神经内科他汀治疗问题解答205课件.ppt

1、2016“”他汀与缺血性卒中他汀与缺血性卒中“”他汀与缺血性卒中u 二级预防：证据充足，无需置疑u 急性期治疗：部分证据，值得期待u 安全性问题：总体很小，注意防范“”Antiplatelet抗血小板Statins 他汀Antihypertensive降压Stroke.2007;38:1110-1112Furie KL,et al.Stroke.2011;42:227-276 Cerebrovasc Dis 2008;25:457507中华神经科杂志，2010;43(2):1-7基于SPARCL研究的证据，ASA、ESO、中国指南联合推荐缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石“”1850缺血性卒

2、中/TIA患者进入他汀强化降脂的时代2011年 ESC/EAS欧洲血脂异常管理指南2011年AHA/ASA卒中二级预防指南2013年他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识2013年ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南病的患者：LDL-C应降低50%对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中 /TIA，但无已知冠心或LDL-C 1.8mmol/L(70mg/dl)以将获益最大化对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降50%或LDL-C水平1.8 mmol/L卒中患者应降低LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dl)和/或

3、LDL-C自基线降幅50%临床ASCVD（包括动脉粥样硬化源性卒中、TIA等）患者应接受可降低LDL-C下降50%的高强度他汀治疗“”2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy during the acute period is rea

4、sonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)“”2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南急性缺血性卒中早期管理指南提出他汀改善功能预后机制与多效性有关提出他汀改善功能预后机制与多效性有关指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.“”他汀的RCT北都柏林研究卒中后72h内启用他汀治疗与缺血性卒中后

5、近期及远期死亡率下降显著相关Flint研究入院后越早启动他汀治疗，死亡风险越低，预后越好卒中他汀使用Meta分析卒中前使用他汀与改善卒中结局/降低死亡风险相关且卒中后72h内使用他汀与改善卒中结局及降低死亡风险相关N Chrinn D,et al.Stroke 2011;42(4):1021-1029.Flint AC,et al.Stroke 2012;43(1):147-154 N Chrinn D,et al.Stroke,2013,44:448-456.“”Cappellari et al.,Neurology 2013 80:655-661“”“”强化他汀高危高危TIATIA、小卒中

6、（、小卒中（NIHSSNIHSS 3 3）；）；中等程度卒中（中等程度卒中（4NIHSS94NIHSS9 ）发病机制：动脉到动脉、栓子清除障碍。发病机制：动脉到动脉、栓子清除障碍。多血管床病变多血管床病变糖尿病糖尿病D-D-二聚体高二聚体高“”他汀的安全性“”他汀治疗获益毋庸置疑，但也需关注安全性FDA关于他汀类药物风险的增加意见他汀预防心血管事件的价值是明确的他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识“”需重点关注他汀治疗的五类安全性问题他汀相关主要安全性问题肝脏安全性肾脏安全性肌肉安全性新发糖尿病抑郁、血小板减少症等“”2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南他汀药物

7、治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（级推荐，B级证据）。“”肝脏安全性肝脏安全性“”肾脏安全性肾脏安全性“”他汀肌肉安全性“”他汀与脑出血他汀与脑出血u 流调数据：高胆固醇与脑出血的发生有相反关系。u 他汀应用脑出血的高危人群：ApoE4/E4 和ApoE2/E4 基因u SPARCL 研究发现：服用他汀脑出血的高风险人群：脑出血病史（HR 5.65）、男性（HR 1.79）和年龄（每增加10岁，HR 1.42

8、）、最后一次访视时二级高血压（HR 6.19）。Stroke 2013;44:3013-3017.Neurology 2008;70:2364-2370.Health Rep.1994;6:8793.“”他汀与糖尿病他汀与糖尿病“”他汀与糖尿病他汀与糖尿病“”新发糖尿病在PS报告中的比例“”他汀与痴呆他汀与痴呆Nat Rev Neurol.2015 Apr;11(4):220-229.他汀可能是预防和治疗痴呆的。他汀可能是预防和治疗痴呆的。许多流调证据：他汀使用人群痴呆发生率低。许多流调证据：他汀使用人群痴呆发生率低。RCT研究没有确切证实他汀对痴呆的保护作用。研究没有确切证实他汀对痴呆的保护

9、作用。“”“”“”“”他汀的实际使用问题他汀的实际使用问题一直用吗？会不会LDL-C越用越低？如果LDL-C已经达标，还要继续使用吗？使用多大剂量？使用过程中发生了卒中还用吗？他汀的效应男女有别吗？溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？“”一直用吗？会不会一直用吗？会不会LDL-C越用越低？越用越低？所有指南均推荐长期服用，但要个体化。不会越降越低。监测LDL-C，如果1.0mmol/L，建议减量。“”如果如果LDL-C已经达标，还要继续使用吗？已经达标，还要继续使用吗？长期服用，继续服用。临床获益来源于长期服用。“”使用多大剂量？使用多大剂量？强化他汀：40-80mg阿托伐他汀或20-40mg瑞舒

10、伐他汀。正确理解强化：降幅大于50%的他汀为强化效应。强化效应因人而异。“”使用过程中发生了卒中还用吗？使用过程中发生了卒中还用吗？继续服用寻找发生卒中的可能原因“”他汀的效应男女有别吗？他汀的效应男女有别吗？最新的荟萃分析没有发现二者有别！Lancet.2015 Apr 11;385(9976):1397-405.Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women:meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised t

11、rials.“”溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？溶栓前应用他汀会增加出血风险吗？溶栓前的他汀使用没有增加症状性颅内出血风险（OR：ECASS-II 1.32；NINDS 1.16.Neurology 2011;77:888-895）。之 前 的 他 汀 使 用 可 能 增 加 溶 栓 出 血 风 险（Neurology2012;79:1817-1823；J Neurol.2012;259:111118）他汀增加出血转化有量效关系：低剂量没有风险，高剂量是不用他汀的4-5倍（Stroke 2014;45:509-514）。“”临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中，应注意不要在

12、没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。前ACC主席 Steven Nissen 医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。前ACC主席James T.Dove“”他汀总体安全性良好他汀类药物用于绝大多数患者是安全的临床实践中需要衡量获益风险比从而合理使用他汀通过对FDA不良事件反应报告原始数据的分析显示：他汀总体安全性良好，重点关注的几类安全性问题确实在总体不良事件中占有一定的比例不同他汀类药物的每类不良事件反应报告所占比例不尽相同，与既往的RCT研究和META分析结果存在一致性“”谢 谢！