解疾病的变化与转归,为迅速掌握病情提供重要依据。因此,病握病情提供重要依据。因此,病人在住院期间,体温单应排列在人在住院期间,体温单应排列在住院病历的首页,以便查阅住院病历的首页,以便查阅.(一)体温单的内容(一)体温单的内容 体温单包括:病人的姓
8、名、科体温单包括:病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院别、病室、床号、入院日期、住院号;体温、脉搏、呼吸、血压;出号;体温、脉搏、呼吸、血压;出入院、手术、分娩、转科或死亡时入院、手术、分娩、转科或死亡时间;病人出入量、体重、药物过敏间;病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。及其他情况等。(二二)体温单的填写方法体温单的填写方法 1 1眉栏眉栏 (1 1)用蓝笔填写姓名、科别、病室、)用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。床号、入院日期和住院号等项目。(2 2)“入院日期入院日期”栏:用蓝笔填写,栏:用蓝笔填写,每页第每页第1 1天填写年、月、日,中间用短线天填写
9、年、月、日,中间用短线隔开如隔开如“20040113”20040113”,其余,其余6 6天只填天只填日。如在日。如在6 6天中遇有新的月份或年度开始天中遇有新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。时,则应填写月、日或年、月、日。(3 3)“住院日数住院日数”栏:以阿拉伯数字用栏:以阿拉伯数字用蓝笔填写,自入院日起连续写至出院日。蓝笔填写,自入院日起连续写至出院日。(4 4)“术后日数术后日数”栏:用红笔填写手术栏:用红笔填写手术或分娩后日期,以手术(或分娩)的次或分娩后日期,以手术(或分娩)的次日为术后(或分娩后)第一日,用阿拉日为术后(或分娩后)第一日,用阿拉伯数字依次填写至第伯
10、数字依次填写至第1414日止;如在日止;如在1414天天内再次手术,则停写第一次手术天数,内再次手术,则停写第一次手术天数,于第二次手术当日写于第二次手术当日写-0-0,连续填写至,连续填写至1414天为止天为止。2 240404242之间之间(1 1)填写内容:)填写内容:用红笔在相应时间栏内填写用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。(2 2)填写方法:)填写方法:纵行填写,如纵行填写,如“手术手术九九时十分时十分”,其中破折号占两小格;如果时间与,其中破折号占两小格;如果时间与体温单上的整点时间不一致时,填写在靠近侧体温
11、单上的整点时间不一致时,填写在靠近侧的时间栏内。如的时间栏内。如“八时十分入院八时十分入院”则填写在则填写在“10”10”栏内,下午栏内,下午“十三时二十分十三时二十分”手术,则手术,则填写在填写在“14”14”栏内。栏内。(3 3)手术不写具体手术名称)手术不写具体手术名称。3体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线 (1)体温曲线)体温曲线 1)体温从)体温从35至至42每一大格为每一大格为1,每一,每一小格为小格为0.2,在,在37处用红横线明显标识。处用红横线明显标识。2)用蓝笔绘制,口温符号为)用蓝笔绘制,口温符号为“”、腋温、腋温为为“”、肛温为、肛温为“”,相邻两次符号之间用蓝,
12、相邻两次符号之间用蓝线相连。线相连。3)物理或药物降温)物理或药物降温30min后所测温度,用后所测温度,用红圈红圈“”表示,绘在降温前体温符号的同一纵表示,绘在降温前体温符号的同一纵格内,并以红虚线与降温前温度相连,下次所测格内,并以红虚线与降温前温度相连,下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。(2 2)脉搏曲线)脉搏曲线 1 1)脉率从)脉率从2020次次/min/min至至180180次次/min/min,每,每一大格为一大格为2020次次/min/min,每一小格为,每一小格为4 4次次/min/min,在在8080次次/min/min处用
13、红横线明显标识。处用红横线明显标识。2 2)用红笔绘制,脉率符号为红实点)用红笔绘制,脉率符号为红实点“”,心率符号用红圈,心率符号用红圈“”。相邻。相邻的脉率或心率用红线相连。的脉率或心率用红线相连。3 3)绌脉时相邻心率用红线相连,在脉)绌脉时相邻心率用红线相连,在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上,应先绘制蓝色体温和脉搏在同一点上,应先绘制蓝色体温符号,外划红圈以表示脉搏。符号,外划红圈以表示脉搏。(3 3)呼吸曲线)呼吸曲线 呼吸从呼吸从1010次次/min/min至至4040次次/min/min,每一大格为每一大格为1010次次/m
