电子病历及其对提高医疗质量的作用课件.ppt
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- 电子 病历 及其 提高 医疗 质量 作用 课件
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1、2022-12-15电子病历及其对提高医疗质量的作用电子病历及其对提高医电子病历及其对提高医疗质量的作用疗质量的作用电子病历及其对提高医疗质量的作用 电子病历的质量监控管理及其对提高医疗质量的作用 医星医疗信息数字化全面解决方案医疗信息数字化全面解决方案电子病历及其对提高医疗质量的作用医院管理信息医院管理信息系统系统 医院数字化管理的发展趋势医院临床信息医院临床信息系统系统区域卫生区域卫生信息系统信息系统20092009年年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的意见、卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范当今医院信息化发展的方向医院管理的发展,必须
2、使用电子病历,医院管理的发展,必须使用电子病历,提高医疗质量,提高医疗效率!提高医疗质量,提高医疗效率!以以电子病历电子病历为重点为重点推进医院信息化建设推进医院信息化建设 医院信息化发展的方向电子病历及其对提高医疗质量的作用电子病历应用的目的:在医院实现三个提高:提高临床诊断治疗能力!提高医疗质量管理水平!提高医院综合竞争实力!电子病历及其对提高医疗质量的作用医院对电子病历的要求:为医院解决所面临的实际问题:为医院解决所面临的实际问题:减轻临床工作负担有效防范医疗风险遵循医疗工作流程提升医院管理水平卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范中,对中,对于电子病历必须实现的要求,与医院于电子
3、病历必须实现的要求,与医院的需要相吻合。的需要相吻合。满足临床工作需要保障医疗质量和医疗安全遵循医疗工作流程提高医院管理水平电子病历及其对提高医疗质量的作用电子病历涉及到临床过程的所有的环节人财物综合管理临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理电子病历信息管理电子病历内容包括:门诊医生工作站(门诊电子病历)住院医生工作站(住院电子病历)护士工作站(护理电子病历)LIS检验、PACS影象、手术、麻醉、输血信息系统.全面、完整的记录医疗过程和结果电子病历所涉及的内容电子病历的意义电子病历及其对提高医疗质量的作用电子病历的意义.有利于医疗质量和工作效率的提高.全面、完整的记录医疗
4、过程和结果专业化帮助专业化帮助让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程监控诊疗依据的逻辑对应完整的管理完整的管理科学化利用科学化利用医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高区域化共享、科研及教学利用首先:从减轻医护人员工作负担开始首先:从减轻医护人员工作负担开始医星电子病历的质量监控最终:以提高临床医疗的质量为目的最终:以提高临床医疗的质量为目的电子病历及其对提高医疗质量的作用为医护人员减轻工作负担为医护人员减轻工作负担让医生轻松地完成病历让医生轻松地完成病历医疗文书环节临床医护人员篇:让医生有更多的时间关注病人和医疗质量!让病历书写更轻松电子病历及其对提高
5、医疗质量的作用医生可以按照医生可以按照自己习惯的任何方式:自己习惯的任何方式:自由化录入自由化录入左肾区疼痛左肾区疼痛1月,加重月,加重1天天左肾区疼痛1月,加重1天 入院前月,患者无明显诱因出现左肾区疼痛,可忍受,未给予相关处理。周前,患者再次感觉左肾区明显疼痛,可忍受无畏寒发热、恶心呕吐,给予口服消炎药(具体不详)治疗未见明显好转。天前,上述症状明显加重疼痛不可忍受,伴有恶心呕吐感,无明显呕吐物,无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治,门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来,精神饮食差,二便正常,体重未见明显减轻。自动的实现:自动的实现:结构化结构化医学术语的语义解析医学术语的语义解析自由录入、自由
