第23章医疗和护理文件记录课件.ppt

1、 第十八章第十八章医疗与护理文件医疗与护理文件(2)(2)P:507护理记录单护理记录单（特别）（特别）护理记录是护士对住院患者在整个住院护理记录是护士对住院患者在整个住院 期间的病情观察、采取的护理措施以及期间的病情观察、采取的护理措施以及 护理效果的真实、客观、实时的记录。护理效果的真实、客观、实时的记录。护理记录单护理记录单-广东省卫生厅广东省卫生厅入院入院 住院住院 (手术手术 分娩分娩 病重等病重等)出院出院(死亡死亡)首次护理记录首次护理记录 手术护理记录手术护理记录查房查房会诊护理记录会诊护理记录 病程护理记录病程护理记录出院出院(死亡死亡)护理记录护理记录特特殊殊情情况况护护理

2、理记记录录记录内容记录内容护理记录单护理记录单-形式形式 XXXX医院护理记录单医院护理记录单姓名姓名:王华王华 性别性别:女女 年龄年龄:66 病区病区:心内科心内科 床号床号:1 诊断诊断:冠心病合并心力衰竭冠心病合并心力衰竭 住院号住院号:66666 入院日期：入院日期：第第 2 页页陈宏陈宏柳兮柳兮日期时间TP次/分R次/分BPmmhg 入 出 特殊情况记录签名项目量项目量2013-6-210:0036.48422113/64咳粉红泡沫痰10ml，实施有效排痰，予鼻导管吸氧3L/min。陈青陈青10：55补液150尿440按医嘱于西地兰0.2mg iv,吗啡5mg iv。陈青陈青6-3

3、15：3336.211039106/60补液200尿320停吸氧，咳白色黏液痰3ml。陈青陈青24h小结14001190王茗A A XXXX医院护理记录单医院护理记录单姓名姓名:王华王华 性别性别:女女 年龄年龄:66岁岁 病区病区:心内科心内科 床号床号:1 诊断诊断:冠心病合并心力衰竭冠心病合并心力衰竭 住院住院号号:66666 住院住院日期日期时间时间 记录内容记录内容 签名签名2013-6-28:45 8 8时时3030分急诊平车入院，已做入院宣教。分急诊平车入院，已做入院宣教。陈青陈青10:10 咳粉红色痰咳粉红色痰10ml,10ml,实施有效排痰护理，（见排实施有效排痰护理，（见排

4、陈青陈青痰护理单），予鼻导管吸氧，痰护理单），予鼻导管吸氧，3L/min3L/min。陈青陈青10:55 按医嘱予西地兰按医嘱予西地兰0.2mg iv,0.2mg iv,吗啡吗啡5mg iv5mg iv。陈青陈青11:30 患者安静。患者安静。陈青陈青 6-315:3315:33停吸氧，咳白色黏痰停吸氧，咳白色黏痰3ml3ml。王茗王茗第第 1 页页 XXXX医院护理记录单医院护理记录单姓名姓名:性别性别:年龄年龄:病区病区:床号床号:医疗诊断医疗诊断:住院号住院号:日期日期时间时间 记录内容记录内容 签名签名第第 2 页页2013-6-22 15:00 14:50分病人体温分病人体温40，遵

5、医嘱给予退烧，遵医嘱给予退烧 药药,并行乙醇擦浴并行乙醇擦浴,请密切观察体温变化。请密切观察体温变化。陈宏陈宏6-22 18:00 1717时病人体温时病人体温37.637.6,自诉精神较上午自诉精神较上午 好好,已进食家里送来的稀饭已进食家里送来的稀饭,患者拟请假回患者拟请假回 家处理事宜家处理事宜,医生不批准。医生不批准。柳兮柳兮霍铃霍铃 女女 45 呼吸呼吸 7 发热原因待查发热原因待查 555555 XX XX医院护理记录单医院护理记录单姓名姓名:桂花桂花 性别性别:女女 年龄年龄:48岁岁 病区病区:妇二妇二 床号床号:30 医疗诊断医疗诊断:子宫肌瘤子宫肌瘤 住院号住院号:9885

6、23日期日期时间时间 记录内容记录内容签名签名2013-6-810:00 患者于患者于9点点40分步行入院分步行入院,入院时自诉月经期阴道入院时自诉月经期阴道流血时间长流血时间长,经量较少经量较少,无腹痛等不适无腹痛等不适,已做入院处理已做入院处理,嘱其注意休息和外阴清洁嘱其注意休息和外阴清洁,患者及家属表示理解。患者及家属表示理解。王康王康6-1016:00 依医嘱已做术前皮肤准备，患者无不适主诉。依医嘱已做术前皮肤准备，患者无不适主诉。王康王康22:3022:30 患者患者2222：0000入睡。入睡。黄红黄红 6-117:007:00 患者睡眠至患者睡眠至6 6：3030，自诉睡眠好。，

