消化系统肿瘤的姑息治疗课件.pptx

1、消化系统肿瘤的姑息治疗消化系统肿瘤的姑息治疗1精选课件姑息治疗的定义姑息治疗的定义 通过早期识别、积极评估、通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状控制疼痛和其他痛苦症状来预防和舒缓身心痛苦来预防和舒缓身心痛苦 目的是提高生活质量目的是提高生活质量 可以在疾病可以在疾病的早期与抗肿的早期与抗肿瘤治疗同时瘤治疗同时进行进行姑息姑息治疗治疗2精选课件抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗过去现在将来 姑息治疗的地位变化姑息治疗的地位变化3精选课件目目 录录 一、癌痛一、癌痛 二、营养治疗二、营养治疗 三、恶性腹水三、恶性腹水 四、骨转移四、骨转移 五、肠梗阻五、肠梗阻4

2、精选课件目目 录录 一、癌痛一、癌痛 二、营养治疗二、营养治疗 三、恶性腹水三、恶性腹水 四、骨转移四、骨转移 五、肠梗阻五、肠梗阻5精选课件 Pain the 5th vital signs 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 疼痛疼痛 疼痛与四大生命体征之主要区别在于其疼痛与四大生命体征之主要区别在于其主观性主观性 这决定了这决定了评估和监测评估和监测手段的主观性手段的主观性6精选课件概概 述述 疼痛是癌症患者疼痛是癌症患者最常见最常见的症状之一，严重影响癌的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量症患者的生活质量 初诊癌症患者疼痛发生率约为初诊癌症患者疼痛发生率约为25%25%；晚期癌症

3、患者；晚期癌症患者的疼痛发生率约为的疼痛发生率约为6060-80-80，其中，其中1/31/3的患者为的患者为重度疼痛重度疼痛 癌痛治疗是肿瘤姑息治疗癌痛治疗是肿瘤姑息治疗最重要最重要的组成部分的组成部分7精选课件癌痛机制及分类癌痛机制及分类 部位分类部位分类 内脏性疼痛内脏性疼痛 躯体性疼痛躯体性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 病理生理分类病理生理分类 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 时间分类时间分类 急性疼痛（短期存在少于急性疼痛（短期存在少于2 2个月）个月）慢性疼痛（持续慢性疼痛（持续3 3个月或以上）个月或以上）8精选课件癌痛的原因癌痛的原因躯躯体体因

4、因素素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化化 疗疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变变放放 疗疗 后：局部损害，周围神经损伤纤维化，后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病放射性脊髓病(骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等)(癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移织的浸润和转移)癌症治疗相关癌症治疗相关癌症本身引起癌症本身引起与癌症有关与癌症有关(衰弱、不动、便秘

5、、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等)社社会会心心理理因因素素78.2%78.2%8.2%8.2%6.0%6.0%与癌症无关与癌症无关7.2%7.2%癌痛的原因癌痛的原因9精选课件 癌痛对癌症患者及其家属是一种癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种癌痛，成为一种疾病疾病 导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响1

6、0精选课件评估不足！评估不足！剂量不足！剂量不足！癌症疼痛治疗原理与实践癌症疼痛治疗原理与实践Winston Winston C.V.ParrisC.V.Parris临床癌症疼痛治疗学临床癌症疼痛治疗学 癌痛癌痛控制不理想的两大问题：控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示家医院医生的调查显示：11精选课件疼痛评估原则疼痛评估原则 评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提 评估依据：患者主诉评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态评估原则：常规、量化、全面、动态12精选课件 疼痛疼痛评估关注点评估关注点 疼痛的部位和

7、范围疼痛的部位和范围 疼痛的性质和持续时间疼痛的性质和持续时间 疼痛的程度疼痛的程度 疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响 既往止痛治疗情况既往止痛治疗情况 13精选课件 癌痛癌痛程度常用评估方法程度常用评估方法 数字分级法数字分级法 Numerical rating scale,NRS 主诉分级法主诉分级法 Verbal rating scale,VRS 目测模拟法目测模拟法 Visual analogue scale,VAS 脸谱法脸谱法 Wong-Baker脸谱14精选课件疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度

8、0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRSNRS评估方法评估方法无痛无痛15精选课件 7 7岁以下儿童或认知障碍的成年人岁以下儿童或认知障碍的成年人轻度轻度中度中度重度重度16精选课件1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则17精选课件口服给药口服给药 是主要的、是主要的、首选首选给药途径给药途径 简单、经济、易于接受，病人顺应性好简单、经济、易于接受，病人顺应性好 稳定的血药浓度稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效 医生更易于调整剂量、更有自

