秋冬季哮喘及COPD慢阻肺的合理用药-课件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘在社区的防治在社区的防治首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所王王 晓晓 娟娟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种具有）是一种具有气流受限气流受限特征的肺部疾病，气特征的肺部疾病，气流受限流受限不完全可逆不完全可逆、呈、呈进行性发展进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPDCOPD是当

2、前全球第是当前全球第4 4位死亡原因位死亡原因20002000年年WHOWHO估计全世界有估计全世界有274274万人死于万人死于COPDCOPD每年每年COPDCOPD可能影响多达可能影响多达6 6亿人亿人据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，19901990年年COPDCOPD在疾病造成的负担中位在疾病造成的负担中位居第居第1212位，预计到位，预计到20202020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因原因COPDCOPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关如果患者只有慢性支气管炎如果

3、患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为受限，则不能诊断为COPDCOPD，而视为而视为COPDCOPD的高危期的高危期。支气管哮喘气流受限具有可支气管哮喘气流受限具有可逆性，逆性，不属于不属于COPDCOPD。一些一些已知病因具有特征病理已知病因具有特征病理表现表现的气流受限疾病，如肺的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于均不属于COPDCOPD。COPDCOPD的危险因素的危险因素吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、

4、工业废气等工业废气等大气污染：二氧化硫、二氧化氮、氯气等大气污染：二氧化硫、二氧化氮、氯气等感染：病毒、细菌和支原体等感染：病毒、细菌和支原体等蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡其他因素：机体内在因素、自主神经功能其他因素：机体内在因素、自主神经功能失调、营养等突变失调、营养等突变6COPD:COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病以炎症为核心的，多因素构成的疾病粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气流受限气流受限全身效应全身效应结构改变结构改变7肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应肺部炎症通过全身炎症，引起其它全身效应靶器官靶器官全身炎症全身炎症肺部炎症肺部炎症COPDC

5、OPD分期及分级分期及分级 分期分期稳定期稳定期急性加重期急性加重期 分级（稳定期根据肺功能分级）分级（稳定期根据肺功能分级）社区防治，我们能做些什么？社区防治，我们能做些什么？大力推行控烟大力推行控烟根基根基 高危人群筛查高危人群筛查转诊，肺功能检查转诊，肺功能检查 COPDCOPD稳定期患者的慢病管理与肺康复治疗稳定期患者的慢病管理与肺康复治疗 识别及处理急性加重识别及处理急性加重转诊转诊2009 GOLD 2009 GOLD 指南指南 Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstruc

6、tive pulmonary disease.(updated 2009)COPDCOPD的治疗的治疗 吸入治疗是吸入治疗是COPDCOPD治疗的基石治疗的基石2 2受体激动剂：受体激动剂：短效：短效：沙丁胺醇沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗长效：沙美特罗、福莫特罗抗胆碱能药物抗胆碱能药物:异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵糖皮质激素：反复急性加重，肺功能糖皮质激素：反复急性加重，肺功能3 3级以上患级以上患者适用者适用 抗炎药物抗炎药物支气管支气管扩张剂扩张剂 吸入治疗的好处吸入治疗的好处药物直达靶器官药物直达靶器官起效迅速起效迅速局部药物浓度高局部药物浓度高全身副作用最小全身副作用

7、最小所用药物剂量小所用药物剂量小血循环血循环 肺肺口服口服注射注射血循环血循环 肺肺吸入吸入吸入给药直接作用于肺部吸入给药直接作用于肺部14COPDCOPD的治疗：抗菌素的治疗：抗菌素 稳定期稳定期：无需应用抗菌药物：无需应用抗菌药物。急性加重急性加重期：期：以感染为诱发因素者需使用以感染为诱发因素者需使用经验治疗：覆盖经验治疗：覆盖G+G+球菌、兼顾球菌、兼顾G-G-杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙杆菌的抗菌素为主：如左氧氟沙星，二代头孢菌素等星，二代头孢菌素等目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素目标治疗：根据痰培养结果选择敏感抗菌素15COPDCOPD的治疗：全身应用糖皮质激素的治疗：全身应

