烧伤补液及进展课件.ppt

1、烧伤补液及进展（优选）烧伤补液及进展（优选）烧伤补液及进展烧伤补液及进展烧伤补液及进展1.什么叫烧伤？什么叫烧伤？2.烧伤的种类烧伤的种类？3.烧伤的烧伤的面积？面积？4.烧伤的烧伤的深度？深度？5.烧伤的烧伤的分期？分期？6.烧伤的烧伤的并发症？并发症？7.烧伤的烧伤的治疗？治疗？8.烧伤的烧伤的注意事项？注意事项？1.为什么补液？为什么补液？2.补液原则？补液原则？3.注意事项？注意事项？1.开始时间开始时间2.发展历程发展历程3.目前现状目前现状4.那些人做过贡献那些人做过贡献1.1.什么叫烧伤？什么叫烧伤？由于热力（火焰、热液、热蒸汽、由于热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属）电流、放射线

2、、化学物质热金属）电流、放射线、化学物质作用于人体所引起的组织损伤。烧作用于人体所引起的组织损伤。烧伤不仅是皮肤损伤伤不仅是皮肤损伤,还可深达肌肉、还可深达肌肉、骨骼骨骼,严重者能引起一系列全身变严重者能引起一系列全身变化化,如休克、感染等。如休克、感染等。2.2.烧伤的种类烧伤的种类？1.1.热力烧伤热力烧伤 包括火焰包括火焰,蒸气、高温液体、金属蒸气、高温液体、金属 等等2.2.对于化学烧伤对于化学烧伤 强酸、强碱、磷等一系列化学物质强酸、强碱、磷等一系列化学物质 接触导致。接触导致。3.3.电烧伤电烧伤3.3.烧伤的烧伤的面积？面积？v手掌法:伤员本人5指并拢的一侧手掌约为体表 总面积的

3、1%。v中国新九分法:中国新九分法中国新九分法:随后,研究证实,烧伤渗出液主要成分与血浆类似；2005年第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1个24 h补液量(mL)=2.生理需要量:同上。强酸、强碱、磷等一系列化学物质在后16个小时内补完。5 mL/kg1TBSA mL+水分2000 mL,其中胶体和晶体溶液的比例为1:2,伤情严重者可增加至1:1。9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、碳酸氢钠、其它平衡盐溶液胶体液（ml）=、度烧伤面积（%）体重（kg）0.Parkland公式将第1个24 h应静脉输入的胶体液用相应的林格氏液替代,而第2个24 h输

4、入仅相当于Evens公式30 50 的胶体液。鉴于冻干血浆已在临床上被禁止使用,而新鲜血浆来源困难,且不利于长时间保存和远距离的运输,同时还有传播肝炎和艾滋病等传染病之忧。表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体；使用有效抗生素,及时有效地防治全身性感染:烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:（优选）烧伤补液及进展烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强,大量血浆成份外渗,血细胞的破坏,极易发生（烧伤性）低血容量性休克。提出血容量监测的指标体系,即:强酸、强碱、磷等一系列化学物质儿童:烧伤面积(%)体重(kg)1.1940年临床开始应用白蛋白制剂并应用于烧伤

5、后液体复苏。小儿面积估计小儿面积估计v头面颈部面积头面颈部面积9 9(12(12年龄年龄)v臀部及双下肢面积臀部及双下肢面积4646(12(12年龄年龄)（2004年10月28日在第七届全国烧伤外科学术会议讨论通过）烧伤深度烧伤深度四度五分法四度五分法一度烧伤一度烧伤 v称红斑性烧伤。称红斑性烧伤。v伤及表皮浅层伤及表皮浅层,生发层健在。生发层健在。v局部发红局部发红,微肿、灼痛、无水疱。微肿、灼痛、无水疱。v3 37 7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。一度烧伤一度烧伤一度烧伤一度烧伤v水疱性烧伤。水疱性烧伤。v伤及部分生发层或真皮乳头层。伤及部分生发层或真皮乳头层。v

6、伤区红、肿、剧痛伤区红、肿、剧痛,水疱水疱,内含血浆样黄色液体内含血浆样黄色液体,创基鲜创基鲜红、湿润、渗出多。红、湿润、渗出多。v无感染无感染1 12 2周愈合。周愈合。v其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞,愈合后愈合后短期内可见痕迹或色素沉着短期内可见痕迹或色素沉着,但不留瘢痕。但不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤v表皮、全部真皮乳头层烧毁外表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。真皮网状层部分受累。v创基白中透红创基白中透红,红白相间或可见细小栓塞的血管网。红白相间或可见细小栓塞

