神经系统评估全面版课件.pptx
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- 神经系统 评估 全面 课件
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1、神经系统评估神经系统评估第第1页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4异常状况的识别异常状况的识别第第2页页/共共58页页主要内容主要内容神经系统基础专科评估神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估疼痛的相关评估4异常状况的识别异常状况的识别第第3页页/共共58页页案例案例1v 患者,男性,患者,男性,78岁,有高血压病史岁,有高血压病史10年,于昨日年,于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力,言语困难,晨起床时发现左侧肢体麻木无力,言语困难,2小小时后被家人急送至本院急诊室,急诊查头颅时后被家人急送至本院急诊室,急诊查头颅CT
2、未见未见异常,拟异常,拟“急性脑血管意外、高血压病急性脑血管意外、高血压病”收住入院。收住入院。请问:假如你是当班护士,询问病史后,你该如何请问:假如你是当班护士,询问病史后,你该如何对患者进行护理评估?对患者进行护理评估?第第4页页/共共58页页护理评估内容护理评估内容专科评估专科评估 意识意识 瞳孔瞳孔 语言语言 面神经面神经 肌力肌力 肌张力肌张力 感觉感觉 病理征病理征 脑膜刺激征脑膜刺激征评估内容评估内容其他评估其他评估 生命体征生命体征 循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估 皮肤粘膜 精神状况 自觉症状 第第5页页/共共58页页意识障碍的分类意识障碍的分类v 以觉醒度改变
3、为主的意识障碍:以觉醒度改变为主的意识障碍:嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷v 以意识内容改变为主的意识障碍:以意识内容改变为主的意识障碍:意识模糊、意识模糊、谵妄状态谵妄状态v 特殊类型的意识障碍:特殊类型的意识障碍:去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态第第6页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u嗜睡嗜睡是意识障碍的早期表现,患者表现为睡眠时是意识障碍的早期表现,患者表现为睡眠时间的过度延长,但能被唤醒,醒后可勉强配合检查及回间的过度延长,但能被唤醒,醒后可勉强配合检查及回答简单问题,停
4、止刺激又继续入睡。答简单问题,停止刺激又继续入睡。u昏睡昏睡是一种比嗜睡较重的意识障碍,患者处于沉是一种比嗜睡较重的意识障碍,患者处于沉睡睡状态,需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒,对言语状态,需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒,对言语的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又很快入睡。答话,停止刺激后又很快入睡。第第7页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u昏迷昏迷是一种最为严重的意识障碍,患者意是一种最为严重的意识障碍,患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有识完全丧失,各种强刺激不能
5、使其觉醒,无有目的的自主活动,不能自发睁眼。昏迷按严重目的的自主活动,不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级:浅昏迷、中昏迷、深昏迷。程度可分为三级:浅昏迷、中昏迷、深昏迷。第第8页页/共共58页页以觉醒度改变为主的意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍u浅昏迷浅昏迷意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作,对周围事意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作,对周围事物及声、光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作物及声、光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔及痛苦表情,但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射
6、仍然存在。生命体征无明显改对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。变。u中昏迷中昏迷对外界的正常刺激均无反应,自发动作减少。对强刺激对外界的正常刺激均无反应,自发动作减少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱,大小便潴留或失禁,的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱,大小便潴留或失禁,生命体征有改变。生命体征有改变。u深昏迷深昏迷对外界任何刺激均无反应,全身肌肉松弛,无任何自主对外界任何刺激均无反应,全身肌肉松弛,无任何自主动作。眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便失禁。生命体动作。眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便失禁。生命体征有明显改变。征有明显改变。第第9页页/共共58
7、页页以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍u意识模糊意识模糊表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。但低于正常水平。u谵妄状态谵妄状态患者对周围环境的认识和反应能力均下降,患者对周围环境的认识和反应能力均下降,表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损,思维推理迟钝,表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,可出现错觉、幻觉,睡眠、觉醒周期紊乱等,语言功能障碍,可出现错觉、幻觉,睡眠、觉醒周期紊乱等,