8、用糖皮质激素 适用于合并哮喘者适用于合并哮喘者 COPDCOPD急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质急性加重时，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，但不主张大剂量。激素，但不主张大剂量。推荐用量：强的松推荐用量：强的松303040mg/day40mg/day，口服，口服10-14day10-14day或或静脉使用静脉使用5 57 7天。天。16COPDCOPD稳定期的治疗：氧疗稳定期的治疗：氧疗 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：）：适合人群：慢性呼吸衰竭适合人群：慢性呼吸衰竭PaO2PaO255mmHg,55mmHg,不不论论是否有高碳酸血症都可进行是否有高碳酸血症都可进行L

9、TOTLTOT。流量流量 1.1.0 02.5 2.5 L/minL/min，PaOPaO2 2一般可达一般可达 60mmHg60mmHg以以上。上。吸氧持续时间不应少于吸氧持续时间不应少于1515小时小时/日，日，包括睡眠时间。包括睡眠时间。17COPDCOPD的治疗：康复治疗的治疗：康复治疗 呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间呼吸生理康复：缩唇呼吸，延长呼气时间 肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车肌肉训练：跑步、登楼梯、脚踏车 呼吸肌锻炼：腹式呼吸呼吸肌锻炼：腹式呼吸 营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以营养支持：理想体重，避免高糖饮食，以免产生过高二氧化碳。免产生过高二氧化碳。支气管哮喘支

10、气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 俗话说俗话说“内不治喘内不治喘”，得了哮喘不好，得了哮喘不好治治 哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了 哮喘治疗要用激素，副作用很可怕哮喘治疗要用激素，副作用很可怕 治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药期用药 支气管哮喘是可控制的支气管哮喘是可控制的许多运动员均是哮喘患者，完全控制后许多运动员均是哮喘患者，完全控制后取得奥运会比赛优异成绩取得奥运会比赛优异成绩哮喘控制后患者可如正常人一样生活、哮喘控制后患者可如正常人一样生活、工作工作支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种由多

11、种细胞和细胞成分参与的支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病；这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，引起反复发作，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；清晨发作；这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.22哮喘的本质哮喘

12、的本质此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”Inflammationp非特异性变态反应非特异性变态反应 炎症炎症p嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主p吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗Infectionp感染性炎症：红，肿，感染性炎症：红，肿，痛，热痛，热p中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主p抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主哮喘急性发作哮喘急性发作(或急性加重或急性加重)是发作性的，是发作性的，但气道炎症始终存在但气道炎症始终存在!导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素 环境因素环境因素 室内过敏原室内过敏原 室外过敏原室外过敏原 呼吸道感染呼吸道感染 职业致敏物

13、职业致敏物 吸烟（主动吸烟（主动/被动）被动）空气污染（室内空气污染（室内/外）外）饮食饮食 宿主因素宿主因素 遗传素质遗传素质 性别性别 肥胖肥胖Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.25哮喘的负担哮喘的负担1 1 哮喘是一全球性问题，据估计有哮喘是一全球性问题，据估计有3 3亿人受累亿人受累 不同国家哮喘的人群患病率在不同国家哮喘的人群患病率在1%1%到到18%18%间，且部分间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势国家的哮喘患病率呈上升趋势 据估计，全世界死于哮喘者每年达据估计，全世界死于哮喘者每年

14、达250,000 250,000 例例1.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7.26我国哮喘治疗面临着严峻的挑战我国哮喘治疗面临着严峻的挑战 图中显示，我国的哮喘死亡率超过图中显示，我国的哮喘死亡率超过1010例例/100,000/100,000患者，位居全球前列患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma.Chest 2006;130