7、的血管网。v创面渗出多、水肿明显创面渗出多、水肿明显,痛觉迟钝痛觉迟钝,拔毛试验微痛。拔毛试验微痛。v由残存的毛囊由残存的毛囊,汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。v3 34 4周愈合周愈合,可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤儿童:烧伤面积(%)体重(kg)1.婴幼儿100-150ml/kg/day,平均输给。(3)烧伤后第1个8 h应补充24 h补液量的一半；在伤后68 h内输入总输液量的1/2,后16 h均匀输入剩余的1/2液体。Thomas Latta实验性地给一个濒临死亡的霍乱患者输入了盐水溶液,

8、取得了成功。4、皮肤的隔热作用较大,散热也慢,在一段时间内热力仍可持续渗透,使创面加深。4mg+5%GS500ml）,必要时4-6h重复一次5Belba MK,Petrela EY,Belba GPComparison of hypertonic vs isotonic fluids during resuscitation of severely burned patientsJAm J Emerg Med,2009,27(9):1091109637天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。早期及时补掖,迅速纠正低血容休克,维持吸道通畅成人:1.儿童:70-100ml/kg/day浅II度的水疱皮一般不予

9、移除。生理盐水的pH为60,不含碳酸氢根,缺乏钾与钙,故电解质部分完全用生理盐水补充可出现例如高氯血症、酸中毒加重等问题。儿童:70-100ml/kg/day因此,血浆代用品就应运而生,右旋糖酐就是常用的血浆扩容剂之一,它是系蔗糖经肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物,为血容量扩充药,有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血压的作用,能阻止红细胞及血小板聚集,降低血液粘滞性,从而有改善微循环的作用,是目前最佳的血浆代用品之一生理需要量:同上。这一研究结果促使医务工作者开始尝试思考联合应用血浆和生理盐水来治疗大面积烧伤休克。H2受体阻滞剂,甲氰咪呱0.这一公式有明显的局限性

10、,因为单纯按照烧伤体表面积估算休克期补液量是不科学的,因为烧伤后的液体丢失量与患者本身的体重有一定的相关性。有缺氧表现者予以吸氧,呼吸功能严重深二度烧伤深二度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。皮肤全层甚至深层被毁。v创面形成焦痂创面形成焦痂,呈苍白色呈苍白色,黄白色、焦黄或焦黑黄白色、焦黄或焦黑色。色。v焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。v创面痛觉消失创面痛觉消失,拔毛试验易拔出而不感疼痛。拔毛试验易拔出而不感疼痛。v伤后伤后2 24 4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面,面积面积较大的多需植皮方可愈合。较大的多需植皮

11、方可愈合。v常遗留瘢痕挛缩畸形。常遗留瘢痕挛缩畸形。三度烧伤三度烧伤三度烧伤三度烧伤四度烧伤四度烧伤度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等,故曾有人将烧故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为度烧伤。早期度烧伤。早期,深深在的在的度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖,临床上不临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁,创面已无上皮再生创面已无上皮再生的来源的来源,创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新,严严重者须行截肢术。重者

12、须行截肢术。烧伤深度判断注意事项烧伤深度判断注意事项1、人体部位不同,皮肤厚度不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤,因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同,临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大,散热也慢,在一段时间内热力仍可持续渗透,使创面加深。v依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤,伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素综合判断。烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类严重严重程度程度 成成 人人 小小 儿儿总面积总面积度烧伤面积度烧伤面积 总面积总面积度烧伤面积度烧伤面积轻轻 10 10 0 0

13、5 5 0 0中中11113030 10 10 5 51515 5 5重重31315050 11 11202016162525 10 50 50 20 20 25 25 10 10 即使成人和小儿烧伤面积即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积未达到重度烧伤面积,但若有但若有下列情况之一者下列情况之一者,仍属重度烧伤仍属重度烧伤:1:1、全身情况较、全身情况较重或已有休克；重或已有休克；2 2、符合伤或中毒；、符合伤或中毒；3 3、中、重度吸入性、中、重度吸入性损伤；损伤；4 4、婴儿头面部烧伤超过、婴儿头面部烧伤超过5 5。5.5.烧伤的烧伤的分期？分期？1.体液渗出期:烧伤后,无论烧伤的深

14、浅或面积的大小,伤后迅速发生的变化均为体液渗出。2.急性感染期:烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。3.修复期:此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。4.康复期:深二度及三创面愈合后,尤其是在易受压和摩擦活动部位,早期常会反复出现水疱,破溃后又会出现创面,如果处理不确当,可形成大片创面,可能要半年1年才能愈合。烧伤的烧伤的并发症并发症1.1.休克休克2.2.脓毒症脓毒症3.3.肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭4.4.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5.5.应激性溃疡和胃扩张应激性溃疡和胃扩张6.6.其他其他7.7.烧伤的烧伤的