8、可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。第第10页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u去皮质综合征去皮质综合征多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失,质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失,睡眠和觉醒周期存在,能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球,但眼睡眠和觉醒周期存在,能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品转动,貌似清醒,但对外界刺激无反应,对球不能随光线或物品转动,貌似清醒,但对外界刺激无反应
9、,对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在,可有吸光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在,可有吸吮、强握等原始反射,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力吮、强握等原始反射,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高,上肢屈曲内收,下肢强直,双侧锥体束征阳性。常见于缺增高,上肢屈曲内收,下肢强直,双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。第第11页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u无动性缄默症无动性缄默症是由脑干上部和丘脑的网状激活是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。患者能注视周围环境和人物,貌似
10、清醒,系统受损引起。患者能注视周围环境和人物,貌似清醒,但不能活动和言语,二便失禁,肌张力减弱,无锥体束但不能活动和言语,二便失禁,肌张力减弱,无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态,存在睡眠征。强烈刺激不能改变其意识状态,存在睡眠-觉醒周觉醒周期。常见于脑干梗塞期。常见于脑干梗塞。第第12页页/共共58页页特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍u植物状态植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失,呼之的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失,呼之不应,不能和外界交流,有自发或反射性睁眼,偶有视物追不应
11、,不能和外界交流,有自发或反射性睁眼,偶有视物追踪,可有无意义哭笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,踪,可有无意义哭笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,有睡眠有睡眠-觉醒周期,大小便失禁。觉醒周期,大小便失禁。持续植物状态(持续植物状态(PVSPVS)指颅脑外伤后植物状态持续)指颅脑外伤后植物状态持续1212个月以上,个月以上,其他原因持续在其他原因持续在3 3个月以上。个月以上。第第13页页/共共58页页格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼睁眼语言语言运动运动4-自发睁眼自发睁眼3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼1-无睁眼无睁眼5-正常交谈正常交谈4-言语错乱
12、言语错乱3-只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词2-只能发音只能发音1-无发音无发音6-按吩咐动作按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状去皮层状态态)2-异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)1-无反应无反应第第14页页/共共58页页双颞部 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤瞳孔直接对光反射:瞳孔大小随光照强 度而变化的反射。以觉醒度改变为主的意识障碍格拉斯哥昏迷评分(GCS)神经系统常见异常状况的识别折刀样增高(锥体束损害)昏迷按严重程度可分为三级:浅昏迷、中昏迷、深昏迷。瞳孔散大:两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑
13、缺氧和阿托品类药物中毒,一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在。神经系统常见的异常状况识别格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)昏迷程度判定昏迷程度判定u昏迷程度以三者分数相加来评估,得分值越高,提示昏迷程度以三者分数相加来评估,得分值越高,提示意识状态越好。意识状态越好。u最高分为最高分为1515分,分,表示意识清楚;表示意识清楚;12121414分为轻度意识分为轻度意识障碍;障碍;9 91111分为中度意识障碍;分为中度意识障碍;8 8分以下为昏迷;最分以下为昏迷;最低低3 3分,分数越低则意识障碍越重。分,分数越低则意识障碍越
14、重。u选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。不同,用较高的分数进行评分。第第15页页/共共58页页患者出现了什么情况?如何处理?双颞部 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤铅管样增高(锥体外系损害)肌张力降低-检查肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,关节活动范围增大;特殊感觉:视觉、听觉、味觉、嗅觉嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷5-对疼痛刺激定位反应浅昏迷意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作,对周围事物及声、光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。消化、泌
