第三章证据的分类分级与推荐课件.ppt

1、1 2 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果 强调医生对病人的诊断和治疗应根据：强调医生对病人的诊断和治疗应根据：?结果是：结果是：?以事实为依据 询证决策 不断补充新证据 与时俱进 后效评价实践效果 止于至善 强调实事求是，提高了决策的科学性 注重决策质量，提高了决策的成本-效果强调做任何事情都应该：强调做任何事情都应该：?结果是：结果是：?基于问题，立足于用，以人文本需求驱动，方法保障，查证用证，后效评价 认识与预防疾病；提高诊断的准确性；应用有疗效的措施；改善预后，提高生存质量。解决临床问题，包括：发病

2、与危险因素疾病的早期诊断疾病的正确合理治疗疾病预后的判断合理用药和促进卫生管理及决策科学化。9 10 11 原始临床研究数据：原始临床研究数据：直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。二次临床研究数据：二次临床研究数据：全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12?13 系统评价系统评价(systematic review,SR/Meta analysis)临床实践指南临床实践指南(clinical practice guid

3、elines,CPG 临床决策分析临床决策分析(clinical decision analysis)临床证据手册临床证据手册(handbook of clinical evidence)卫生技术评价卫生技术评价(health technology assessment,HTA)实践参数实践参数(practice parameter)14?专家意见专家意见 个人经验个人经验 其他（当地的“智慧”、“诀窍”、“常识”等）15?病因：病因：如何确定疾病的原因?诊断诊断：如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何选择、决定诊断试验?某种诊断或治疗措施的价值？治疗治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗

4、手段，从效果和花费来看，是否值得应用?某种药物的临床应用？预防预防：如何防止疾病的发生、复发？预后预后：如何估计病人可能产生的并发症?16?政策制定者政策制定者：政府官员、机构负责人等（禁烟、禁反应停）研究者研究者：临床和基础研究教学人员等（研究立项）卫生保健人员卫生保健人员：医生、护士、技师等（诊断和治疗）患者和公众患者和公众：患病和健康人群（个人保健、康复）17?19 数据库资源数据库资源 网站资源网站资源 杂志杂志 会议文献会议文献 在研和未发表的临床试验在研和未发表的临床试验 20?21 22 大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。应当对文献等证据进行评价。23?

5、可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确或质量高的赋予较大权重 24?研究质量低可能与研究报告不恰当有关?与作者联系，补充或核实情况 真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？25?减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：?严格的临床科研设计方法；?采用合适的统计学方法。26?临床问题临床问题 疗效评价疗效评价 治疗的不良反应治疗的不良反应 最佳的研究设计最佳的研究设计 RCT RCT 诊断或筛查试验诊断或筛查试验 预后评价预后评价 与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较 队列研究队列研究 无

6、法进行无法进行RCT或有伦理问或有伦理问 队列研究队列研究 题的疗效评价题的疗效评价 暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害 病例对照研究病例对照研究 27?研究结果科学性：是否真实可信研究结果科学性：是否真实可信?研究结果的是什么研究结果的是什么?有多大有多大?研究结果能否应用于我的病人，解研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。决临床问题。28?是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；?研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；?所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；?诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。29?有无对照；治疗分配是否随机？?随机化方法是否正确；两组基线是否一

7、致(可比性)；?是否用双盲；是否交待全部研究结果；随访的完整性，有无干扰；30?患者是否在病程的相同起点开始随访；?随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；?结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；?对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。31?结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大?是否考虑到临床上所有的重要结果?治疗的利与弊 治疗作用；肺癌，保守/开放治疗 不良事件；SARS，类固醇治疗 费用：公费，自费,病人经济状况 32 33 34

8、证据来源证据来源 证据科学性证据科学性 证据可靠程度证据可靠程度35?36 临床医生对疾病的非系统性观察?病例报告?病例分析?专家评论 无对照、样本量小 存在较大的偏倚 37?治疗组和对照组之间预后因素分布的差异 由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。38?随机临床试验是最严格的方法 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。39?设立对照组 随机分组?方法：简单随机化、区组随机、分层随机双盲（Double blinding）?外观一致的对照药或安慰剂?双盲双模拟(double du

