科室不合理病历数不合理用药情况课件.ppt

1、医疗质量与安全情况通报2016年7月总体情况 医疗质量运行平稳 质量监管有序进行 核心制度落实有待提高总体情况三甲复评任务稳步推进疑难病例讨论需及时三级查房落实需加强病案归档及时性需提高临床药物合理使用培训一、医疗质量要素指标二、医疗安全监控情况三、医政管理专项工作一、医疗质量要素指标核心制度落实病历质量监管药物合理使用核心制度医疗质量管理与持续改进记录本填写较好的科室：消化2区、肾内1区、皮肤科、风湿科、呼吸内科、神内一区、乳腺外科、耳鼻咽喉科、口腔科、泌外一区、泌外二区医疗质量管理与持续改进记录本填写较差的科室：心内三区、肝胆一区、关节脊柱外科、产科、眼科、西院血液科核心制度医疗质量管理与

2、持续改进记录本核心制度查房制度查房记录分析讨论欠缺与首程中记录内容雷同心内二区、消化一区、神经外科、肝胆1区、中医科、关节脊柱外科，耳鼻咽喉科核心制度依法执业新职工入职科室轮转通过执业医师考试未注册胃肠外科、心胸外科、手足创伤外科核心制度运行病历抽查核心制度住院号 1141754 转科后病程记录书写不及时住院号 1141436转科后病程记录书写不及时首次病程记录为空核心制度运行病历抽查核心制度运行病历抽查核心制度手术安全核查核心制度手术安全核查核心制度手术安全核查手术部位标示制度四、手术标示与核对流程：1、临床医师确定手术，开具手术医嘱中必须明确开具”XX手术部位标示”的医嘱二线值班手机在岗抽

3、查情况4接听及时心血管内科神经内科精神卫生科新生儿康复科关节脊柱外科总院手术麻醉神经外科总院放射科核心制度值班、交接班制度值班、交接班制度二线值班手机在岗抽查情况1无人接听内分泌呼吸内科风湿免疫科消化内科皮肤科普外科手足创伤外科泌尿外科妇产科眼科心胸外科乳腺外科二线值班手机在岗抽查情况2关机状态儿科小儿血管外科耳鼻咽喉科肛肠外科疼痛科超声科3非二线接听肾内科乳腺外科ICU口腔科核心制度核心制度科室一级手术二级手术三级手术四级手术合计医务科00101肾内一科00404妇科 1531987151消化内一科 915015泌外一科 22537468产科 09560101肝胆外科二区22422452肝胆

4、外科一区51818041胃肠外科12020849脊柱关节外科111213669心胸外科11012326神经外科150231654口腔科 1713122耳鼻咽喉科32625322169眼科131168385风湿免疫科10102呼吸内科 01001手足创伤外科125251465小儿、血管外科 43225162肛肠外科 3271040泌外二科 91526353科室一级手术二级手术三级手术四级手术合计乳腺外科 0702072卒中一单元70007疼痛科 17034758心内二科 17101331心内一科 38125293介入病房505010眼科241464082肾内二科446014心内三科3431337

5、1西院骨科511141141西院耳鼻咽喉科 1416829西院妇瘤科566017西院外科2123219zzz分院总计13333921106zzz总院总计3064525822271567zzz总计3194856222481674手术分级 核心制度66.5%73.4%66.0%30%50%70%90%五月六月七月 3 工作日90%归档90%病案管理三甲 B级标准96.6%99.0%94.9%80.0%85.0%90.0%95.0%100.0%五月六月七月100%病案管理三甲 A级标准 7 工作日100%归档47.9%32.2%48.5%0%20%40%60%80%100%五月六月七月95%三甲 A

6、级标准 2 工作日95%归档病案管理 病历归档达到A级标准的病区：0 病历归档未达到C级标准的病区：11个手足创伤外科、肝胆一区、肝胆二区、泌外二区、耳鼻咽喉科、疼痛科、肾内一区、西院肿瘤二区、NCU、消化一区、心内三区病案管理52.9 50.7 51.4 52.4 50.8 54.7 55.6 52.4 51.6 50.7 49.3 49.8 43.4 42.6 41.5 39.3 40.2 46.2 46.5 44.2 42.2 39.9 39.8 40.2 35404550554042444648505254565860Aug-15Sep-15Oct-15Nov-15Dec-15Jan-

7、16Feb-16Mar-16Apr-16May-16Jun-16Jul-16抗菌药物使用率抗菌药物使用情况合理用药17.2 15.7 15.5 15.2 15.4 16.4 18.1 18.1 16.2 16.3 15.8 15.7 16.2 15.0017.5020.00Jul-15 Aug-Sep-15Oct-15Nov-Dec-15Jan-16Feb-16Mar-Apr-16May-Jun-16 Jul-16门诊抗菌药物处方比例门诊抗菌药物使用合理用药32.1 33.7 31.6 32.5 34.0 34.3 32.1 32.2 32.2 32.6 32.5 30.0035.0040.0