15、治疗？治疗？1.1.早期及时补掖早期及时补掖,迅速纠正低血容休克迅速纠正低血容休克,维持吸道通畅维持吸道通畅2.2.使用有效抗生素使用有效抗生素,及时有效地防治全身性感染及时有效地防治全身性感染:3.3.尽早切除深度烧伤组织尽早切除深度烧伤组织,用自、异体皮移植覆盖用自、异体皮移植覆盖,促进创促进创 面修复面修复,减少感染来源减少感染来源:4.4.积极治疗严重吸人性损伤积极治疗严重吸人性损伤,采取有效措施防止脏器功能障采取有效措施防止脏器功能障 碍碍5.5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念实施早期救治与功能恢复重建一体化理念,早期重视心理、早期重视心理、外观和功能的恢复。外观和功能的恢复。

16、但是其输液量大,增加组织水肿,对负荷耐受性差的患者易促发心肺并发症17。5Belba MK,Petrela EY,Belba GPComparison of hypertonic vs isotonic fluids during resuscitation of severely burned patientsJAm J Emerg Med,2009,27(9):109110962、同一部位的皮肤,因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。4、婴儿头面部烧伤超过5。烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强,大量血浆成份外渗,血细胞的破坏,极易发生（烧伤性）低血

17、容量性休克。Landsteiner发现人类ABO血型,为输血治疗烧伤奠定了相应基础。修复期:此期包括创面修复与功能修复。因此,血浆代用品就应运而生,右旋糖酐就是常用的血浆扩容剂之一,它是系蔗糖经肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物,为血容量扩充药,有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血压的作用,能阻止红细胞及血小板聚集,降低血液粘滞性,从而有改善微循环的作用,是目前最佳的血浆代用品之一氧自由基清除剂:维生素C 10g/d与复苏液静滴；烧伤后第3个24小时晶胶体输入量为第2个24小时晶胶体总量的一半Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。(2)烧伤休克期的分子机制进一步

18、明确；烧伤后第3个24小时晶胶体输入量为第2个24小时晶胶体总量的一半烧伤后第2个24小时,电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半,水份仍为2000ml。烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:LundBrowder图表法伤后第2个24 h的补液量,胶体和电解质溶液按第1个24 h实际补给量的1/2补给,另加水分2000 mL。1968年Baxter于提出Parkland公式,公式的具体内容为:烧伤后的第1个24 h以4 mL/kglTBSA输人乳酸林格液,伤后第2个24 h按照0.面修复,减少感染来源:脉波轮廓温度稀释连续心排出量测量(PICCO)技术,它通过放置动脉导管和中心静脉导管,采用热稀

19、释法获得连续CO,可间接反映血管阻力、全心舒张末期容积和肺水含量的变化,是目前常用的烧伤后复苏监测手段之一。1940年临床开始应用白蛋白制剂并应用于烧伤后液体复苏。4、婴儿头面部烧伤超过5。从此,血浆逐步广泛应用于烧伤后液体复苏,而目前血浆依然是烧伤后液体复苏的胶体液的首选6。(2)烧伤休克期的分子机制进一步明确；20世纪50年代初Evans的公式中指明其电解质部分用生理盐水代替,但是他同时也提到在晶体液中需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。8 mL/kg1TBSA量补充液体,胶体和晶体溶液的比例为1:1,另补充水分3000 mL；儿童:常用1.在烧伤后第2个24h,晶体液和胶体液均为第1个24

20、h的1/2,水分仍为2000 mL。34周愈合,可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。2005年第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1个24 h补液量(mL)=2.计算所得总补液量的半数在烧伤第1个8h内补给,第2个和第3个8h各补充其总量的1/4。1946年,Moore等 通过对美国波士顿夜总会火灾事故的烧伤伤员进行回顾性研究提出了通过烧伤体表面积来估算补液量的简单公式。(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体；脉波轮廓温度稀释连续心排出量测量(PICCO)技术,它通过放置动脉导管和中心静脉导管,采用热稀释法获得连续CO,可间接反映血管阻力、全心舒张末期容积和肺水含量的变化,是

