病历书写规范与评价标准质量管理办公室课件.ppt
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1、 病历书写规范与评价标准 质量管理办公室 王文娟 山东省病历书写基本规范(2010年版)济南市中心医院住院病历质量评价标准 (2010年11月修订)第一部分第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日)部门规章部
2、门规章 2010年年3月月1日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日)处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发201028号)医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定(卫科教发200845号,2009年1月1日)山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫
3、医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定 病案室病历管理规定病案室病历管理规定 .第二部分第二部分 病历书写规范病历书写规范 一、一、病历书写规范要求的文本病历书写规范要求的文本 病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发(卫医政发201011号)号)山东省病历书写基本规范(山东省病历书写基本规范(2010年版)年版)(鲁卫医字(鲁卫医字2010105号)号)山东省病历书写基本规范(山东省病历书写基本规范(20102010年版)年版)共九章共九章:病历书写基本要求病历书写基本要求 门(急)诊病历门(急
4、)诊病历 入院记录入院记录 病程记录病程记录 知情同意书知情同意书 书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例 处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单 病案首页病案首页 医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制病历管理及质量控制 (附录附录)二、病历书写基本要求二、病历书写基本要求 增加了增加了规范规范 二字二字 客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 规范 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 红色墨水笔:“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、(体温单)需复写的:蓝或黑色笔 圆珠笔。使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使
5、用外文。规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。1、修改方法:出现错字时 用双线“”划在错字上,保留原记录清楚可辨,注 明修改时间,修改人签名(注:本人修改的亦需有签 名及修改时间);用蓝或黑色笔,不必用红笔;不得采用刮、粘、涂等方法。2、修改范围及职责:非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业 医师审阅、修改并签名;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病 历的责任。各种记录应有书写医师的亲笔签名,摹仿或代签名(伪造);按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,例:入院记录、首次病程记录、手术记录、手术 知情同意书;用阿拉伯数字,采用24小时制记录。不再使用am、
6、pm记录方式。一般记录至年月日时;急、(危)重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。举例:举例:2010年4月20日下午2点20分 2010-4-20,14:20 2010-4-20,14:20 2010.4.20.14:20 2010.4.20.14:20 必须在规定的时间内完成的病历 门(急)诊病历:患者就诊时及时完成 抢救记录:抢救结束后6小时内 首次病程记录:8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科 记录、交接班记录:24小时内 上级医师首次查房记录:48小时内 死亡病例讨论记录:一周内 阶段小结:每个月 病程记录:详细见后 化验单、医学影像检查资料等
7、:结果出来后24 小时内归入病历 病案首页:24小时内 我院目前执行以下规定:出院病历3个工作日 死亡病历5个工作日(5-7天)(电子病历:24小时内)按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。有创诊疗操作记录手术安全核查记录 麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危(重)通知书 一般患者护理记录一般患者护理记录 书写资质及时限 :执业医师(本院注册的)入院后24小时
8、内 书写形式:再次或多次入院记录:入院后24小时内 (历次住院诊疗小结)24小时内入出院记录:24小时内出院 24小时内入院死亡记录:24小时内内死亡 患者一般情况:姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。主诉:主要症状(或体征)+持续时间 文字要求:简明扼要、高度概括性 一般不要超过20字 存在的问题:1、以诊断(或辅助检查结果)代主诉;2、不能产生第一诊断;3、与现病史不符合。主诉症状多项:3项;时间有先后顺序。时间尽量准确。现病史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况,应按时间顺序书写。1、发病情况:时间、地点、起病缓急、前期症状、发病
9、症状以及发病的可能原因或诱因;2、主要症状特点及发展变化情况:按发生的先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后 到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详 细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别。5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神 状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况,可在现病史后另起一段予以记录。存在的问题:存在的问题:1、诊疗经过及结果描述
10、不清;2、缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状;3、缺两次或多次入院记录的历次住院诊疗小结。指患者过去的健康和疾病情况。内容:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中(仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录)。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。个人史个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物(用量及年限)等嗜物(用量及年限)等嗜 好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘
11、、放射性物质接触史,有无冶游史。放射性物质接触史,有无冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录有无子女等。女性患者记录初潮年龄初潮年龄、行经期天数、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末末次月经时间(或闭经年龄),次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。家族史家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。无家族遗传倾向的疾病。(死亡死亡原因及年龄原因及年龄;遗传疾病遗传疾病三代三代)按照系
12、统、检查顺序按照系统、检查顺序进行书写。进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压;体温、脉搏、呼吸、血压;一般情况,皮肤、粘膜,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结;全身浅表淋巴结;头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等);血管),腹部(肝、脾等);直肠,肛门,外生直肠,肛门,外生 殖器殖器(必要时检查必要时检查),脊柱,四肢,),脊柱,四肢,神经系统神经系统等。等。漏项:单项否决漏项:单项否决专科情况:应当根据专科需要记录专科特殊 情况。(除小儿内科和成人内科系统外,其他专科均应书写)需重点描述的查体内容:1、与主诉、现病史相关
13、的;2、与鉴别诊断有关的阴性体征。存在的问题:存在的问题:1、检查不全面;2、描述不准确;3、专科检查不详细、缺有鉴别意义的阴性体征阴性体征。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称机构名称及及 检查号检查号。按照按照卫生部、卫生厅的相关文件要求,实行辅助检查卫生部、卫生厅的相关文件要求,实行辅助检查 结果互认。结果互认。存在的问题:存在的问题:1、空白(若无“暂缺”住院标准?);2、辅助
14、检查填写不全,不能支持诊断;3、缺“对诊断、治疗起决定作用对诊断、治疗起决定作用”的辅助检查报 告单。指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。1、如初步诊断为多项时,应当主次分明第一诊断。(病因、部位、病生、分型与分期、并发症和 伴发症等诊断)2、对待查病例应列出可能性较大的诊断。存在的问题:缺或书写有缺陷存在的问题:缺或书写有缺陷 书写医师:1、经治医师(本院注册的执业医师);2、有资质的进修医师,同时要有本院执业医师的 签字、盖章。(关于进修医师的资质问题:在医务处办理进修手续的执业医师,才能认可其执业资质。)记录属实(章):内容填写要全面 患者 亲属(与患者关系)签字 年 月
15、 日 对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容,并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。1.要求:高度概括、突出特点、抓住要点、有分析、有见解,充分反映医生临床思维活动。病例特点 初步诊断 拟诊讨论(诊断依据 +鉴别诊断)诊疗计划 细化了以下内容:细化了以下内容:(1)病例特点:在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,
16、提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。执业医师(本院注册的)书写。患者入院8小时内完成。对诊断不明的写出鉴别诊断(2个以上)并进行分析;诊断明确者可以不写鉴别诊断。重申规定:住院医师书写的必须由上级医师审核 后签字确认。2、存在的问题:诊断依据不充分;鉴别诊断不到位;诊疗计划 、针对性不强 、目的性不明确 、忽略并发病的治疗 、不规范用药(抗菌药物临床应用指导原 则)。1、书写资质及签名:由经治医师书写,也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名,但同时应有本院执业医师签名。签名位置:1/2 下一
17、行 。2、内容要全面:患者的病情变化、有无术后并发症发生;重要的辅助检查、结果及临床意义;上级医师查房意见;会诊意见、所采取的诊疗措施及效果;术后病理结果及处理意见;医嘱更改的理由;向患者及家属交待或告知的重要事项;出院前患者症状、体征恢复情况(评估)。3、间隔时间:依据患者的病情:病危:据病情随时书写,至少每天一次;病重:至少2天记录一次。对病情稳定:至少3天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3 天(至少 有一次手术者查看患者的记录)、出院前一天或当天应有 病程记录(上级医师准予出院)。4、上级医师查房记录:上级医师:主治、副高、主任医师。上级医师自己书写病程记录时也应写明自
18、己的姓名和专业技术职称。疑难、危重病例,须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.上级医师首次查房记录:(08-11为提高三日确诊率:三日确诊率:要求本人书写本人书写)1、入院48小时内主治医师;72小时内 副高以上。2、内容:查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史 和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.上级医师日常查房记录:1、间隔时间视病情和诊疗情况确定:病危:每天 1次;病重者:2-3天1次;一般:每周1-2 次。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。科主任或副主任及以上医师查房记录:包括查房医
19、师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外,应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。患者经治医师发生变更之际,交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。要求:上级医师(主治医师及以上医师)换班时 都要求书写。无交(接)班记录(单项否决单项
20、否决)交班记录:在交班前由交班医师书写完成,内容(略)接班记录:由接班医师于接班后24小时内完成。内容(略)患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科(主管医师不变不写)。不同专业间患者转科。转出记录:由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)。转入记录:由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容(略)交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重,采取抢救措施时作的
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