9、mmy)?开放试验、单盲 40?退出和失访?已纳入的病例发现不符合纳入标准?出现药物副作用的病例?对分配的治疗不依从的病例 41?研究的质量?随机分组、方法、编盲?盲法；双盲、单盲、开放性?随访：病例是否完整?分析方法 影响结果解释的因素 偏倚的来源 42?排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险 纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响?用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响?使用Meta 回归模型?累积性Meta 分析 43?加拿大定期体检特别工作组（CTFPHE 标准)：1979年，三级标准?美国胸内科医师学会（ACCP 标准)：1986年，五级标

10、准?美国卫生保健政策研究所(AHRQ 标准)：1992年，四级标准?苏格兰院际指南网络(SIGN 标准)：2001年，四级?牛津大学循证医学中心：1998年，五级?推荐分级的评价、制定与评估(GRADE标准)：WHO，2004 年，四级 44 CTFPHE标准标准 ACCP标准标准 首次对级水平的RCT规定了质量；将证据等级与推荐强度一一对应；但忽视了低级别的证据。证据质量等级标准的发展证据质量等级标准的发展 老五级证据老五级证据 新五级证据新五级证据 53 新九级证据新九级证据 54 GRADE标准标准 55 证据水证据水平平 高 中 低 推荐级推荐级 具体描述具体描述 别别 未来研究几乎不

11、可能改变现强 明确显示干预有疗效评价结果的可信度 措施利大于弊 未来研究可能对现有疗效评弱 利弊不确定或价有重要影响，可能改变评者利弊相当 估结果的可信度 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大 具体描述具体描述 任何疗效的评估都很不确定 极低 56 57 证据质量证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性；推荐强度推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊；反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度 58【GRADE 标准的优势】

12、标准的优势】?1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定；?2明确界定了证据质量和推荐强度；明确界定了证据质量和推荐强度；?3清楚评价了不同治疗方案的重要结局；清楚评价了不同治疗方案的重要结局；?4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准；?5从证据到推荐全过程透明；从证据到推荐全过程透明；?6明确承认价值观和意愿；明确承认价值观和意愿；?7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确实用的诠释；定者角度作了明确实用的诠释；?8适用于制

13、作系统评价、卫生技术评估及指南。适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。59 一）可能降低证据质量的因素一）可能降低证据质量的因素 1）研究的局限性）研究的局限性 研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失(特别是结局指标为主观性指标特别是结局指标为主观性指标且对其评估极易受偏倚影响时且对其评估极易受偏倚影响时)、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验或未报道结果效就过早终止试验或未报道结果(通常是未观察到疗效的一些研究通常是未观察到疗效的一些研究)。2）研究结果不一致）研究结果不一致 不同研究间大相径庭的疗

14、效评估不同研究间大相径庭的疗效评估(异质性或结果的差异异质性或结果的差异)意味着各种疗法的疗意味着各种疗法的疗效确实存在差异。差异可能源于人群效确实存在差异。差异可能源于人群(如药物对重症人群的疗效可能相对显如药物对重症人群的疗效可能相对显著著)、干预措施、干预措施(如较高药物剂量会使疗效更显著如较高药物剂量会使疗效更显著)或结局指标或结局指标(如随时间推移如随时间推移疗效降低疗效降低)。当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低。60 3）间接证据）间接证据 第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两

15、药直接第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据质量比两药直接比较的随机对照试验低质量比两药直接比较的随机对照试验低 第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结局及相关研究中类似的因素。局及相关研究中类似的因素。4）精确度不够）精确度不够 当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区

16、间较宽时，将降低该研究的证据质量。时，将降低该研究的证据质量。5）发表偏倚）发表偏倚 若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。此时不得不质疑存在发表偏倚。61 二）可能增加证据质量的因素二）可能增加证据质量的因素 1）效应值很大）效应值很大 当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时，将提高其证据质量。将提高其证据质量。2）可能的混杂

17、因素会降低疗效）可能的混杂因素会降低疗效 例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度将降低。将降低。3）剂量）剂量-效应关系效应关系 药物剂量及其效应大小间有明显关联。药物剂量及其效应大小间有明显关联。62?推荐强度推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。反映对一项干预措