8、0Aug-15Sep-15Oct-15Nov-15Dec-15Jan-16Feb-16Mar-16Apr-16May-16Jun-16Jul-16抗菌药物微生物送检率细菌培养与药敏试验送检率 总体情况合理用药34.8 36.3 34.0 30.2 34.1 34.4 32.0 30.9 31.4 31.1 32.7 31.9 30.0035.0040.0045.0050.00Aug-Sep-Oct-15 Nov Dec-Jan-16Feb-16Mar-Apr-16MayJun-16 Jul-16限制类抗菌药物微生物送检率细菌培养与药敏试验送检率 限制类抗生素合理用药66.7 67.6 64.0

9、 65.8 62.5 66.5 69.2 67.3 61.5 64.9 66.3 65.3 60.0065.0070.0075.0080.00Aug-15Sep-15 Oct-15 Nov-15Dec-15 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-Jun-16 Jul-16特殊类抗菌药物微生物送检率细菌培养与药敏试验送检率 特殊类抗生素合理用药限制类药物28.70%31.16%32.00%32.23%40.69%44.26%脊柱关节西院妇瘤消化一区手足创伤西院康复医学康复28.7%31.2%32.0%32.2%40.7%44.3%0%20%40%60%扣除考核分10%X

10、15%0.25分15%X20%0.5分20%X25%1分25%X30%1.5分 30%X35%2分X35%2.5分使用限制类级别抗生素 超标科室合理用药特殊类药物10.99%12.55%12.97%21.89%血液科儿科2神经外科儿科110.99%12.55%12.97%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%使用特殊类级别抗生素 超标科室扣除考核分10%X15%0.25分15%X20%0.5分20%X25%1分25%X30%1.5分 30%X35%2分X35%2.5分合理用药总院：共抽查44个科室（病区）抽查病历139份使用基本合理病历84份，占60.43%；使用辅助药物78

11、份，占56.12；不合理病历55份，占39.57%；其中不合理使用抗菌药物55份，占39.57%，不合理使用辅助药物5份，占3.60%。合理用药西院：共抽查14个科室（病区），抽查病历75份，其中，合理使用或未使用辅助性药物病历73份，占98.67%；不合理使用辅助性药物病历2份，占1.33%；共抽查14个科室（病区），抽查病历75份，其中，合理使用或未使用抗菌药物病历65份，占86.67%；不合理使用抗菌药物病历10份，占13.33%。合理用药科室不合理病历数不合理用药情况消化121138224 直肠病损切除术预防使用抗菌药物药物选择（头孢唑肟）不合理（艾明华，徐超）1145135 结肠病损

12、切除术预防使用抗菌药物药物选择及用药疗程（头孢唑肟4天）不合理（艾明华，徐超）心内211139896 起搏器置入术预防使用抗菌药物药物选择及用药疗程（头孢他啶，10天）不合理（魏涵）肾内211142006 鼠药中毒后无适应症使用抗菌药物（李唯为）呼吸内科11140962 无适应症使用抗菌药物（张煦，陈振平）儿科121140008 头孢他啶每日给药次数（qd）不合理（陈莉琼），1143410 头孢噻肟舒巴坦每日给药次数（qd）不合理（胡罗意）疼痛科11138828 类切口手术预防使用抗菌药物单次剂量（头孢美唑4.0）不合理（赵振兴，徐澄）产科11139201 剖宫产术后预防使用抗菌药物药物选择（

13、头孢他啶）、每日给药次数（奥硝唑qd）及用药疗程（7天）不合理（隋欣，魏华）合理用药科室不合理病历数不合理用药情况妇科11142170 围手术期预防使用抗菌药物单次剂量、每日给药次数、用药疗程、联合用药及用药时机（头孢西丁5.0qd+奥硝唑1.0qd，5天，术前一天开始用药）不合理（邱毓琪，张亚）眼科241141021、1143392、1141299（张舒，张祖海），1139327、1141602（田甜，王琦），1141792（张舒，王琦），1140320（王琦，朱燕妮），1143464（王琦，张祖海）白内障手术无指征预防使用抗菌药物。1141894、1140878（张舒，王琦），113975

14、6（王琦，朱燕妮），1142384（张舒）白内障手术预防使用抗菌药物单次剂量及每日给药次数、疗程（头孢替唑4.0 qd，3-4天）不合理 1143053 类切口手术无指征预防使用抗菌药物（成进魁），1140526、1139692、1138184（左国进），1141400、1141854（成进魁，胡淑琼），1139882（王磊，胡淑琼），1143254（卢文水，胡淑琼）白内障手术无指征预防使用抗菌药物。1139773 白内障手术预防使用抗菌药物药物选择（哌拉西林舒巴坦）不合理（王磊，胡淑琼），1139596 白内障手术预防使用抗菌药物单次剂量及每日给药次数、疗程（头孢替唑4.0 qd，6天）不合