21、目前常用的烧伤后复苏监测手段之一。1%稀释溶液缓滴）、利尿剂（速尿20-40mg静注）创面形成焦痂,呈苍白色,黄白色、焦黄或焦黑色。婴幼儿100-150ml/kg/day,平均输给。由于该溶液含钠离子130mmol/L,相当于每1000ml平衡盐液带入100ml水分,故不需要再补充基础水分。Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。面颈部深度烧伤宜尽早气管切开伤后第一个24h内的液体在前8个小时补充一半,其余的入院后2 h内将伤后第1个24 h液体总量的另一半快速输入;(2)伤后第2个24 h补液量(mL)=1mL/kg1TBSA+水分2000 mL,胶体与电解质之比为1:1。8.8.烧伤的烧

22、伤的注意事项？注意事项？1.清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶(小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用),或加用异丙嗪。主张简单清创。2.做好准备工作,缩短清创时间。减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激严格无菌操作技术,防止交叉感染。注意保温,室温保持在2830度。3.掌握好清创时机。争取伤后68h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克,均应抗休克治疗24h后待生命体征平稳时进行简单清创。4.对于陷入创面的砂屑,煤渣等不易移除时可不必勉强,以免增加创伤,但面部皮内异物应在清创时尽量除去,以免遗留难以清除的痕迹。5.浅II度的水疱皮一般不予移除。水疱低位引流:如水疱已

23、污染、破碎、皱褶,因易招致感染,应将其移除。化学烧伤的水疱应完全去除。不要在创面上涂有色的药物以免对深度的判断造成困难。1.1.为什么补液？为什么补液？烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强强,大量血浆成份外渗大量血浆成份外渗,血细胞的破坏血细胞的破坏,极易发生（烧伤性）低血容量性休克。极易发生（烧伤性）低血容量性休克。烧伤性低血容量性休克.特 点:有效循环容量减少（慢性、持续）有效循环容量减少（慢性、持续）心室舒张期充盈压降低心室舒张期充盈压降低 心排量减少心排量减少 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 器官功能障碍器官功能障碍体液渗出期的特点体液渗出期的特点即刻血浆样液体

24、渗出到血管外即刻血浆样液体渗出到血管外2-32-3小时最为急剧小时最为急剧8 8小时达高峰小时达高峰4848小时停止小时停止补液疗法补液疗法v补液疗法为防治休克的主要措施。补液疗法为防治休克的主要措施。v烧伤后第烧伤后第1 1个个2424小时输液量小时输液量:每每1 1烧伤面积烧伤面积(、度度),),每公每公斤体重给予胶体和电解质溶液斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml,1.5ml,另加基础水份另加基础水份2000ml2000ml。v电解质电解质:胶体溶液比例为胶体溶液比例为2:12:1。v伤情严重者为伤情严重者为1:11:1。v烧伤后第烧伤后第2 2个个2424小时小时,电解质溶液和胶体液为

25、第电解质溶液和胶体液为第1 1个个2424小时的小时的一半一半,水份仍为水份仍为2000ml2000ml。烧伤补液计算公式成人:烧伤面积(%)体重(kg)1.5(晶体、胶体晶体、胶体)+20003000ml(基础水分)儿童:烧伤面积(%)体重(kg)1.8(晶体、胶晶体、胶体体)+70100ml/kg(基础水分)婴儿:烧伤面积(%)体重(kg)2(晶体、胶体晶体、胶体)+100ml/kg(基础水分)烧伤补液原则烧伤补液原则先快后慢、先快后慢、先盐后糖、先盐后糖、先晶后胶先晶后胶 烧伤补液方法烧伤后第1个24小时晶胶体输入量:第1个8小时输入晶胶体总量的一半第2-3个8小时均匀输入余下的晶胶体量

26、烧伤后第2个24小时晶胶体输入量为第1个24小时晶胶体总量的一半烧伤后第3个24小时晶胶体输入量为第2个24小时晶胶体总量的一半烧伤补液的分类晶体:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、碳酸氢钠、其它平衡盐溶液 胶体:全血、血浆、白蛋白、代血浆、淀粉类、右旋糖酐类、明胶类 水分:5%葡萄糖伤后第一个伤后第一个24h24h 胶、晶体胶、晶体:成人成人:1.5ml/kg/1%BSA,:1.5ml/kg/1%BSA,婴幼儿婴幼儿:2ml kg/1%BSA,:2ml kg/1%BSA,儿童儿童:常用常用1.75ml kg/1%BSA1.75ml kg/1%BSA。胶胶:晶晶=1:1=1

27、:1、1:2 1:2 或视情而定或视情而定 胶、晶总量胶、晶总量1/2,1/2,伤后伤后8h8h内补给。内补给。生理需要量（水分）生理需要量（水分）成人成人:2000-2500ml/kg/day:2000-2500ml/kg/day 儿童儿童:70-100ml/kg/day:70-100ml/kg/day 婴幼儿婴幼儿100-150ml/kg/day,100-150ml/kg/day,平均输给。平均输给。伤后第一个伤后第一个24h24h内的液体在前内的液体在前8 8个小时补充一半个小时补充一半,其余的其余的 在后在后1616个小时内补完。个小时内补完。伤后第二个伤后第二个24h24h胶、晶体胶