6、录入、自动解析自动解析电子病历及其对提高医疗质量的作用神经内神经内科科使用使用个人词条个人词条提高功效提高功效使用词条、使用词条、提高质量、效率提高质量、效率使用使用科室词条科室词条符合专科特点符合专科特点前期定义前期定义引导思维引导思维电子病历及其对提高医疗质量的作用统一规划的统一规划的医院医院模板模板避免雷同的避免雷同的个人模板个人模板本科特色的本科特色的科室模板科室模板利用事前定义的利用事前定义的病例模板,病例模板,3-53-5分钟分钟即可写完即可写完一份病历。一份病历。模板复制、模板复制、智能纠错智能纠错电子病历及其对提高医疗质量的作用 快捷、动态复快捷、动态复制,限制雷同、制,限制雷
7、同、智能逻辑纠错。智能逻辑纠错。模板复制、模板复制、智能纠错智能纠错电子病历及其对提高医疗质量的作用模板复制、模板复制、智能纠错智能纠错复制权限分明复制权限分明学习使用兼顾学习使用兼顾电子病历及其对提高医疗质量的作用如何保证电子病历的质量?一旦出现一旦出现张冠李戴张冠李戴等问题,将给临床文等问题,将给临床文书造成差误,为医疗管理带来麻烦书造成差误,为医疗管理带来麻烦!“病历复制病历复制”的确方便的确方便!出现出现张冠李戴张冠李戴等问题等问题请看缺失病历质控监督的反面例证!电子病历及其对提高医疗质量的作用“伪伪”电子病历给医院带来的困惑电子病历给医院带来的困惑 XX医院,使用了“文字处理软件编辑
8、型电子病历”。在2010年7月,为通过三级甲等医院等级复审的准备过程中,对于两年半的病历进行自查。医院动用了大量的人力,要求各科室人员,加班加点对每份病历进行人工核查。“50项之多的核查要求内容”医院耗费了大量精力和时间,医院也认识到这样的电子病历没有对医疗质量管理起到任何作用,反而带来了更多的困惑。我们看看要求人工核对的50多项具体内容明显看到:明显看到:“伪伪”电子病历,对电子病历,对于质控核查无能为力。于质控核查无能为力。反而,需要反而,需要人工核查人工核查,造成,造成“因拷贝行为导致的原则性错因拷贝行为导致的原则性错误误”电子病历及其对提高医疗质量的作用电子病历不是单纯写病历!电子病历
9、不是单纯写病历!不具备质量监控的能力忽视了医疗质量管理的要求反面例证说明:选取“伪”电子病历电子病历及其对提高医疗质量的作用医星电子病历的质量监控医护人员关注:让病历书写更轻松自动提示病历的差误智能监控关注:重点解决病历的质控重点解决病历的质控电子病历及其对提高医疗质量的作用诊断治疗期间病历书写病历装订监控缺项缺项的问题医疗文书医嘱护理文书病程记录病历过程:医星电子病历质量监控体系电子病历及其对提高医疗质量的作用医星电子病历的质量监控时刻关注:基本项目填写是否齐全电子病历及其对提高医疗质量的作用医星电子病历的质量监控病历书写过程:病历必填项是否漏填电子病历及其对提高医疗质量的作用实时纠正病史、
10、体检中的缺漏实时纠正病史、体检中的缺漏医星电子病历的质量监控电子病历及其对提高医疗质量的作用诊断治疗期间病历书写病历装订医疗文书医嘱护理文书病程记录病历过程:医星电子病历质量监控体系监控逻辑关系逻辑关系问题电子病历及其对提高医疗质量的作用扬晓英扬晓英的诊的诊断与检验结断与检验结果的确相互果的确相互矛盾。矛盾。提示:诊断依据不符合逻辑提示:诊断依据不符合逻辑电子病历及其对提高医疗质量的作用监控模板复制:病史内容出现差错监控模板复制:病史内容出现差错病例模板复制:病史描述出现了问题病例模板复制:病史描述出现了问题电子病历及其对提高医疗质量的作用诊断治疗期间病历书写病历装订医疗文书医嘱护理文书病程记
11、录病历过程:医星电子病历质量监控体系监控医嘱的缺陷医嘱的缺陷问题电子病历及其对提高医疗质量的作用保证医嘱的质量:保证医嘱的质量:不能下达与已有医嘱不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱排斥或矛盾的医嘱监控:排他医嘱互斥医嘱监控:排他医嘱互斥医嘱电子病历及其对提高医疗质量的作用自动将病自动将病人年龄与人年龄与药典规定药典规定关联审查关联审查这是药典规定这是药典规定这是病人年龄这是病人年龄提示:医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题提示:医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题电子病历及其对提高医疗质量的作用诊断治疗期间病人入院病人出院医疗文书医嘱护理文书病程记录病历过程:医星电子病历质量监控体系全程提