15、;4S-12S27支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断 病史病史p症状症状p体格检查体格检查 诊断和检测方法诊断和检测方法p肺功能肺功能 肺量仪肺量仪 呼气峰流速呼气峰流速p气道反应性测定气道反应性测定p气道炎症的非创伤性标记物检查气道炎症的非创伤性标记物检查p过敏状态检查过敏状态检查Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.28临床诊断方法临床诊断方法临床症状：临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷及胸闷体格检查：体格检查：最常见的体检异常是听诊闻及哮最常见的体检异常是听诊

16、闻及哮鸣音鸣音 严重哮喘急性发作时，听诊不到严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过速、桶困倦、说话困难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等内陷等实验诊断方法实验诊断方法 提示哮喘的提示哮喘的FEV1 FEV1 可逆性标准：较吸入支可逆性标准：较吸入支气管扩张剂前改善气管扩张剂前改善12%12%和和200ml200ml FEV1/FVC FEV1/FVC 比值：正常比值：正常0.750.750.80.8，儿童，儿童可能可能0.90.9

17、，小于该值提示气流受限，小于该值提示气流受限 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后PEFPEF增加增加60L/min60L/min（或（或较吸入前较吸入前PEF PEF 改善改善20%20%）；或）；或PEF PEF 日间日间变异率变异率20%20%（每日（每日2 2 次，均超过次，均超过10%10%）气道反应性测定：引起气道反应性测定：引起FEV1 FEV1 一定程度下一定程度下降（通常降（通常20%20%）的激发浓度（或剂量）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无

18、哮喘者无哮喘者 过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgEIgE29Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哪些病人应考虑是否存在哮喘？哪些病人应考虑是否存在哮喘？发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷症状夜间或凌晨明显症状夜间或凌晨明显伴有鼻痒、连续打喷嚏、眼痒、耳痒等伴有鼻痒、连续打喷嚏、眼痒、耳痒等症状有季节性发作特点症状有季节性发作特点有皮肤过敏史有皮肤过敏史症状发作有诱因：刺激性气体、冷空气、接触症状发作有诱因：刺激性气体、冷空

19、气、接触动物等动物等慢性咳嗽（慢性咳嗽（2 2月以上）月以上）有哮喘或过敏性鼻炎家族史者有哮喘或过敏性鼻炎家族史者运动后易出现咳嗽或胸闷运动后易出现咳嗽或胸闷哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘COPD年年龄龄早年早年发发病（通常在病（通常在儿儿童期）童期）中年后起病中年后起病症症状状每日症每日症状变状变化快，夜化快，夜间间和和清清晨症晨症状状明明显显缓缓慢慢进进展逐展逐渐渐加重加重诱诱因因有有过过敏史、鼻炎和（或）敏史、鼻炎和（或）湿湿疹疹长长期吸烟史、有害期吸烟史、有害气气体体颗颗粒接粒接触触、感染、感染 家族史家族史哮喘家族史哮喘家族史 气气流受限可逆性流受限可逆性大多可逆大多可逆大多不完全

20、可逆大多不完全可逆31Rabe KF,Hurd S,Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.基层医院的哮喘诊断现状基层医院的哮喘诊断现状 医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高 医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较

21、为熟悉，医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者没有仔细分析；医务人但对于不典型的支气管哮喘患者没有仔细分析；医务人员没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支员没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人医务人员应提高警惕性员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性想到支气管哮喘的可能性 诊断设备缺乏或项目开展不完善诊断设备缺乏或项目开展不完善韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管

22、哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-2032诊断分期诊断分期 急性发作期（急性发作期（acute exacerbationacute exacerbation）p轻度、中度、重度、危重轻度、中度、重度、危重 非急性发作期或慢性持续期（非急性发作期或慢性持续期（chronic persistentchronic persistent）p控制、部分控制、未控制控制、部分控制、未控制p新发或尚未治疗者：新发或尚未治疗者：p间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续 哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症是指气促、咳嗽、胸闷等

23、症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 非急性发作期非急性发作期是指在相当长的时间内仍有是指在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘控制水平分级（稳定期）哮喘控制水平分级（稳定期）特征完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任一周内出现任何情况）未控制日间症状无(2次/周)2次/周出现3项部分控制特征活动受限无有