9、主性医生更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.18精选课件按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药而不是按需给药 保证疼痛连续缓解保证疼痛

10、连续缓解19精选课件按阶梯给药按阶梯给药 非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度 慎用慎用NSAIDNSAID弱化第二阶梯药物弱化第二阶梯药物20精选课件临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)-COX-1COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 -COX-2COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美抑

11、制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康酮、美洛昔康、尼美舒利、尼美舒利、赛洛昔布等、赛洛昔布等 中枢镇痛药：中枢镇痛药：曲马多曲马多 阿片类药：阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸盐酸二氢埃托二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他其他辅助用药辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平等平等21精选课件

12、 非甾体类药物有非甾体类药物有封顶效应，封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mg一阶梯一阶梯NSAIDNSAIDs s镇痛剂

13、量的天花板效应镇痛剂量的天花板效应22精选课件2022-12-15传统：弱阿片传统：弱阿片(如可待因如可待因 曲马多和二氢可待因曲马多和二氢可待因)+)+非非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在现在：低剂量强阿片低剂量强阿片+非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物应被考虑作为弱阿片药物的替代药物阿片类药物可以应用于：阿片类药物可以应用于：重度疼痛、中度疼痛重度疼痛、中度疼痛 控制困难的轻度疼痛控制困难的轻度疼痛2014年年NCCN指南最新更新指南最新更新低剂量强阿片可用于任何阶梯低剂量强阿片可用于任何阶梯 爬楼梯爬楼梯 坐电梯坐电梯 23

14、精选课件第三阶梯用药第三阶梯用药 强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别 口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等等)，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在全球范围内的可获得性得到了明显改善全球范围内的可获得性得到了明显改善速效吗速效吗啡解救啡解救滴定流程滴定流程25精选课

15、件26精选课件停药方法停药方法 逐渐减量法逐渐减量法 先减量先减量3030 两天后再两天后再减少减少2525 直到直到每天剂量相当于每天剂量相当于30mg30mg口服吗啡的口服吗啡的药药量量 继续继续服用两天后即可停服用两天后即可停药药27精选课件个体化给药个体化给药 对麻醉药品的对麻醉药品的敏感度敏感度个体间差异很大，所以阿个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量是最佳剂量28精选课件注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其对用止痛药的患者要注意监护，

16、密切观察其反应；反应；目的：患者获得最佳疗效而发生的目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用副作用最最小，提高患者的生活质量。小，提高患者的生活质量。29精选课件消化道症状消化道症状中枢神经系统中枢神经系统自主神经系统自主神经系统皮肤皮肤恶心恶心呕吐呕吐便秘便秘口干症口干症尿潴留尿潴留体位性低血压体位性低血压嗜睡、幻觉、谵妄嗜睡、幻觉、谵妄呼吸抑制、痛觉过敏、呼吸抑制、痛觉过敏、认知能力下降、认知能力下降、瘙痒瘙痒多汗多汗 阿片阿片类药物不良反应一览表类药物不良反应一览表大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见30精选课件目目 录录 一、

17、癌痛一、癌痛 二、营养治疗二、营养治疗 三、恶性腹水三、恶性腹水 四、骨转移四、骨转移 五、肠梗阻五、肠梗阻31精选课件肿瘤患者的营养风险筛查及评定肿瘤患者的营养风险筛查及评定 恶性肿瘤营养风险筛查工具恶性肿瘤营养风险筛查工具 营养风险筛查量表营养风险筛查量表 （nutritional risk nutritional risk screening 2002screening 2002，NRS 2002NRS 2002 综合营养评定综合营养评定32精选课件肿瘤患者PG-SGA无营养不良0-1分无需营养干预抗肿瘤治疗中度营养不良4-8分重度营养不良9分可疑营养不良2-3分营养教育抗肿瘤治疗营养治

18、疗抗肿瘤治疗营养治疗1-2周营养治疗抗肿瘤治疗33精选课件营养不良五阶梯治疗模式图营养不良五阶梯治疗模式图34精选课件肿瘤肿瘤患者营养不良多！营养不良者生存期短，生活质量差，治疗耐受及敏感性患者营养不良多！营养不良者生存期短，生活质量差，治疗耐受及敏感性低低！营养！营养评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！非非荷瘤状态下的营养不良，按良性疾病营养不良处理；荷瘤状态下的营养不良，荷瘤状态下的营养不良，按良性疾病营养不良处理；荷瘤状态下的营养不良，治疗具有特殊性。治疗具有特殊性。NSTNST应该成为肿瘤应该成为肿瘤MDTMD