7、自诉睡眠好。李崴李崴 6-1111:00 接通知接通知10:30送患者至手术室行送患者至手术室行“腹式全宫切除腹式全宫切除”,已备已备全宫全宫,行术前准备、阴道抹洗、宫颈涂龙胆紫、停留尿管行术前准备、阴道抹洗、宫颈涂龙胆紫、停留尿管接床边袋，轮椅送手术室。接床边袋，轮椅送手术室。王康王康第第 1 页页A A护理记录书写要求护理记录书写要求l时间：实时性时间：实时性随时做随时记随时做随时记l方式：手写方式：手写l记录者：责任护士记录者：责任护士l内容：真实、客观、准确、及时、完整反映病内容：真实、客观、准确、及时、完整反映病情情l笔：蓝或黑色笔笔：蓝或黑色笔l日期：日期：2012013 3-10

8、10-26-26，10 10-27-27l与其他专科护理单配合使用与其他专科护理单配合使用详见专科护理详见专科护理单：疼痛护理单单：疼痛护理单 广东省卫生厅广东省卫生厅病室报告病室报告（病区交班报告）（病区交班报告）由值班护士书写，是对全病区患者情况概括。由值班护士书写，是对全病区患者情况概括。病室报告病室报告（病区交班报告）（病区交班报告）书写顺序书写顺序:（1 1）总数）总数/入入/出出/重重（2 2）离开病区的患者）离开病区的患者 出院、转出、死亡出院、转出、死亡 （3 3）进入病区的患者）进入病区的患者 新入院、新入院、转入转入（4 4）重点护理的患者）重点护理的患者 手术手术/分娩分

9、娩/危重危重/异常异常 依上顺序并按床号顺序写依上顺序并按床号顺序写 书写方法书写方法 新入院新入院 转入转入 手术手术 分娩分娩 危重患者危重患者“新新”“转入转入”“手术手术”“分娩分娩”“”姓名、床号、住院号、诊断姓名、床号、住院号、诊断在诊断下用红钢笔分别注明在诊断下用红钢笔分别注明 交班内容交班内容 1 1 出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者 n出院者写明离开时间出院者写明离开时间n转出者注明转往何处转出者注明转往何处n死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 新入院及转入的患者新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主诉、主要症应报告入院原因、时间、

10、主诉、主要症状、体征、继往重要病史、存在护理问题及状、体征、继往重要病史、存在护理问题及下一班需观察及注意的事项、给予的治疗护下一班需观察及注意的事项、给予的治疗护理措施及效果等理措施及效果等.交班内容交班内容 2 2其他病人其他病人*危重患者危重患者*手术患者（产妇）手术患者（产妇）*特殊人物（特殊人物（老人、小孩、不能自理、身份、精神老人、小孩、不能自理、身份、精神）*病情变化或特殊治疗者病情变化或特殊治疗者 出入液量记录单出入液量记录单l每日入量每日入量l每日出量：主要是尿量每日出量：主要是尿量 医院水份出入量记录医院水份出入量记录姓名姓名 床号床号 诊断诊断 住院号住院号日日期期时时间

11、间输入量输入量输出量输出量途径途径份量份量总入量总入量途径途径份量份量总入量总入量 医院水份出入量记录医院水份出入量记录姓名姓名 床号床号 诊断诊断 住院号住院号日日期期时时间间输入量输入量输出量输出量途径途径份量份量总入量总入量途径途径份量份量总出量总出量王辉王辉 尿毒症尿毒症 20005678200056782013-6-23午饭午饭 120120喝水喝水 6060尿管尿管 140呕吐呕吐 50尿管尿管 460输液输液 750750晚饭晚饭 8585喝水喝水 5050大便大便 30 6-24 8:00 1065 680 10:0010:0014:5014:5017:0017:0020:00

12、20:0011:3011:30 死者余小冬，某市水司职工，死者余小冬，某市水司职工，3434岁，岁，2 2月月2626日日因感冒来医院看病，检查后得知患有病毒性肝炎因感冒来医院看病，检查后得知患有病毒性肝炎便住院治疗。便住院治疗。3 3月月1 1日中午日中午1111时许，医护人员给余小冬输入时许，医护人员给余小冬输入A A型血浆。余小冬觉得有些型血浆。余小冬觉得有些 奇怪，因为以前血型奇怪，因为以前血型化验自己是化验自己是B B型。型。家属从户口本上查对血型后，证实余小冬是家属从户口本上查对血型后，证实余小冬是B B型血，于是医院联系血库，原来是血库工作人员型血，于是医院联系血库，原来是血库工作人员将将B B型抄成型抄成A A型，查化验底单后，确认为型，查化验底单后，确认为B B型血。型血。护士赶忙换成护士赶忙换成B B型血浆，但当时血袋中型血浆，但当时血袋中1 13 3的血的血浆有浆有6060毫升已输入余小冬体内。医护人员称输错毫升已输入余小冬体内。医护人员称输错血不要紧。血不要紧。新华网陕西频道新华网陕西频道 2004-03-06护理病历护理病历n自学：自学：n护理病历：护理病历：作业作业:1.复习与预习：复习与预习：P：142-1492.分析一例护理文件在法律中作用的实例分析一例护理文件在法律中作用的实例 与感受。与感受。3.专科护理记录的现状。专科护理记录的现状。