28、、晶体:第一个第一个24h24h输入的胶、晶体量输入的胶、晶体量1/21/2（平稳度过的实际需要量（平稳度过的实际需要量,不是公式不是公式预算量）。预算量）。生理需要量生理需要量:同上。同上。提出血容量监测的指标体系提出血容量监测的指标体系,即即:主要指标主要指标:神志、尿量、神志、尿量、P P和和R R、末梢循环。、末梢循环。参考指标参考指标:BP:BP、CVPCVP、HctHct、电解质和生化。、电解质和生化。补液治疗的注意事项补液治疗的注意事项不应片面依赖补液公式不应片面依赖补液公式 应遵循应遵循“有公式可循有公式可循,不唯公式而不唯公式而行行”的基本原则的基本原则 补液时机越早越好补液

29、时机越早越好 烧伤后未能及时补液或补液不足烧伤后未能及时补液或补液不足,是当是当前存在较为突出的治疗失误之一前存在较为突出的治疗失误之一避免补液过多避免补液过多 短时间内输入大量液体短时间内输入大量液体,造成心脏前负荷过造成心脏前负荷过重重,引发心力衰竭引发心力衰竭,脏器组织水肿影响氧的代谢脏器组织水肿影响氧的代谢,加重机体加重机体缺氧状况缺氧状况 不能单纯依靠补液复苏不能单纯依靠补液复苏 补液是防治烧伤休克的主要手段补液是防治烧伤休克的主要手段,但并非唯一措施但并非唯一措施,尤其是存有并发症时尤其是存有并发症时,单纯补液更难奏效单纯补液更难奏效 烧伤休克的辅助治疗烧伤休克的辅助治疗维护呼吸功

30、能维护呼吸功能保持呼吸道通畅,清除分泌物和异物面颈部深度烧伤宜尽早气管切开有缺氧表现者予以吸氧,呼吸功能严重 障碍者及早使用机械通气气道粘膜水肿、支气管痉挛者,使用氨茶碱、地塞米松雾化吸入维护心脏功能维护心脏功能持续静滴小剂量多巴胺（510mg/Kg/min）,以增加心肌收缩力,降低周围血管阻力,扩张冠状血管和肾血管心率过快者可用洋地黄药物（0.4mg+5%GS500ml）,必要时4-6h重复一次有并发心力衰竭或肺水肿者,可用血管扩张剂（苯胺唑林0.1%稀释溶液缓滴）、利尿剂（速尿20-40mg静注）早期及时补掖,迅速纠正低血容休克,维持吸道通畅有缺氧表现者予以吸氧,呼吸功能严重体液渗出期:烧

31、伤后,无论烧伤的深浅或面积的大小,伤后迅速发生的变化均为体液渗出。Evans公式对世界各国烧伤休克期复苏影响很大,目前临床所用的含有晶体与胶体的公式都是基于Evans公式改良而来的。表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。山莨菪碱（抗胆碱能）解除肠系膜血管痉挛,20mg静滴,4小时一次,持续3 6天儿童:烧伤面积(%)体重(kg)1.这一公式有明显的局限性,因为单纯按照烧伤体表面积估算休克期补液量是不科学的,因为烧伤后的液体丢失量与患者本身的体重有一定的相关性。2、同一部位的皮肤,因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一,同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。(2)烧伤休克期的分子机制

32、进一步明确；由残存的毛囊,汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。此公式补液总量跟Evans公式类似,但将晶体液改为乳酸林格氏液,避免了因单纯补充生理盐水导致的高氯血症；6mL/kg1TBSA+水分2000 mL,胶体与晶体之比为1:1；1g口服,3/d,连续1周。减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激严格无菌操作技术,防止交叉感染。伤后第一个24h内的液体在前8个小时补充一半,其余的表皮、全部真皮乳头层烧毁外,真皮网状层部分受累。氧自由基清除剂:维生素C 10g/d与复苏液静滴；同时有学者认为当利用大量的乳酸林格式液电解质进行液体复苏时,可能会引起低钠血症,目前联合输注乳酸钠纳林格氏液和血浆