15、理（成进魁），1140659 白内障手术预防使用抗菌药物单次剂量及每日给药次数、疗程（头孢替唑4.0 qd，7天）不合理（成进魁，胡淑琼），1141373 白内障手术预防使用抗菌药物单次剂量及每日给药次数、疗程（头孢替唑4.0 qd，5天）不合理（成进魁，胡淑琼）肝胆121139288 腹股沟修补术预防使用抗菌药物药物选择（哌拉西林他唑巴坦）不合理（彭滔，邓黎）1142079 腹腔镜下胆囊切除术预防使用抗菌药物药物选择（哌拉西林舒巴坦）不合理（彭滔，邓黎）口腔11138105 围手术期预防使用抗菌药物药物选择、用药疗程（头孢他啶6天）不合理（李蔚）合理用药科室不合理病历数不合理用药情况肝胆23

16、1141284 腹股沟疝修补术无指征预防使用抗菌药物（张铁泉）1143260 腹股沟疝修补术预防使用抗菌药物使用时机及疗程（术前一天，共用6天）不合理（江小林，黄强）1140303 甲状腺疾病手术无指征预防使用抗菌药物（江小林，黄强）耳鼻喉21137007 围术期预防使用抗菌药物单次剂量、每日给药次数及用药疗程（头孢西丁4.0 qd，10天）不合理（刘林，李彦）1136160 头孢唑肟单次剂量及每日给药次数（4.0 qd）不合理（朱勇波，强笔）脊柱关节外科21140706 类切口预防使用抗菌药物药物选择、每日给药次数、用药疗程及时机（头孢噻肟舒巴坦 qd,14天，术前1天开始使用）不合理（周伟

17、，何晓斌）1137710 围手术期预防使用抗菌药物单次剂量、每日给药次数、用药疗程（头孢替唑4.0 qd，13天）不合理（朱正荣）手足创伤外科21141748 类切口预防使用抗菌药物药物选择、单次剂量、每日给药次数、用药疗程及时机、联合用药（头孢哌酮他唑巴坦4.0 qd,11天+左氧氟沙星3天，术前1天开始使用）不合理（程帆）1138055 类切口预防使用抗菌药物药物选择、每日给药次数、用药疗程及时机、联合用药（哌拉西林他唑巴坦 qd,11天+左氧氟沙星6天，术前1天开始使用）不合理（程帆）合理用药科室不合理病历数不合理用药情况心胸外科11134150 胸腔闭式引流术预防使用抗菌药物单次剂量、

18、每日给药次数及用药疗程（头孢美唑3.0 qd，24天）不合理（关兵峰，邹恭道）胃肠外科11142272 腹股沟疝修补术预防使用抗菌药物药物选择、每日给药次数、用药时机及用药疗程（头孢噻肟舒巴坦，qd，术后用药，5天）不合理（胡小）小儿血管外科51141492 腹股沟疝修补术无指征预防使用抗菌药物及无适应症使用丹参川芎嗪注射液（万正东，王玖言），1143570 腹股沟疝修补术无指征预防使用抗菌药物及无适应症使用丹参川芎嗪注射液（万正东，王玖言），1141625 腹股沟疝修补术无指征预防使用抗菌药物及无适应症使用丹参川芎嗪注射液（万正东，王玖言），1136933 甲状腺疾病手术无指征预防使用抗菌药

19、物及无适应症使用丹参川芎嗪注射液（万正东，王玖言）1140373 甲状腺疾病手术无指征预防使用抗菌药物及无适应症使用丹参多酚酸盐注射液（万正东，王玖言）肛肠外科21140065 头孢他啶单次剂量及每日给药次数（4.0 qd）不合理（张东平），1141851 五水头孢唑林单次剂量及每日给药次数（3.0 qd）不合理（陶琦）西院外科2手术前未用，手术后用、预防用药时间过长 1143292（罗飞、许汝清）手术前未用，手术后用、预防用药时间过长、给药次数不合理 1140311（罗飞、许汝清）西院妇科3预防用药时间过长 1144942（陈朝晖、姜涛）联合用药不合理 1140429（熊莎莎、姜涛）预防用药

