直肠癌同步放化疗课件-.pptx

1、别人做过什么？我们还能做什么？关于直肠癌术前同步放化疗关于直肠癌术前同步放化疗uII/III期直肠癌术前优于术后放化疗期直肠癌术前优于术后放化疗u术前放疗的模式术前放疗的模式术前短程术前短程5X5 vs 长程同步放化疗长程同步放化疗u术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放疗距离手术的最佳时间间隔u术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗的化疗药物选择u术前放化疗后术前放化疗后CR的处理的处理直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步放化疗术前放化疗术前放化疗 vs vs 术后放化疗术后放化疗uGerman-CAO/ARO-94研究研究术前同步放化疗术前同步放化疗 vs 术后同步放化疗术后同步放化疗uMRC C

2、R07/NCIC-CTG C016术前短疗程术前短疗程RT vs 选择性术后同步放化疗选择性术后同步放化疗uNSABP R-03术前同步放化疗术前同步放化疗 vs 术后同步放化疗术后同步放化疗u可切除直肠腺癌可切除直肠腺癌u肿瘤距肛缘肿瘤距肛缘15cmu临床分期为临床分期为II(T3-4N0)或或III期期(N+)u年龄年龄 75岁岁u未做过放疗或化疗未做过放疗或化疗uECOG 2入组条件入组条件术前放化疗术前放化疗 vs vs 术后放化疗术后放化疗German-CAO/ARO-94研究：随机分组研究：随机分组随随机机分分组组TME+同步同步放放化化疗疗+4周期化疗周期化疗5-FU 1000m

3、g/m2 X 5天，天，W1，W5DT 50.4Gy/28F+5.4Gy boost术前放化疗术前放化疗 vs vs 术后放化疗术后放化疗同步同步放放化化疗疗+TME+4周期化疗周期化疗5-FU 1000mg/m2 X 5天，天，W1，W5DT 50.4Gy/28F N=384N=4152003 Blackwell Publishing Ltd.Colorectal Disease,5,406415术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTDavid Sebag-Montefiore,et al.Lancet,2009;373:811-820MRC CR07/NCIC-CTG C016：随

4、机分组：随机分组随随机机分分组组术前放疗术前放疗5X5Gy S（术前短疗程照射组（术前短疗程照射组=674）S 术后同步放化疗外照射术后同步放化疗外照射*（术后放化疗组（术后放化疗组=676）*：环切缘阳性接受术后治疗：环切缘阳性接受术后治疗(1mm)辅助化疗方案：辅助化疗方案：5-FU/LV，5-FU 370-425 mg/m2,LV 20mg/m2 d1-5 q28/cycle 或或 370-425 mg/m2,qw 随随机机分分组组辅助化疗：辅助化疗：5-FU 500 mg/m2,CF 500 mg/m2 once per week for 6 weeks同步化疗：同步化疗：5-FU 3

5、25 mg/m2,CF 20 mg/m2 for 5 1st and 5th week of RTX术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTRoh MS,et al.JCO,27:5124-5130,2009NSABP R-03：随机分组：随机分组化疗化疗1cycle同步放化疗同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3 cycles手手 术术化疗化疗4-7 cycles手手 术术化疗化疗1cycle同步放化疗同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3 cyclesN=123N=131Sauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO

6、-94：生存率生存率总生存率总生存率无病生存率无病生存率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率复发率远处转移复发率远处转移复发率局部复发率局部复发率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT5y OS(%)5y DFS(%)5y LR(%)5y DM(%)5y 保肛率保肛率(%)德国研究德国研究术前放化术前放化+TME（N=397）766863639TME+术后放化（术后放化（N=384）7465133819P值值0.80

7、0.320.0060.840.004MRC研究研究术前放化术前放化+TME（N=674）70.373.64.7-TME+术后放化（术后放化（N=626）67.966.711.5-P值值0.400.0130.0001-NSABP R03术前放化术前放化+S（N=123）74.564.710.723.948S+术后放化（术后放化（N=131）65.653.410.727.539P值值0.0650.0110.6930.0115N.S术前短分割和常规分割放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K,et al.Radiother Oncol,72:15-24,20041.可切除直肠腺癌可切除直