19、T核心成员。核心成员。肿瘤肿瘤患者的营养支持患者的营养支持应满足患者目标应满足患者目标需要量，要求能量及蛋白质双达标；减少需要量，要求能量及蛋白质双达标；减少葡萄糖供给葡萄糖供给，提高，提高配方中的脂肪供能量，优先选择配方中的脂肪供能量，优先选择N3N3及及N9N9脂肪酸；提高蛋白质供脂肪酸；提高蛋白质供给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。ENEN与与PNPN不是对立，而是互补。不是对立，而是互补。PEN+PPN PEN+PPN是现实的选择。是现实的选择。主要进展主要进展35精选课件围手术期围手术期

20、肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗 术前：术前：麻醉前麻醉前2 2小时禁水，小时禁水，6 6小时禁食小时禁食 具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予予10101414天的营养治疗天的营养治疗 总总热量宜控制在热量宜控制在202030kcal/(kg30kcal/(kg d)d)，氮量，氮量0.150.150.20g/(kg0.20g/(kg d)d)，糖脂比以，糖脂比以(1(12)2)1 1为为宜宜 同时同时应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。生素。36精选课件围手术期围手术期肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营

21、养治疗 术后：术后：尽早开始正常食物摄入或肠内尽早开始正常食物摄入或肠内营养营养 术前术前NRS NRS 3 3分的消化道肿瘤分的消化道肿瘤 手术创伤较大或者术前就有营养不良手术创伤较大或者术前就有营养不良 预计术后预计术后7 71010天不能恢复经口饮食天不能恢复经口饮食 消化道瘘消化道瘘37精选课件放化疗放化疗肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗 没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗 开始营养治疗的指征：开始营养治疗的指征：放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗6060的情况超过的情况超过1010天或预计患者

22、将有天或预计患者将有7 7天或者以上天或者以上不能进食）不能进食）患者体重下降患者体重下降38精选课件终末期终末期肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗 营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。重度蛋白质重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。提高患者的平均生存时间及远期生存。接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感和水来减少饥渴感 糖皮

23、质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者食欲疗效确切食欲疗效确切39精选课件营养治疗方式营养治疗方式 首选肠内营养首选肠内营养40精选课件1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口肠内营养输注途径肠内营养输注途径41精选课件目目 录录 一、癌痛一、癌痛 二、营养治疗二、营养治疗 三、恶性腹水三、恶性腹水 四、骨转移四、骨转移 五、肠梗阻五、肠梗阻42精选课件概概 述述 定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞

24、引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：卵巢癌（卵巢癌（37%37%）胰胆管癌（胰胆管癌（21%21%）胃癌（胃癌（18%18%）食管癌（食管癌（4%4%）大肠癌（大肠癌（4%4%）乳腺癌（乳腺癌（3%3%）20%20%的腹水是不明原因的的腹水是不明原因的43精选课件诊诊 断断 腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准 涂片细胞学检测涂片细胞学检测 腹水蜡块免疫组化染色腹水蜡块免疫组化染色 腹水及血清的肿瘤标志物，如腹水及血清的肿瘤标志物，如CEACEA，CA125 CA125 超声超声:可诊断出可诊断出100cm3100cm3的腹水的腹水

25、44精选课件治治 疗疗 没有标准模式没有标准模式 目前常用方法：目前常用方法：利尿、限盐利尿、限盐 腹腔穿刺腹腔穿刺 腹膜腹膜-静脉内分流静脉内分流 腹腔化疗腹腔化疗 腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术 其他腹腔灌注药物其他腹腔灌注药物45精选课件利尿、限盐利尿、限盐 因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水相对有效相对有效 安体舒通安体舒通 150-450mg/150-450mg/天天 配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼 副反应包括高血钾，肾功衰竭副反应包括高血钾，肾功衰竭 46精选课件腹腔穿刺腹

26、腔穿刺 治疗性的腹腔穿刺可以缓解治疗性的腹腔穿刺可以缓解90%90%患者的症状患者的症状 持续置管引流持续置管引流 可能不良反应可能不良反应 放腹水频率放腹水频率 患者需要补充电解质和白蛋白患者需要补充电解质和白蛋白47精选课件腹膜腹膜-静脉内分流静脉内分流 优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持体内液体平衡体内液体平衡 缺点：生存获益较短（缺点：生存获益较短（30 2.5 cm2.5 cm，或骨皮质病变直径，或骨皮质病变直径 50%50%；脊柱；脊柱不稳定。不稳定。治疗前评估治疗前评估治疗治疗个体化选择治疗个体化选择治疗姑息性放疗姑息性放