14、in/min,每一小格为,每一小格为 2 2次次/min/min,用蓝笔绘制,符号为,用蓝笔绘制,符号为“”,相邻的呼吸符号用蓝线相,相邻的呼吸符号用蓝线相连。连。4底栏底栏(1)各栏已注明计量单位名称,只需填写)各栏已注明计量单位名称,只需填写阿拉伯数字。阿拉伯数字。(2)入量:用蓝笔记前一日)入量:用蓝笔记前一日24h的摄入总量。的摄入总量。(3)大便次数:每日记录一次,用蓝笔记)大便次数:每日记录一次,用蓝笔记前一日的大便次数,未排大便记前一日的大便次数,未排大便记“0”,大便,大便失禁以失禁以“”表示,灌肠以表示,灌肠以“E”表示。灌肠表示。灌肠后排便一次以后排便一次以“1/E”表示,
15、表示,“12/E”表示自表示自行排便行排便1次,灌肠后又排便次,灌肠后又排便2次。次。(4)尿量:用蓝笔记前一日)尿量:用蓝笔记前一日24h的总量,导的总量,导尿(持续导尿)后的尿量以尿(持续导尿)后的尿量以“C”表示。如表示。如1800/C表示导尿病人排尿表示导尿病人排尿1800ml。(5 5)血压:用蓝笔以分数式记录于体温单的)血压:用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。血压栏内。(6 6)体重:按公斤()体重:按公斤(kgkg)计算,用蓝笔填写,)计算,用蓝笔填写,新入院病人所测体重记于相应时间栏内,住新入院病人所测体重记于相应时间栏内,住院病人每周应测量体重一次。院病人每周应测量体重一
16、次。(7 7)药物过敏:用蓝笔填写皮内过敏试验阳)药物过敏:用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称,用红笔性药物或发生过敏反应药物的名称,用红笔在括号中标注阳性反应在括号中标注阳性反应“(+)”,并于每次,并于每次添加体温单时转抄过来。添加体温单时转抄过来。二、医嘱单二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情需医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据,同实施治疗和护理的重要依据,也是护士执行医嘱、完成治疗的也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据,分为长期医嘱单和临核查
17、依据,分为长期医嘱单和临时医嘱单。时医嘱单。(一)医嘱的内容(一)医嘱的内容 医嘱的内容包括:日期、医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、位、药物(名称、剂量、浓度、方法)等、各种检查、治疗、术方法)等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。前准备和医生、护士签名等。(二)医嘱的种类(二)医嘱的种类 1.1.长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上,当医生注明停止时间后即以上,当医生注明停止时间后即失效。失效。2.2.临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时
18、间在24h24h以内,应在短时间内执行,一般以内,应在短时间内执行,一般只执行一次。有的需要立即执行。只执行一次。有的需要立即执行。3.3.备用医嘱备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。用医嘱两种。(1 1)长期备用医嘱(长期备用医嘱(prnprn):):有效时间有效时间在在24h24h以上,必要时使用,两次执行之间以上,必要时使用,两次执行之间有时间间隔,由医生注明停止时间方可有时间间隔,由医生注明停止时间方可失效。失效。(2 2)临时备用医嘱(临时备用医嘱(sossos):):仅在仅在12h12h内内有效,必要时使用,只执行一次,过期有效,必要时使用,只执行一次
19、,过期尚未执行则自动失效。尚未执行则自动失效。4停止医嘱停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项护士在执行单或各种卡片上注销相应项目,注明停止的日期与时间,签全名;目,注明停止的日期与时间,签全名;然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间,并在时间栏内注明停止的日期与时间,并在执行者栏内签全名。执行者栏内签全名。3备用医嘱备用医嘱(1)长期备用医嘱:医生开写在长期医嘱单上,按长期医嘱处理。每次执行后,在临时医嘱单上记录执行时间并签全名,供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。(2)临时备用医嘱:医生开写在临时医嘱单上,待
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