12、示病程记录病程记录和备忘电子病历及其对提高医疗质量的作用电子病历及其对提高医疗质量的作用诊疗过程中必须处理的内容诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中,还有治疗前必要事情需要完成。在诊疗过程中,还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断,涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息:以下病人尚未下达诊断,涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息:电子病历及其对提高医疗质量的作用按病程记录规范要求,开机即向医生提示,督按病程记录规范要求,开机即向医生提示,督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告,提高医生的工作效率和质量报告,提高医生的工作效率和质量电子
13、病历及其对提高医疗质量的作用医院医务主医院医务主管、质控部管、质控部门,可以根门,可以根据病历质量据病历质量管理的要求管理的要求和医生书写和医生书写病历实际存病历实际存在的问题,在的问题,设定需要智设定需要智能审查的项能审查的项目,软件将目,软件将自动对病历自动对病历进行动态审进行动态审查和提示查和提示经过实时动态监管的病历都是甲级病历,不要等经过实时动态监管的病历都是甲级病历,不要等到病人出院后再检查病历,于事无补。到病人出院后再检查病历,于事无补。这是以往事后人工检查病历,难以做到事情。这是以往事后人工检查病历,难以做到事情。医院可自行定义如医院可自行定义如病程记录、病程记录、为保障为保障
14、医院医疗安全监控医院医疗安全监控规则。规则。电子病历及其对提高医疗质量的作用诊断过程治疗过程病历-依据逻辑监控诊断-治疗对应监控病人就诊期间质控开始入院入院出院出院质控结束 警警示示监监控控将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前医星电子病历的质量监控 电子病历及其对提高医疗质量的作用逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示肖辰雅肖辰雅诊断诊断麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻,体检记录中有体检记录中有肠鸣活跃肠鸣活跃的描的描述,相互矛盾。述,相互矛盾。打开打开肖辰雅肖辰雅的病历的病历电子病历及其对提高医疗质量的作用肖辰雅肖辰雅的诊断与腹部听的诊断与腹部听诊记录的确相互矛盾诊记录的确相互矛盾
15、 在医生工作站进行核实在医生工作站进行核实电子病历及其对提高医疗质量的作用逻辑监控信息提示逻辑监控信息提示扬晓英扬晓英的检验报告出来了,的检验报告出来了,结果显示结果显示血红蛋白血红蛋白120(g/L),120(g/L),与与诊断贫血诊断贫血,相互矛盾。,相互矛盾。打开打开扬晓英扬晓英的病历的病历电子病历及其对提高医疗质量的作用扬晓英扬晓英的诊的诊断与检验结断与检验结果的确相互果的确相互矛盾。矛盾。在医生工作站进行核实在医生工作站进行核实电子病历及其对提高医疗质量的作用临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理部门、职能之间的协同监控解决临床医疗细节的问题电子病历及其对提高医
16、疗质量的作用开写青霉素等需要皮试的开写青霉素等需要皮试的药品时药品时:系统自动生成皮:系统自动生成皮试医嘱,试医嘱,不仅提高医生工不仅提高医生工作效率,最重要的是有效作效率,最重要的是有效避免发生差错事故。避免发生差错事故。住院医生站工作医嘱处理环节住院医生站工作医嘱处理环节电子病历及其对提高医疗质量的作用提醒护士提醒护士执行皮试医嘱执行皮试医嘱,避免差错避免差错住院护士站医嘱执行环节住院护士站医嘱执行环节电子病历及其对提高医疗质量的作用护士站:护士站:标记皮试结果标记皮试结果门诊护士站医嘱执行环节门诊护士站医嘱执行环节电子病历及其对提高医疗质量的作用皮试结果阳性皮试结果阳性门诊护士站医嘱执行
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