20、时间过长、联合用药不合理 1143300（熊莎莎、姜涛）合理用药科室不合理病历数不合理用药情况西院内一科2预防性用药选择左氧氟沙星针不合理 1140576（索绪枭）预防性用药选择左氧氟沙星针不合理 1140627（熊湘洋、戴重华）西院肿一区1无适应症用药 1140906（黄敏、徐云华）西院肿四区1更换药品无依据 1141458（胡科、张文涛）西院肿五区1无适应症用药 1143093（张为家、李洪涛）西院中康科1脑苷肌肽为无适应症用药 1140641（邹建平）合理用药 二、医疗安全监控情况 4月 5月 6月 7月纠纷投诉科室姓名时间投诉问题处理情况 当事人原因分析性质分析心内二区 张XX7.11

21、食道癌患者，因心前区不适，入院病历及报告单多处书写患者年龄大小不一致，患者家属对报告结果的真实性表示怀疑，以此为由要求转院、退还部分医疗费用。减免部分医疗费护理单元及病区未执行严格查对制度医护人员服务缺陷、核心制度未落实心内二区 邓XX7.17高血压病8年，肾功能衰竭7月11日入院治疗，于7月17日突发“心源性猝死”经抢救无效死亡经医调委协调，魏涵、金立军医疗文书书写欠缺医疗意外核心制度未落实纠纷投诉科室姓名时间投诉问题处理情况当事人原因分析性质分析消化一区 鲁XX 7.11患者胆总管结石，急性胰腺炎入院，术前经相关检查，可疑胆总管结石，行ERCP术中未见明显结石，可见胆总管狭窄，告知家属需装

22、支架，现在家属认为无结石，安支架，此手术无意义多次解释，不理解谭小平术前沟通不到位医患告知沟通不到位纠纷投诉不良事件不良事件不良事件三、医政管理专项工作医院感染监测公共卫生管理 1、总体情况2、院感上报及处罚3、感染部位前五位4、院感送检标本前五位5、院感病原微生物前五位院感监测 医院感染140例，152例次 临床医生上报116例，128例次 上报率82.86%，漏报率17.14%，上报例次率84.21%，漏报例次率15.79%院感监测总体情况院感监测2016年1月至7月，少数科室医生上报的院内感染病例0例次1.儿科二：1月7月每月为02.眼 科：37月为01月、37月为03.妇 科：2月、7

23、月为04.肿瘤二：1月、4月、6月、7月为05.西院骨科：1月、2月、6月、7月为0若发现存在院内感染而未上报，对相关人员进行重罚院感监测 院感监测院感监测院感监测全市性病艾滋病麻风病督导检查公卫管理全市性病艾滋病麻风病督导检查1、检查时间：8月25日至31日；2、重点检查科室：实验室泌尿外科、皮肤科、性病科、妇产科、肛肠科、口腔科、门诊部、公共卫生科等；公卫管理 关于市卫计委开展全市性病艾滋病麻风病督导检查的要求2016年市直医院性病艾滋病防治工作督导标准一、实验室检查标准：（1）艾滋病筛查实验室质控措施落实情况：实地查看初筛实验室：对酶标仪、洗板机、移液器、生物安全柜等仪器设备是否每年进行

24、一次校正；是否制定了SOP文件；存放的试剂有无过期现象；有无空调、水浴箱、冰箱、温度计等恒温设施及使用记录；有无质控图；参加外部质控情况；专业人员培训情况。传染病管理（2）实验室生物安全管理：实地查初筛实验室：实验室有明显分区和标志；有无生物安全制度上墙；有无消毒（高压灭菌器）、污物处理设施（污物桶）以及使用记录；有防护设施（生物安全柜、一次性防护用品，利器桶、冲眼器等）。（3）查验实验室筛查数据是否与上报查验实验室筛查数据是否与上报HIV检测份数表一致。检测份数表一致。二、落实医疗机构艾滋病主动监测咨询工作：1）重点做好泌尿外科、皮肤性病科、妇产科、肛肠科、口腔科、结核病门诊等的艾滋病主动检

25、测咨询工作2）是否开展重点科室、重点人群的主动检测咨询工作（艾滋病VCT自愿咨询由皮肤科负责）要求：VCT自愿咨询是否还在正常运行，有无记录等。传染病管理三、网络直报的梅毒病例与所抽查医疗机构的门诊日志、实验室检测结果核对，根据国家梅毒诊断标准与报告要求确定报告病例是否准确。（1）门诊做好门诊日志登记工作（2）实验室做好梅毒阳性结果登记工作(3）梅毒诊断必须由皮肤科会诊，皮肤科在会诊单上作出梅毒分期诊断和治疗意见，各科按皮肤科会诊意见执行。（4）公共卫生科做好梅毒的审核和网络直报工作。传染病管理关于肠道门诊工作的运行要求根据市疾控中心疫情动态报告，我市6月份以来感染性腹泻报告病例同去年相比上升39%，为保障及时疫情及时发现上报，要求：1.肠道门诊全年开诊，正常运行；2.腹泻患者必须先到肠道门诊进行就诊，根据病情进行转诊；3.做到“逢泻必登、逢疑必检”公卫管理