8、肠腺癌2.临床分期为临床分期为T3-43.无括约肌受侵无括约肌受侵4.DRE可及直肠下缘可及直肠下缘(2-10 cm)5.年龄年龄 75岁，岁，WHO状态评分状态评分0-26.1999年至年至2002年年,共共316例例Poland术前短分割和常规分割放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K,et al.Radiother Oncol,72:15-24,2004Poland：随机分组：随机分组随随机机分分组组5 x 5 Gy(7d)TME 50.4 Gy,1.8 Gy/f(同步放化疗同步放化疗)5-FU+CF(4-6 W)TME 关于直肠癌影像学诊断研究现状Bujko K,et a

9、l.术前放化疗 vs 术后放化疗Lancet Oncol,2012;1-10DT 50 Gy/25次Mass,et al.German-CAO/ARO-94：复发率临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗总生存率无病生存率TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25；直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FU术前短分割和常规分割放化疗RCT术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长Poland：术后病理结果直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FU术前放化疗后CR的处理J Clin Oncol,2011:29:4633-

10、40术前放疗距离手术的最佳时间间隔直肠癌术前同步放化疗后术前放化疗后CR评价MRI优于CT术前短分割和常规分割放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K,et al.Radiother Oncol,72:15-24,2004Poland：结果：结果括约肌保存率括约肌保存率 61%58%5x5 Gy 50Gy+CT(n=155)(n=157)腹会阴切除术腹会阴切除术 32%36%探查未切除探查未切除 5%3%未手术未手术 1%3%术前短分割和常规分割放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K,et al.Radiother Oncol,72:15-24,2004Poland：

11、术后病理结果术后病理结果病理完全缓解率病理完全缓解率 1%15%0.001T1-2比例比例 4%25%0.001N0比例比例 52%68%0.007切缘阴性率切缘阴性率 87%96%0.0175x5 Gy50Gy+CT(n=155)(n=157)P直肠癌术前常规分割化放疗直肠癌术前常规分割化放疗u进一步提高进一步提高pCR率和局部疗效率和局部疗效u未能提高长期疗效未能提高长期疗效u未能提高保肛率未能提高保肛率u不良反应显著增加不良反应显著增加更适合需要降期的局部晚期直肠癌更适合需要降期的局部晚期直肠癌术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间术前放化疗与手术间隔：至少术前放化疗与手术间隔：至

12、少4-64-6周以上，周以上，不宜太短也不宜太长不宜太短也不宜太长直肠癌同步放化疗的研究方向直肠癌同步放化疗的研究方向(Future Directions)u5-FU类药物类药物 vs 5-FU类药物类药物+奥沙利奥沙利铂同步放化疗？铂同步放化疗？u5-FU vs 卡培他滨同步放化疗？卡培他滨同步放化疗？STAR-01:随机分组随机分组随随机机分分组组 5-FU同步放化疗同步放化疗(N=379)Arm 2:OXA/5-FU同步放化疗同步放化疗(N=368)5-FU 225mg/m2,CIV放疗期间放疗期间RT 50.4Gy/28F/5.5wkOXA 60mg/m2,weekly x6次次5-F

13、U 225mg/m2,CIV放疗期间放疗期间RT 50.4Gy/28F/5.5wk奥沙利铂奥沙利铂+5-FU vs 5-FU 同步放疗同步放疗-术前放化疗术前放化疗C Aschele et al.J Clin Oncol,2011;29(20):2773-80DT 45 Gy/25次次卡培他滨卡培他滨800mg/m2,Bid,每周每周5次次(CAP45=299)直肠癌直肠癌N=598随随机机分分组组DT 50 Gy/25次次卡培他滨卡培他滨800mg/m2,Bid,每周每周5次次奥沙利铂奥沙利铂50mg/m2,每周每周1次次(CAPOX=299)TME手术手术ACCORD 12/0405:方案