33、防治烧伤休克作为普遍应用的液体复苏手段2。1胡森,盛志勇口服补液-战争或突发事故及灾害时救治烧伤休克的液体复苏途径J解放军医学杂志,2008,33:635636这一研究间接证实了体液和蛋白质的丢失才是产生休克的原因,他同时发现通过静脉输入生理盐水,能补充烧伤休克时大量丢失的血浆1而由于当时人们医学技术认识极为有限,对微生物学、无菌技术、溶液渗透压及致热原等认识几乎为零,这致使许多接受静脉补液治疗的烧伤患者发生严重并发症而死亡,故烧伤静脉补液的治疗手段并未完全的开展。镇静止痛镇静止痛减轻应激反应,减少能量消耗,降低内啡肽浓度止痛药物:度冷丁、吗啡、曲马朵、布洛芬等冬眠药物:冬眠合剂1号减轻氧自由

34、基损伤减轻氧自由基损伤 氧自由基清除剂氧自由基清除剂:维生素维生素C 10g/dC 10g/d与复苏液静滴；与复苏液静滴；维生素维生素E 0.1gE 0.1g肌注肌注,8h,8h一次一次,连续连续1 1周；别嘌呤周；别嘌呤0.1g0.1g口服口服,3/d,3/d,连续连续1 1周周。预防消化道出血预防消化道出血H2受体阻滞剂,甲氰咪呱0.4mg静滴,2/日山莨菪碱（抗胆碱能）解除肠系膜血管痉挛,20mg静滴,4小时一次,持续3 6天烧伤补液的进展烧伤补液的进展烧伤静脉补液方式的建立烧伤静脉补液方式的建立静脉补液历史静脉补液历史起源于起源于1717世纪初世纪初,英国医生英国医生Thomas La

35、ttaThomas Latta发现用盐水治发现用盐水治疗疾病。疗疾病。Thomas LattaThomas Latta实验性地给一个濒临死亡的霍乱患者输入了盐实验性地给一个濒临死亡的霍乱患者输入了盐水溶液水溶液,取得了成功。盐水注射在霍乱流行中得到广泛使用并挽救了取得了成功。盐水注射在霍乱流行中得到广泛使用并挽救了部分患者的生命部分患者的生命,这开创了静脉输液治疗。美国这开创了静脉输液治疗。美国TommasoliTommasoli和和ParascandoloParascandolo医生采用生理盐水治疗烧伤。而由于当时人们医学技术医生采用生理盐水治疗烧伤。而由于当时人们医学技术认识极为有限认识极

36、为有限,对微生物学、无菌技术、溶液渗透压及致热原等认识对微生物学、无菌技术、溶液渗透压及致热原等认识几乎为零几乎为零,这致使许多接受静脉补液治疗的烧伤患者发生严重并发症这致使许多接受静脉补液治疗的烧伤患者发生严重并发症而死亡而死亡,故烧伤静脉补液的治疗手段并未完全的开展。故烧伤静脉补液的治疗手段并未完全的开展。19001900年年LandsteinerLandsteiner发现人类发现人类ABOABO血型血型,为输血治疗烧为输血治疗烧伤奠定了相应基础。伤奠定了相应基础。19211921年年耶鲁大学的耶鲁大学的UnderhillUnderhill教授对教授对New HavendNew Haven

37、d的的RialtoRialto剧院大火剧院大火幸存者进行研究幸存者进行研究,发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白和盐类复合体和盐类复合体,这和血浆成分相似。这一研究间接证实了这和血浆成分相似。这一研究间接证实了体液和蛋白质的丢失才是产生休克的原因体液和蛋白质的丢失才是产生休克的原因,他同时发现通他同时发现通过静脉输入生理盐水过静脉输入生理盐水,能补充烧伤休克时大量丢失的血浆能补充烧伤休克时大量丢失的血浆1119301930年年Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。这一研究结果促使医务工作者开始尝试思考联合应用血浆和生理盐水来治疗大面积烧伤休克。在第二次世界大

38、战中,广大的医务工作者通过静脉补液手段,挽救了部分烧伤患者的生命,但是由于对液体复苏的时机、补液速度以及补何种液体尚无统一的标准,所以治疗效果很不稳定。烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展1831年苏格兰发生了霍乱流行,Thomas Latta实验性地给一个患者输入了盐水溶液,并挽救了这个患者的生命,盐水注射的成功使这种疗法在霍乱流行中得到广泛使用,开创了静脉补液的先河。1905年,Paul报道给腹腔大出血的伤员口服或者灌胃输入低温盐水能暂时维持循环功能。20世纪20年代,美国的Underhill医生开始尝试用静脉输入生理盐水的方法对大面积烧伤患者进行液体复苏。20世纪50年代初Evans的公