15、尿系统评估意识模糊表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。肌张力肌张力增高-检查肌肉僵硬,被动运动阻力增加,关节活动范围减小;白质内的弓状纤维受损该患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫?患者,男性,78岁,有高血压病史10年,于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力,言语困难,2小时后被家人急送至本院急诊室,急诊查头颅CT未见异常,拟“急性脑血管意外、高血压病”收住入院。植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。瞳孔瞳孔 大小大小眼震眼震对称性对称性直接对光反应直接对光反应眼球活动度眼球活动度间接对光反应间接对光反应瞳孔瞳孔
16、大小大小震震直接对光反应直接对光反应眼球活动度眼球活动度间接对光反应间接对光反应瞳孔瞳孔第第16页页/共共58页页瞳孔大小瞳孔大小u在自然光线下,瞳孔直径为在自然光线下,瞳孔直径为2 25mm5mm,圆形,两侧等大、,圆形,两侧等大、等圆。等圆。2mm5mm5mm为瞳孔散大。为瞳孔散大。u瞳孔缩小瞳孔缩小:两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有:两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等),一侧机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等),一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔缩小可见于霍纳综合征。u瞳孔散大瞳孔散大:两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、:两侧瞳孔散
17、大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒,一侧瞳孔散大、固定可见脑缺氧和阿托品类药物中毒,一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。第第17页页/共共58页页瞳孔对光反应瞳孔对光反应u瞳孔直接对光反射:瞳孔大小随光照强瞳孔直接对光反射:瞳孔大小随光照强 度而变度而变化的反射。化的反射。u瞳孔间接对光反射:瞳孔间接对光反射:光照一侧瞳孔时,除被照光照一侧瞳孔时,除被照瞳孔缩小外,同时未受光照侧瞳孔也缩小。瞳孔缩小外,同时未受光照侧瞳孔也缩小。u直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变;直直接、间接对光反射均受损
18、为动眼神经病变;直接受损,间接存在为视神经病变。接受损,间接存在为视神经病变。第第18页页/共共58页页常见失语的临床特点及病变部位常见失语的临床特点及病变部位类型类型 临床特点临床特点 病变部位病变部位运动性失语运动性失语 典型的非流利型口语典型的非流利型口语、额下回后部额下回后部 言语缺乏、言语缺失、言语缺乏、言语缺失、电报样语言电报样语言感觉性失语感觉性失语 流利型口语,口语流利型口语,口语 颞上回的后部颞上回的后部 理解严重障碍,语法完好理解严重障碍,语法完好 有新语、错语等有新语、错语等传导性失语传导性失语 复述不能、理解、表达完好复述不能、理解、表达完好 缘上回皮质或深部缘上回皮质
19、或深部 白质内的弓状纤维受损白质内的弓状纤维受损命名性失语命名性失语 命名不能命名不能 颞中回后部或颞枕交界区颞中回后部或颞枕交界区完全性失语完全性失语 所有语言功能明显障碍所有语言功能明显障碍 大脑半球大范围病变大脑半球大范围病变失写失写 能抄写,不能自发书写能抄写,不能自发书写 优势半球颞中回后部优势半球颞中回后部 或写出的句子有遗漏错误或写出的句子有遗漏错误 失读失读 不认识文字、语句、图画不认识文字、语句、图画 优势半球顶叶角回优势半球顶叶角回第第19页页/共共58页页面神经瘫痪面神经瘫痪前者是中央前回下部或皮质延髓束受损,后者为面神经核及核以下周围神经受损前者是中央前回下部或皮质延髓
20、束受损,后者为面神经核及核以下周围神经受损第第20页页/共共58页页肌力分级肌力分级u0 0级级:完全瘫痪,肌肉无收缩完全瘫痪,肌肉无收缩u1 1级:肌肉可收缩,但不能产生动作级:肌肉可收缩,但不能产生动作u2 2级:肢体能在床面上移位,不能抗重力抬起级:肢体能在床面上移位,不能抗重力抬起u3 3级:肢体能抗重力而抬离床面,不能抗阻力级:肢体能抗重力而抬离床面,不能抗阻力u4 4级:能对抗阻力的动作,但较正常为差级:能对抗阻力的动作,但较正常为差;u5 5级级:正常肌力正常肌力第第21页页/共共58页页肌张力肌张力u肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。u
21、肌张力降低肌张力降低-检查肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,关节检查肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,关节活动范围增大;见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。活动范围增大;见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。u肌张力增高肌张力增高-检查肌肉僵硬,被动运动阻力增加,关节活动检查肌肉僵硬,被动运动阻力增加,关节活动范围减小;范围减小;折刀样增高(锥体束损害折刀样增高(锥体束损害)铅管样增高(锥体外系损害铅管样增高(锥体外系损害)齿轮样增高齿轮样增高第第22页页/共共58页页感觉功能感觉功能u特殊感觉:视觉、听觉、味觉、嗅觉特殊感觉:视觉、听觉、味觉、嗅觉u一般感觉一般感觉 浅感觉:痛觉、温度觉、触觉。浅
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