24、夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物无(2次/周)2次/周肺功能(PEF 或FEV1)正常 80%预计值或本人最佳值（如果有）急性发作无 1次/年任一周中出现一次Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.35G INAlobal itiative for Sthma(GINA)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议36支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防:五大组成部分五大组成部分 建立医患合作关系建立医患合作关系 危险因素的识别和避免危险因素的识别和避免 评估、

25、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘 哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗 特殊情况特殊情况Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.37建立伙伴建立伙伴关系关系处理急性处理急性发作发作发现危险发现危险因子因子评估、监测评估、监测、治疗、治疗哮喘管理哮喘管理目标目标哮喘管理目标哮喘管理目标取得取得并并维持维持哮喘临床表现的哮喘临床表现的长期控制长期控制成功的哮喘管理目标成功的哮喘管理目标 达到并维持症状的控制；达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接

26、近正常；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。预防哮喘导致的死亡。Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.39支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘第三部分：评估、治疗和监测哮喘 Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.评评估哮喘估哮喘控制控制治治疗并达疗并达到到哮

27、喘控制哮喘控制监测并维监测并维持持哮喘控制哮喘控制40评估哮喘控制的评估工具评估哮喘控制的评估工具 哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)(ACT)哮喘控制问卷哮喘控制问卷(ACQ)(ACQ)哮喘治疗评估问卷哮喘治疗评估问卷(ATAQ)(ATAQ)哮喘控制评分系统哮喘控制评分系统Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.41哮喘控制测试（哮喘控制测试（ACTACT）25分：分：完全控制完全控制；2024分：分：部分控制部分控制；20：未控制未控制 42中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结

28、核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185峰流速监测在哮喘管理中的意义峰流速监测在哮喘管理中的意义最大呼气流速（最大呼气流速（PEFPEF）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一。）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。绿色区：绿色区：PEFPEF变异率变异率20%20%或或PEFPEF达到正常值或个人最高值的达到正常值或个人最高值的80100%80100%，提示哮喘，提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物黄色区黄色区：PE

29、FPEF变异率为变异率为2030%2030%或或PEFPEF达到正常或个人最高值的达到正常或个人最高值的6080%6080%，提醒患，提醒患者：者：1.1.哮喘急性发作可能发生；哮喘急性发作可能发生；2.2.哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，以便进一步治疗以便进一步治疗红色区：红色区：PEFPEF变异率大于变异率大于30%30%或或PEFPEF达不到正常值或个人最高值的达不到正常值或个人最高值的60%60%，警告患者，警告患者哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，必要时可反复吸入。哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，必要时可反复吸入。如如PEFPEF

30、无明显改善，则应立即去医院就诊无明显改善，则应立即去医院就诊43祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理中的意义.中国儿童保健杂志 2000;8(6):393-4.第第1 1级级第第5 5级级根据控制水平制定阶梯治疗根据控制水平制定阶梯治疗*控制控制维持并找到最维持并找到最低低控制步骤控制步骤部分控制部分控制考虑升级考虑升级以达到以达到控制控制未控制未控制升级直到控制升级直到控制急性发作急性发作针对急性发作进行治疗针对急性发作进行治疗降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤升级升级哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制降级降级第第2级级 第第3级级 第第4级级 Global strategy for asthm

31、a management and prevention.Updated 2008.按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂控制药物选择控制药物选择选用一种选用一种选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或以上加用一种或全部加用一种或全部低剂量低剂量ICSICS低剂量低剂量ICSICS加长加长效效2 2受体激动受体激动剂剂中高剂量中高剂量ICSICS加加长效长效2 2受体激动受体激动剂剂口服糖皮质激口服糖皮质激素（最小剂量）素（最小剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗-IgEIgE治疗治疗