18、施是否利大于弊的确定程度。干预措施的干预措施的有利方面有利方面包括降低发病率和病死率、提高生活包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担和减少资源消耗。质量、降低医疗负担和减少资源消耗。不利方面不利方面包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加资源消耗等。资源消耗等。GRADEGRADE系统只有强弱两级推荐，为方便使用系统只有强弱两级推荐，为方便使用GRADEGRADE还为证据还为证据质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字数字和字母形式的机构提供了

19、首选的数字/字母描述法字母描述法?63 证据质量证据质量 高质量高质量 中级质量中级质量 表达方式表达方式 或或A 或或B B 推荐强度推荐强度 支持使用某干预措施的支持使用某干预措施的强推荐强推荐 支持使用某干预措施的支持使用某干预措施的弱推荐弱推荐 表达方式表达方式 或或1 1？或？或2 2 低质量低质量 极低级质量极低级质量 或或C C 或或D D 反对使用某干预措施的反对使用某干预措施的弱推荐弱推荐 反对使用某干预措施的反对使用某干预措施的强推荐强推荐？或？或2 2 或或1 1 64 1 1）强推荐的含义）强推荐的含义?对患者：对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少在这种

20、情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。数不会；此时若未予推荐，则应说明。?对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。?对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策。策。2 2）弱推荐的含义）弱推荐的含义?对患者：对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。仍有不少患者不采用。?对临床医生：对临床医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出

21、体现他每个患者作出体现他(她她)价值观和意愿的决定。价值观和意愿的决定。?对政策制定者：对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参与。相关者参与。65 2 2、影响推荐强度的因素及举例、影响推荐强度的因素及举例 1 1）证据质量）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐越低，越适合弱推荐)?强推荐的例子：强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。物治疗哮喘的疗效确切。?弱推荐的例子：弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜

22、剥脱术在气胸只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。治疗中的实用性。66 2 2）利弊平衡）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐差别越小，越适合弱推荐)?强推荐的例子：强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。率，且毒性低、使用方便、成本低。?弱推荐的例子：弱推荐的例子：华法林治疗心房颤动低危患者同华法林治疗心房颤动低危患者同时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨时轻度降低卒中几率，但增加出血风险，带来巨大不便。大不便。67 3 3）价值观和意愿）价值观和意愿(

23、价值观和意愿差异越大，或不确价值观和意愿差异越大，或不确定性越大，越适合弱推荐定性越大，越适合弱推荐)?强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。的作用而非其毒副作用。?弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿的作用。的毒副作用而非其延寿的作用。68 4 4）成本）成本(一项干预措施的花费越高，即消耗一项干预措施的花费越高，即消耗的资源越多，越不适合强推荐的资源越多，越不适合强推荐)?强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒强推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，阿司

24、匹林成本低。中复发，阿司匹林成本低。?弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒弱推荐的例子：预防缺血性脑卒中患者卒中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单中复发，氯吡格雷成本高，比阿司匹林单用成本用成本-效果差：效果差：69 GRADE 认为诊断性试验应该包括认为诊断性试验应该包括确定患者、诊断性确定患者、诊断性干预措施、对照和目标结局干预措施、对照和目标结局四个方面。四个方面。指南小组对某个试验是否推荐，指南小组对某个试验是否推荐，取决于真取决于真(假假)阳性阳性、真、真(假假)阴性结果对患者重要结局指标的影响，及阴性结果对患者重要结局指标的影响，及试验带来的并发症；试验带来的并发症；另一些影响推荐

25、强度的因素则包括另一些影响推荐强度的因素则包括证据质量、患者证据质量、患者价值观的不确定性、对试验和患者重要结局指标的价值观的不确定性、对试验和患者重要结局指标的期望值及试验成本期望值及试验成本等。等。70?从某种意义说，资源利用与病死率、发病率及生活质量一样从某种意义说，资源利用与病死率、发病率及生活质量一样，都是患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施，都是患者的重要结局指标，会直接影响到对患者治疗措施的选择，但其又异于其他指标，从而的选择，但其又异于其他指标，从而导致临床医生在制定和导致临床医生在制定和实施相关措施时忽略或遗漏。实施相关措施时忽略或遗漏。?成本不同于其他保健结局的表