39、式中指明其电解质部分用生理盐水代替,但是他同时也提到在晶体液中需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。生理盐水中的钠离子为154 mmolL,可视为与细胞外液相近,而氯离子远超出细胞外液中的浓度；生理盐水的pH为60,不含碳酸氢根,缺乏钾与钙,故电解质部分完全用生理盐水补充可出现例如高氯血症、酸中毒加重等问题。烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡盐溶液作为主要电解质溶液,而目前使用的平衡液为乳酸林格氏液(pH=65),电解质浓度与细胞外液相近,但这种液体含乳酸根过高,易导致乳酸堆积。同时有学者认为当利用大量的乳酸林格式液电解质进行液体复苏时,可能会引起低

40、钠血症,目前联合输注乳酸钠纳林格氏液和血浆防治烧伤休克作为普遍应用的液体复苏手段2。烧伤补液成分的发展烧伤补液成分的发展目前常规应用等渗盐溶液进行烧伤后液体复苏,而大量输注等渗盐溶液易加重患者全身水肿状况,激活白细胞和诱发全身性的炎症反应。而高渗盐溶液能较好地维持渗透压,对机体细胞免疫功能的影响也相对较小。应用高渗盐溶液可较快恢复血浆容量,降低组织水肿,减少并发症,目前高渗乳酸盐溶液已经被欧洲各国批准用于创伤早期休克复苏3-5胶体液的发展胶体液的发展最早应用于烧伤休克期液体复苏的胶体液是全血,早在20世纪3O年代,就有医生开始尝试将全血应用于烧伤患者的救治。随后,研究证实,烧伤渗出液主要成分与

41、血浆类似；从此,血浆逐步广泛应用于烧伤后液体复苏,而目前血浆依然是烧伤后液体复苏的胶体液的首选6。鉴于冻干血浆已在临床上被禁止使用,而新鲜血浆来源困难,且不利于长时间保存和远距离的运输,同时还有传播肝炎和艾滋病等传染病之忧。1940年临床开始应用白蛋白制剂并应用于烧伤后液体复苏。大面积烧伤患者休克期液体复苏的胶体需要量大,全血、血浆和白蛋白常出现供应不足的现象,在出现成批的严重烧伤患者时,这一现象尤为严重7因此,血浆代用品就应运而生,右旋糖酐就是常用的血浆扩容剂之一,它是系蔗糖经肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物,为血容量扩充药,有提高血浆胶体渗透压、增加血浆容量和维持血

42、压的作用,能阻止红细胞及血小板聚集,降低血液粘滞性,从而有改善微循环的作用,是目前最佳的血浆代用品之一高分子右旋糖酐有封闭网状内皮系统作用,易渗至组织间隙造成水肿吸收延迟,故不宜多用。临床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量约为7万左右),但每天用量不宜超过1000 mL。低分子右旋糖酐(分子量24万)和小分子右旋糖醉(分子量1万左右)不仅能维持循环血量,还兼有减低血粘度、解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。琥珀酰明胶(分子量250,pH=7403,渗透浓度274 mmolL)是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,具有与血浆相似的合生理要求的等渗透压和酸碱度,其胶体渗透压与人体白蛋白相当(血容

43、效应相当于4 45的白蛋白溶液),生物半衰期约4 h,能较好地维持血容量。输入后能使血压、肺动脉楔压、心排指数、每搏指数和红细胞运氧能力明显增加,改善缺氧状况。且安全性能好,不影响凝血系统,无器官蓄积,无器官毒性,血管耐受性好,也不担心血液传播性传染病。羟乙基淀粉是新一代人工胶体,是血浆的另一种替代品,其静脉输入到血管后不会轻易渗出,可有效增加血浆渗透压,抑制血管内液体向组织液的外渗,有效提升循环血量,改善组织间隙水肿情况,改善氧合作用,避免组织脏器缺氧、缺血性损伤,有效恢复血流动力。虽然羟乙基淀粉不能完全的替代血浆,但是已广泛应用在烧伤休克期液体复苏治疗烧伤监测指标的发展烧伤监测指标的发展早

44、期应用于烧伤休克检测指标主要是一些直观且相对简单的指标如患者的精神状态、末梢循环状况(四肢温度和足背动脉搏动状况)、口渴、血压、心率和尿量。20世纪50年代,Evans把尿量作为大面积烧伤患者补液的主要监测指标,它已经成为烧伤休克复苏效果判断的最简单和可靠的指标之一。烧伤监测指标的发展烧伤监测指标的发展1970年,Swan HJC和Ganz W 推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮右心和肺动脉的SwanGanz导管,用以检测烧伤患者血流动力学的状态,包括中心静脉压、肺毛细血管楔压和心输出量等,血流动力学监测是目前最常使用的指导休克液体复苏的指标。脉波轮廓温度稀释连续心排出量测量(PICC