32、低剂量低剂量ICSICS加白加白三烯调节剂三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICSICS加缓加缓释茶碱释茶碱44*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗治疗目的：达到和维持临床控制治疗目的：达到和维持临床控制控制药物控制药物缓解药物缓解药物l主要通过抗炎作用使主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制哮喘维持临床控制l迅速解除支气管收缩，迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状缓解哮喘症状l需要长期每天使用的需要长期每天使用的药物药物l按需使用的药物按需使用的药物Global strategy for asthma management and prevention.Updated

33、 2008.45哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物控制药物控制药物 控制药物包括：控制药物包括：p吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 p长效吸入长效吸入2-2-受体激动剂受体激动剂 联合联合ICSICSp缓释茶碱缓释茶碱p全身用激素全身用激素p其它控制药物：其它控制药物：白三烯调节剂、抗白三烯调节剂、抗IgEIgE抗体及其他非激素全身用药物等抗体及其他非激素全身用药物等 Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.46VEN-2009-SS-01-0297GINA 2006.p7、p29.www.ginasthma.o

34、rg哮喘治疗的药物哮喘治疗的药物缓解药物缓解药物 缓解药物包括：缓解药物包括：速效吸入速效吸入2-2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服短效口服2-2-受体激动剂受体激动剂 短效茶碱短效茶碱 全身用激素（泼尼松龙）全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）（异丙托溴铵、溴化氧托品）48Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.速效吸入性速效吸入性2 2 激动剂激动剂常用药物常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、

35、非诺特罗治疗地位治疗地位适用于缓解适用于缓解哮喘急性发作哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用哮喘急性发作期间使用2 2 激动剂不能获得迅速和持续激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗疗不良反应不良反应 标准量口服标准量口服2 2

36、受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多心律紊乱等较吸入剂型更多49Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.短效茶碱短效茶碱Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位在在哮喘急性发作哮喘急性发作中的治疗作用存在争议中的治疗作用存在争议在使用足量的在使用足量的2 2激动剂后，激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生

37、额外的支气管舒张作用吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应不良反应 不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。50全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位适用于适用于严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗

38、后的早期复发，降低病死率；治疗后的早期复发，降低病死率；全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4 46 6 小时，口服小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙404050mg50mg天，根据疾病严重程度使用天，根据疾病严重程度使用5 510 10 天。当症状减轻、肺功能天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素使用口服激素不良反应

39、不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等的无菌性坏死等51基层哮喘药物治疗中存在的问题基层哮喘药物治疗中存在的问题治疗措施不规范治疗措施不规范 支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范 许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥

40、用抗生素症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素宣传指导不到位宣传指导不到位 临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识 病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时 病人滥用药物导致剂量过大病人滥用药物导致剂量过大 病人不能正确掌握用药技术。病人不能正确掌握用药技术。韩明锋,程国玲,时靖峰,et al.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-2052哮喘控制的监测：治疗周期与调整哮喘控制的监测：治疗周期与调整 对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起对于

41、大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但效，但3-4 3-4 个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长不足的哮喘，周期更长 对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的量的过程中摸索而来的 在其它情况下，如控制失败或存在控制失败危险（症状再在其它情况下，如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，需要增加治疗，需要增加治疗，当哮喘控制时降级治疗当哮喘控制

42、时降级治疗Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.5455社区医生：第一时间救助您的患者社区医生：第一时间救助您的患者 COPDCOPD急性加重、支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用急性加重、支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效速效22激动剂，稳定期按需使用速效激动剂，稳定期按需使用速效22激动剂激动剂起效快起效快显著改善患者症状及肺功能显著改善患者症状及肺功能安全性高安全性高价格低廉价格低廉万托林万托林 气雾剂使用气雾剂使用5 5分钟即可快速起分钟即可快速起效效分钟分钟01020304050600

43、51015202530354045平均平均FEVFEV1 1增加百分比增加百分比(%)(%)44.647.451.548.448.4Brit Med J 1976;16:919n=5VEN-2009-SS-01-029757万托林万托林可预防运动诱发性哮喘可预防运动诱发性哮喘Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:473-7.基线基线运动前运动前51015202530601234560*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.001平均平均FEV1（L）万托林万托林HFA 180ug qid 治疗治疗2周周(n=23）安慰剂（安慰剂（n=24）时间（分钟）VEN-200