26、现有：成本不同于其他保健结局的表现有：1 1保健结局利弊由患者承担，而保健成本则由整个社会保健结局利弊由患者承担，而保健成本则由整个社会(如以如以政府为代表政府为代表)、出资者及患者共同分担。、出资者及患者共同分担。2 2大家对成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策态度大家对成本是否应该影响医生对个体患者的治疗决策态度不一。不一。71 3 3卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，卫生保健成本在不同地区甚至同一地区可能差异很大，并随时间迅速改变。并随时间迅速改变。?社会在购买卫生保健资源前，必须考虑到不同国家卫生社会在购买卫生保健资源前，必须考虑到不同国家卫生保健资源的利用保健资源的

27、利用1 1年的成本，在美国可能相当于年的成本，在美国可能相当于(机会成本机会成本)差异巨大。应用一种昂贵药物差异巨大。应用一种昂贵药物1 1名护士的工资，而在中国名护士的工资，而在中国则可能是则可能是3030名护士的工资。名护士的工资。4 4当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径庭。庭。5 5与资源利用相关的问题具有高度的政治性，可能导致指与资源利用相关的问题具有高度的政治性，可能导致指南小组的利益冲突南小组的利益冲突(如小组成员可能与工

28、业或政府有关联如小组成员可能与工业或政府有关联)。72?GRADE 全面描述和分析以上因素，并在推荐时将其考虑在全面描述和分析以上因素，并在推荐时将其考虑在内。内。针对该指标，针对该指标，GRADE 提出了几个需要注意的方面：提出了几个需要注意的方面：需要区分资源利用和成本的概念；需要区分资源利用和成本的概念；应该详细说明不同处理措施的资源消耗；应该详细说明不同处理措施的资源消耗；应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；应注意资源利用在不同时间和区域的极大差异问题；应注意考虑资源利用问题时要有全局思想，并尽可能做应注意考虑资源利用问题时要有全局思想，并尽可能做到系统和透明化。到系统和透明

29、化。?73 GRADE 最重要的作用之一便是最重要的作用之一便是帮助制定指南和帮助制定指南和作出推荐作出推荐。但指南制定委员会规模的但指南制定委员会规模的不断扩大和观点的多不断扩大和观点的多元化使达成共识变得异常困难元化使达成共识变得异常困难。74?等级分级等级分级 1 2 可能利大于可能利大于弊弊 弱：弱：“可能可能做做”0 利弊相当或利弊相当或不确定不确定 无明确推荐无明确推荐意见意见 2 可能弊大于可能弊大于利利 弱：弱：“可能可能不做不做”1 明显弊大于明显弊大于利利 强：强：“一定一定不做不做”干预措施的干预措施的明显利大于明显利大于利弊权衡利弊权衡 弊弊 推荐意见推荐意见 强：强：

30、“一定一定做做”?网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，网格本身简明清楚地列出了推荐涉及的五种可能选择，规定推荐或反对某一干预措施规定推荐或反对某一干预措施(和具体的替代措施相比较和具体的替代措施相比较)至少需要至少需要50的参与者认可，少于的参与者认可，少于20则选择替代措施；则选择替代措施；一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到至少至少70的参与者认可的参与者认可。75?首先对需要解决的临床问题进行明确定义并出示其相应证据；首先对需要解决的临床问题进行明确定义并出示其相应证据；其次分析评价讨论各方负责人认为存在潜在分歧的来源，其次

31、分析评价讨论各方负责人认为存在潜在分歧的来源，再匿名投票再匿名投票(开放性投票可能因为利益冲突的驱使而限制投票开放性投票可能因为利益冲突的驱使而限制投票行为行为)；如成员认为该措施“可能利大于弊”，则在其相应的格子作标记；格子作标记；最后将投票结果列成图表，向小组公布结果。最后将投票结果列成图表，向小组公布结果。?76【价值体现】【价值体现】1）GRADE 网格确保网格确保所有参与者都有机会所有参与者都有机会 发发表意并可影响讨论的结果，使表意并可影响讨论的结果，使 评审过程更加评审过程更加透明，快速高效地解决分歧及早结束争论透明，快速高效地解决分歧及早结束争论 无无休但毫无结果的讨论。休但毫