14、设计方案设计奥沙利铂奥沙利铂+卡培他滨卡培他滨 vs 卡培他滨卡培他滨 同步放疗同步放疗-术前放化疗术前放化疗Gerard JP,et al.JCO,March,2010,28:1638-44直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步放化疗NSABP R-04：随机分组：随机分组随随机机分分组组希罗达希罗达825 mg/m2,BidDT 50.4-55.8Gy/25f/5W5-FU 225 mg/m2/dDT 50.4-55.8 Gy/25f/5W 奥沙利铂奥沙利铂50mg/m2/qwM.S.RohM.S.Roh,et al.ASCO 2011 abstra 3503直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步

15、放化疗Ralf-Dieter Hofh einz,et al.Lancet Oncol,2012;1-10直肠癌同步放化疗直肠癌同步放化疗-卡培他滨卡培他滨 vs 5FUu第一个头对头的第一个头对头的RCT研究研究u2个个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗组成，包括术前、术后同步放化疗u非劣性比较研究非劣性比较研究u年龄年龄75岁，岁，II/III期直肠癌，硬管镜距肛期直肠癌，硬管镜距肛16cmu德国德国35家肿瘤中心家肿瘤中心u2002.32007.12，N=401德国德国RCT研究研究Ralf-Dieter Hofh einz,et al.Lancet Oncol,2012;1-10直肠

16、癌同步放化疗直肠癌同步放化疗-卡培他滨卡培他滨 vs 5FU德国德国RCT研究研究结论结论同步放化疗卡培他滨可取代同步放化疗卡培他滨可取代5-FU5-FU！u卡培他滨同步放化疗优于卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗同步放化疗提高提高DFS、降低远处转移率、降低远处转移率术前：更高的术前：更高的pCR率、降期率率、降期率u卡培他滨耐受性好，用药方便卡培他滨耐受性好，用药方便有手足综合征者有手足综合征者DFS/OS均高于未出现者均高于未出现者临床分期与病理分期的关系临床分期与病理分期的关系(术前放化疗术前放化疗+手术手术)直肠癌术前放化疗后达临床直肠癌术前放化疗后达临床CR的病人的病人,40-

17、75%术后病理未达术后病理未达CR(残存残存)。临床临床PR的病人中的病人中,约约10%为术后病理为术后病理CR。临床临床CR=病理病理CR （？）直肠癌术前同步放化疗后直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准的诊断标准M.Mass,et al.J Clin Oncol,2011:29:4633-40u高分辨高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤未见肿瘤uMRI未显示转移淋巴结未显示转移淋巴结u纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-）u肛查：原发病灶处未扪及肿物肛查：原发病灶处未扪及肿物直肠癌术前同步放化疗后直肠癌术前

18、同步放化疗后cCR的诊断标准的诊断标准M.Mass,et al.J Clin Oncol,2011:29:4633-40疗前疗前MRI/腔镜腔镜疗后疗后MRI/腔镜：腔镜：cCR疗前疗前MRI疗前疗前MRI疗后疗后MRI:cPR疗后疗后DWI:cPR疗后腔镜：疗后腔镜：cPR疗后疗后MRI:cPRFU/CF,2&3 cyclesC Aschele et al.Poland：入组条件2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTLancet Oncol,2012;1-105-FU类药物 vs 5-FU类药物+奥沙利铂同步放化疗？奥沙利铂50mg/m2,每周1次NSABP

19、 R-03：随机分组Lancet,2009;373:811-820术前放化疗 vs 术后放化疗TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25；JCO,27:5124-5130,2009直肠癌术前同步放化疗后关于直肠癌影像学诊断研究现状II/III期直肠术前同步放化疗对照研究设计方案NSABP R-03：随机分组DT 50 Gy/25次临床PR的病人中,约10%为术后病理CR？TME+术后放化（N=626）Bujko K,et al.总总 结结1.II/III期直肠癌术前优放化疗于术后放化疗期直肠癌术前优放化疗于术后放化疗2.长程同步放化疗长程同步放化疗提高了提高了pCR率和局