45、O)技术,它通过放置动脉导管和中心静脉导管,采用热稀释法获得连续CO,可间接反映血管阻力、全心舒张末期容积和肺水含量的变化,是目前常用的烧伤后复苏监测手段之一。与SwanGanz漂浮导管比较,PICCO技术反映的参数较全面,而且能连续反映血流动力学变化；虽然是有创操作,但由于无需使用右心导管,安全性有所提高8。近年来,随着休克监测手段的完善,氧供、氧耗和血氧饱和度等指标也逐步开始应用于休克复苏监测的应用,使严重烧伤抗休克液体复苏更趋合理,休克期度过亦更加平稳9-10。烧伤监测指标的发展烧伤监测指标的发展乳酸水平和危重病之间存在着良好的相关关系,能反映低灌注和休克的严重程度目前也应用于烧伤休克复

46、苏的评估；碱缺失是表明液体复苏后组织灌注不足程度与持续时间的一种方便而敏感的测定方法,其正常值目前也作为烧伤休克复苏的终极目标11-12。胃黏膜是在休克时首先受影响,复苏后最后恢复组织灌注的部位,胃黏膜内pH值可用来反映总的内脏血管床的灌注情况,pH值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及组织缺氧,目前胃黏膜的pH值也作为烧伤休克复苏的监测指标之一13烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1944年,Lund和Browder 通过对大量严重烧伤患者的体表面积进行统计学分析,归纳总结建立了简易的烧伤体表面积计算公式即LundBrowder图表法,为通过烧伤体表面积估算烧伤补液量奠定了基础。1946

47、年,Moore等 通过对美国波士顿夜总会火灾事故的烧伤伤员进行回顾性研究提出了通过烧伤体表面积来估算补液量的简单公式。此公式结束了烧伤休克期补液的无序状态。这一公式有明显的局限性,因为单纯按照烧伤体表面积估算休克期补液量是不科学的,因为烧伤后的液体丢失量与患者本身的体重有一定的相关性。烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展2O世纪50年代初,Evans创立了Evans公式,即2X1 TBSAkg+2000 mL,胶体和晶体的比例是1:1。在最初8 h内注入总输液量的1/2,剩余的1/2在伤后16 h内陆续均匀输入；而伤后第2个24h,则按照第1个24 h液体补给总量的1/2输入,另加水分2000

48、 mL,同时该公式规定当烧伤患者的总烧伤体表面积超过50时,仍按50计算14。Evarts公式是人类烧伤休克复苏救治历史的里程碑式公式,其奠定了烧伤补液的若干基本原则:(1)烧伤体液丢失量与烧伤面积、体重成正比；(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体；(3)烧伤后第1个8 h应补充24 h补液量的一半；(4)尿量是液体复苏效果的一个良好的监测指标。Evans公式对世界各国烧伤休克期复苏影响很大,目前临床所用的含有晶体与胶体的公式都是基于Evans公式改良而来的。烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1953年,美军Brooke医学中心创立了Brooke公式,即每2X1TBSA X kg+2000

49、 mL,晶体和胶体的比例是3:1,另加水分2000 mL。面积超过50者按50面积计算。伤后第2个24 h的补液量,胶体和电解质溶液按第1个24 h实际补给量的1/2补给,另加水分2000 mL。此公式补液总量跟Evans公式类似,但将晶体液改为乳酸林格氏液,避免了因单纯补充生理盐水导致的高氯血症；同时该公式将晶体和胶体的比例改为3:1,减少了血浆的使用量,这在成批烧伤患者多发及没有适合的血浆替代物的年代显得尤为重要。1968年Baxter于提出Parkland公式,公式的具体内容为:烧伤后的第1个24 h以4 mL/kglTBSA输人乳酸林格液,伤后第2个24 h按照0.30.5 mL/kg

50、1TBSA补充血浆,并适量补充含5葡萄糖溶液15-16。Parkland公式将第1个24 h应静脉输入的胶体液用相应的林格氏液替代,而第2个24 h输入仅相当于Evens公式30 50 的胶体液。故Parkland公式适用于血浆等胶体供应困难的地区,适用于成批伤员或野战条件下危重烧伤患者的救治。但是其输液量大,增加组织水肿,对负荷耐受性差的患者易促发心肺并发症17。烧伤补液公式的发展烧伤补液公式的发展1971年,中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤休克补液公式:即烧伤后第1个24 h的总补液量为1.5 mL/kg1TBSA mL+水分2000 mL,其中胶体和晶体溶液的比例为1:2,伤情严重者可