44、9-SS-01-029758药物吸入后时间药物吸入后时间(小时小时)12345602.23.23.02.82.62.4治疗第治疗第1天予首剂治疗后天予首剂治疗后平均平均FEV1(L)2.03.4*万托林万托林180g,4次次/天（天（n=101)治疗治疗12周周安慰剂安慰剂4次次/天（天（n=104）*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.024万托林万托林气雾剂显著改善哮喘患者肺功能气雾剂显著改善哮喘患者肺功能 Ann Allergy Asthma Immunol.2001;86:297-303.VEN-2009-SS-01-029759速效速效2激动剂激动剂 快速缓解快速缓解COPD症状症状

45、有效改善有效改善COPD患者肺功能患者肺功能GOLD 2008推荐所有推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂患者按需使用短效支气管扩张剂VEN-2009-SS-01-029760万托林万托林改善改善COPD患者呼吸困难症状患者呼吸困难症状万托林万托林200ug qid治疗治疗2周周安慰剂安慰剂Can Med Assoc J 1991;144:35-9.n=24VEN-2009-SS-01-029761与基线相比，吸入研究用药与基线相比，吸入研究用药后后30分钟的改变（分钟的改变（L）*与安慰剂相比与安慰剂相比P0.001n=67*CHEST 2003;123:18101816安慰剂安慰剂

46、万托林万托林400ug万托林万托林气雾剂显著改善气雾剂显著改善COPD患者肺功能患者肺功能 VEN-2009-SS-01-029762万托林万托林安全性良好安全性良好哮喘发作哮喘发作头痛头痛Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:488-93.安慰剂安慰剂万托林万托林100g万托林万托林200gn=63VEN-2009-SS-01-029763给药给药(喷喷)57913-10-8642-4-6与基线相比，心率的变化与基线相比，心率的变化(次次/分钟分钟)-20810万托林万托林100ug/喷喷NSNSNSNSNSNS：无统计学差异：无统计学差异大剂量万托林大剂量万

47、托林气雾剂对心率无明显影响气雾剂对心率无明显影响 Chest 1980;77;429-31.11VEN-2009-SS-01-029764正确使用万托林正确使用万托林气雾剂气雾剂1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀剂，并用力摇匀2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即肺内呼出，然后立即.3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气物释出，并继续深吸气4.

48、屏息屏息10秒，或在没有不适的感觉下秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。5.若需要多吸一剂，应等待至少一分若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤钟后再重做第二、三、四步骤6.用后，将盖套回喷口上用后，将盖套回喷口上VEN-2009-SS-01-0297病例-1赵先生的自白：赵先生的自白：我今年我今年2525岁，已经反复咳嗽、气喘半年了岁，已经反复咳嗽、气喘半年了 半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解。此后偶而发作，多在接触动物毛发、花草后发作。我。此后偶而发作，多在接触

49、动物毛发、花草后发作。我未曾重视，未用药或上医院就诊；未曾重视，未用药或上医院就诊；最近最近2 2月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作；月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作；近近2 2周出现夜间咳嗽、胸闷，周出现夜间咳嗽、胸闷，2 2周来出现了周来出现了4 4次，有时活次，有时活动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠 吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停65VEN-2009-SS-01-0297讨论-1：66 门诊初诊：门诊初诊：查体：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长查体：双肺可闻及弥漫性哮

50、鸣音，呼气相延长 对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行的辅助检查？行的辅助检查？VEN-2009-SS-01-0297讨论-2：对于赵先生，我们应首选何种治疗策略对于赵先生，我们应首选何种治疗策略67VEN-2009-SS-01-0297讨论-3：治疗治疗3 3个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况况68VEN-2009-SS-01-0297王阿姨的自述：王阿姨的自述：我今年我今年5050岁，是退休工人，喜欢抽烟，每天岁，是退休工人，喜欢抽烟，每天1010支支，已经吸了，已经吸了3030年了年了