20、部疗效率和局部疗效3.术前放疗距离手术的最佳时间间隔为术前放疗距离手术的最佳时间间隔为4-6周周4.术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗的化疗药物选择卡培他滨优于卡培他滨优于5-FU5-FU 5.术前放化疗后术前放化疗后CR评价评价MRI优于优于CT What can we do about preoperative chemoradiotherapy for patients with stage II/III rectal cancer？1.直肠癌术前辅助治疗能否进一步优化？直肠癌术前辅助治疗能否进一步优化？2.既往研究对象病理类型均为腺癌，对于直肠粘液腺癌、神经内既往研究对象病理类型均为腺

21、癌，对于直肠粘液腺癌、神经内分泌癌等罕见病理类型肿瘤能否从术前放化疗中获益仍然缺乏对分泌癌等罕见病理类型肿瘤能否从术前放化疗中获益仍然缺乏对照研究试验？照研究试验？3.临床临床PR的病人中的病人中,约约10%为术后病理为术后病理CR?方案一：化疗+介入+放疗VS常规术前同步放化疗 观察指标：OS DFS LRFS DMFS 结论结论:能否获益？腺癌方案二：罕见类型直肠癌（粘液腺癌/神经内分泌癌）术前同步放化疗VS直接手术 观察指标：OS DFS LRFS DMFS 结论结论:能否获益？临床临床PR的病人中的病人中,约约10%为术后病理为术后病理CR？TRG0：肿瘤无消退，肿瘤细胞无变化；TRG

22、l：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25；TRG2：中度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，纤维化占2650；TRG3：肿瘤消退良好，纤维化细胞长出肿瘤外，占50以上；TRG4：病理完全缓解(pCR)，即肿瘤完全消退，已经完 全找不到肿瘤细胞，仅见纤维组织。DworakS肿瘤消退分级(TRG)MRI对软组织的影像学评价效果优于对软组织的影像学评价效果优于CT关于直肠癌影像学诊断研究现状NCCN指南仍推荐腹盆部指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常作为直肠癌常规影像学检查手段规影像学检查手段直肠癌规范化诊疗指南（试行直肠癌规范化诊疗指南（试行2013）腹盆部）腹盆部CT作为直肠癌常规影像学

23、检查手段推荐指作为直肠癌常规影像学检查手段推荐指数高于数高于MRI 题目：题目：MRI检查检查对进展期直肠癌新辅助治疗后对进展期直肠癌新辅助治疗后术前分期术前分期的临床指导意义的临床指导意义 方案设计方案设计：同一患者同一患者 思考？腹盆部腹盆部MRI分期分期 VS 术后病理分期术后病理分期腹盆部腹盆部CT分期分期 VS 术后病理分期术后病理分期优劣性比较Progress of preoperative chemoradiotherapy for patients with stage II/III rectal cancer 别人做过什么？我们还能做什么？关于直肠癌术前同步放化疗关于直肠癌术

24、前同步放化疗Ralf-Dieter Hofh einz,et al.II/III期直肠癌术前同步放化疗N0比例 52%68%0.2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗Bujko K,et al.NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段关于直肠癌影像学诊断研究现状Sauer R,et al.术前放疗和手术间隔时间Roh,et al.TME+同步放化疗+4周期化疗David Sebag-Montefiore,et al.年龄75岁，WHO状态评分0-2直肠癌术前常规分割化放疗II/III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放化疗后CR评价MRI优于CT1999年至2002年,共316例

25、术前放化疗的化疗药物选择TME+术后放化（N=384）2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗David Sebag-Montefiore,et al.uII/III期直肠癌术前优于术后放化疗期直肠癌术前优于术后放化疗u术前放疗的模式术前放疗的模式术前短程术前短程5X5 vs 长程同步放化疗长程同步放化疗u术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放疗距离手术的最佳时间间隔u术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗的化疗药物选择u术前放化疗后术前放化疗后CR的处理的处理直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步放化疗随随机机分分组组辅助化疗：辅助化疗：5-FU 500 mg/m2,CF 500 mg/m2 once

26、 per week for 6 weeks同步化疗：同步化疗：5-FU 325 mg/m2,CF 20 mg/m2 for 5 1st and 5th week of RTX术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTRoh MS,et al.JCO,27:5124-5130,2009NSABP R-03：随机分组：随机分组化疗化疗1cycle同步放化疗同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3 cycles手手 术术化疗化疗4-7 cycles手手 术术化疗化疗1cycle同步放化疗同步放化疗DT50.4GyFU/CF,2&3 cyclesN=123N=131Sauer R,et al.