32、无结果的讨论。2）其在“拯救脓毒症患者运动”的指南制定中显示出其极大的优越性，并逐步被推广定中显示出其极大的优越性，并逐步被推广应用到了更多指南制定的过程中。应用到了更多指南制定的过程中。77?1 证据分级和推荐强度的发展和统一是历史的必然证据分级和推荐强度的发展和统一是历史的必然 证据分级和推荐强度的演进：证据分级和推荐强度的演进：?从定性到定量从定性到定量(如从单个如从单个RCT 到多个到多个RCT 的的Meta 分析分析)；从局部到整体从局部到整体(只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性和直接性等和直接性等)；从片面到全面从片面到全面(单纯针

33、对治疗扩展到预防、诊断、经济学等单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等)；从个别到一般从个别到一般(涉及领域从临床、预防延伸到基础、管理、教育涉及领域从临床、预防延伸到基础、管理、教育等等)；从分散到统一从分散到统一(从指导各自国家和组织到指导全球从指导各自国家和组织到指导全球)的过程；的过程；?78?这是一个不断探索和实践、不断批判和超越的过程。这是一个不断探索和实践、不断批判和超越的过程。?这种这种发展不以任何人和组织的意志为转移，发展不以任何人和组织的意志为转移，随着医学随着医学科学和人类文明的进步，其必将紧跟时代，止于至善科学和人类文明的进步，其必将紧跟时代，止于至善。79 2证据分类

34、分级的原理和方法是信息时代科学快速处理和利证据分类分级的原理和方法是信息时代科学快速处理和利用信息的有效方法用信息的有效方法 依据循证理念，将信息按研究者和使用者关注的问题先分类，依据循证理念，将信息按研究者和使用者关注的问题先分类，再在同类信息中按事先确定的标准经科学评价后严格分级，是再在同类信息中按事先确定的标准经科学评价后严格分级，是筛选海量信息的重要手段和方法。筛选海量信息的重要手段和方法。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是信息工作者的敌人。而是信息工作者的敌人。世界著名的未来学家世界著名的未来学家约翰约翰奈斯比

35、特奈斯比特 大趋势大趋势 80 3 3推荐意见是决策者科学决策的直接依据推荐意见是决策者科学决策的直接依据?推荐意见比证据级别对决策者的影响更加直接，因为它能推荐意见比证据级别对决策者的影响更加直接，因为它能明确告知是否该采取某种决策方案及其实施结果的利弊。明确告知是否该采取某种决策方案及其实施结果的利弊。【推荐意见要求】【推荐意见要求】?其内容和表述必须科学简洁，使决策者有时间考虑自身可其内容和表述必须科学简洁，使决策者有时间考虑自身可利用的资源和目标人群的意愿，科学、高效决策。利用的资源和目标人群的意愿，科学、高效决策。81 4 4在非医非药领域引入循证医学理念，研究制定符合该领在非医非药

36、领域引入循证医学理念，研究制定符合该领域的证据分类、分级标准和推荐意见强度，是未来证据发域的证据分类、分级标准和推荐意见强度，是未来证据发展的挑战之一展的挑战之一?目前已有学者和研究机构将循证医学的理念引入更多行业目前已有学者和研究机构将循证医学的理念引入更多行业，并在不同领域探索对证据分类分级。，并在不同领域探索对证据分类分级。对不同领域的证据应有不同的质量分级和推荐意见。对不同领域的证据应有不同的质量分级和推荐意见。?证据分级依赖于各领域证据生产的全过程，关键在于方法证据分级依赖于各领域证据生产的全过程，关键在于方法学、证据质量和数量的发展。学、证据质量和数量的发展。【推荐原则】【推荐原则】推荐强度则依赖证据强度，关键在于综合权衡、立足于推荐强度则依赖证据强度，关键在于综合权衡、立足于用，尤其当决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时。用，尤其当决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时。82 1证据分类、分级与推荐的意义是什么证据分类、分级与推荐的意义是什么?2证据分类依据有哪些证据分类依据有哪些?3证据分级和推荐是如何发展的证据分级和推荐是如何发展的?4根据根据GRADE 系统，研究证据可分为哪些等系统，研究证据可分为哪些等级和推荐强度？级和推荐强度？83?谢 谢！84