27、NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率复发率远处转移复发率远处转移复发率局部复发率局部复发率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT术前短分割和常规分割放化疗术前短分割和常规分割放化疗RCTBujko K,et al.Radiother Oncol,72:15-24,2004Poland：术后病理结果术后病理结果病理完全缓解率病理完全缓解率 1%15%0.001T1-2比例比例 4%25%0.001N0比例比例 52%68%0.007切缘阴性率切缘阴性率 87%96%0.0175x5 Gy50Gy+CT(n=155)(n=157)P总生存

28、率无病生存率TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25；German-CAO/ARO-94：复发率术前短分割和常规分割放化疗RCT（术前短疗程照射组=674）5-FU 225mg/m2,CIV放疗期间(n=155)(n=157)P术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长术前短分割和常规分割放化疗RCT*：环切缘阳性接受术后治疗(1mm)进一步提高pCR率和局部疗效NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段 奥沙利铂50mg/m2/qw(n=155)(n=157)P进一步提高pCR率和局部疗效临床分期与病理分期的关系5x5 Gy50Gy+CT

29、疗后MRI/腔镜：cCR(n=155)(n=157)Mass,et al.术前放化疗后CR评价MRI优于CTPoland：术后病理结果直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FUNCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段术前放化疗后CR评价MRI优于CT5-FU 225mg/m2,CIV放疗期间卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗（术后放化疗组=676）术前放化疗 vs 术后放化疗(Future Directions)Radiother Oncol,72:15-24,2004NSABP R-03：随机分组N0比例 52%68%0.5-FU 225mg/m2,CIV放疗期间术前放化疗

30、后CR的处理卡培他滨800mg/m2,Bid,每周5次NEJM,351:1731-1740,2004TRG2：中度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，纤维化占2650；DworakS肿瘤消退分级(TRG)术前放疗距离手术的最佳时间间隔卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FU腹会阴切除术 32%36%术前放疗距离手术的最佳时间间隔Lancet Oncol,2012;1-10J Clin Oncol,2011:29:4633-40(CAP45=299)术前放化疗后CR评价MRI优于CT术前短分割和常规分割放化疗RCT奥沙利铂+5-FU vs 5-FU 同步放疗术前放

31、化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长手 术未手术 1%3%NSABP R-03：随机分组Lancet Oncol,2012;1-10TME+同步放化疗+4周期化疗DT 50 Gy/25次术前放化疗后CR评价MRI优于CT方案一：化疗+介入+放疗VS常规术前同步放化疗DworakS肿瘤消退分级(TRG)奥沙利铂+5-FU vs 5-FU 同步放疗2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗（术后放化疗组=676）术前放疗距离手术的最佳时间间隔Radiother Oncol,72:15-24,2004Sauer R,et al.370-425 mg/m2,qwRoh MS,et al.

32、术前放疗5X5Gy S术前放化疗后CR的处理术前短程5X5 vs 长程同步放化疗TME+术后放化（N=384）Bujko K,et al.NSABP R-03：随机分组Poland：入组条件*：环切缘阳性接受术后治疗(1mm)关于直肠癌影像学诊断研究现状术前短分割和常规分割放化疗RCT术前短分割和常规分割放化疗RCT（术前短疗程照射组=674）Mass,et al.直肠癌术前同步放化疗后直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准的诊断标准M.Mass,et al.J Clin Oncol,2011:29:4633-40u高分辨高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤未见肿瘤uMRI未显示转移淋巴结未显示转移淋巴结u纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-）u肛查：原发病灶处未扪及肿物肛查：原发病灶处未扪及肿物