27、疗体外照射体外照射 骨转移常规放疗方法骨转移常规放疗方法 体外照射适应证：体外照射适应证：有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能功能 选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗 体外放疗常用的剂量及分割方法：体外放疗常用的剂量及分割方法：300cGy/300cGy/次，共次，共1010次；次；400cGy/400cGy/次，共次，共5 5次；次；800cGy/800cGy/次，共次，共1 1次。次。姑息性放疗姑息性放疗放射性核素放射性核素 选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患

28、者移患者 该治疗发生骨髓抑制的风险较高该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复而且恢复较慢较慢(约约1212周周)用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性核素：核素：8989Sr,Sr,131131I,I,153153Sa,Sa,3232P,P,185185RhRh，166166Ho-Ho-DOTMP,DOTMP,186186Re-HEDP Re-HEDP 双磷酸盐类药物治疗双磷酸盐类药物治疗适应症和用药时机适应症和用药时机：双磷酸盐类药物治疗双磷酸盐类药物治疗 常用药物用量用法：常用药物用量用法：氯屈膦酸氯屈膦酸1600mg/1600mg/日，口服；或氯膦酸

29、盐日，口服；或氯膦酸盐注射液注射液 300mg/300mg/日，静脉注射日，静脉注射 2 2小时，小时，连续连续5 5天，之后改为口服制剂天，之后改为口服制剂 帕米膦酸帕米膦酸90mg90mg，静脉注射，静脉注射2 2小时，每小时，每3434周重复周重复 唑来膦酸唑来膦酸4mg4mg，静脉注射，静脉注射1515分钟，每分钟，每3434周重复周重复 伊班膦酸伊班膦酸 6mg6mg，静脉注射静脉注射2 2小时小时，每，每3434周重复周重复双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物不良反应不良反应 主要不良反应主要不良反应 流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）

30、和肌痛）胃肠道反应胃肠道反应 无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等 肾功能不良是少见的严重不良反应肾功能不良是少见的严重不良反应 下颌骨坏死是罕见的严重不良反应下颌骨坏死是罕见的严重不良反应手术治疗手术治疗 目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预防或处理病理骨折、解除神经压迫防或处理病理骨折、解除神经压迫 包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建 对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对长、对长、孤立转移的病例孤立转移的病例,可以考虑更为积极可以考虑更

31、为积极的手术方案的手术方案,以期达到根治肿瘤的目的以期达到根治肿瘤的目的63精选课件目目 录录 一、癌痛一、癌痛 二、营养治疗二、营养治疗 三、恶性腹水三、恶性腹水 四、骨转移四、骨转移 五、肠梗阻五、肠梗阻64精选课件概概 述述 概念概念 恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（Malignant Obstruction,MBOMalignant Obstruction,MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻阻 晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5 5-43-43 常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌常见原发肿瘤为卵巢

32、癌、结直肠癌和胃癌 病因病因 癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因 非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等体弱衰竭所致粪便嵌塞等 MBOMBO大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻诊断要点诊断要点 恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗药物治疗 症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或不伴肛门排气或排便不伴肛门排气或排便 体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失体征

33、：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 检查：腹部检查：腹部CTCT或腹部或腹部x x线平片可见肠腔明显扩线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面张和多个液平面治治 疗疗 治疗目标治疗目标:改善生活质量改善生活质量 治疗原则：个体化姑息治疗。治疗原则：个体化姑息治疗。治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗 其他姑息治疗其他姑息治疗手术治疗手术治疗 手术指征手术指征 仅适用于机械性梗阻和仅适用于机械性梗阻和(或或)肿瘤局限、部位肿瘤局限、部位单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者瘤治疗获益的患者 手术方案手术方案 松解粘连松解粘连 肠段切

34、除肠段切除 肠段吻合肠段吻合 肠造瘘肠造瘘药物治疗药物治疗 治疗目标治疗目标 不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状 常用药物种类常用药物种类 止痛药止痛药 止吐药止吐药 激素类药激素类药 抗分泌药抗分泌药药物治疗药物治疗止痛药止痛药 阿片类药阿片类药 控制控制MBOMBO腹痛腹痛 最有效的药物，对持续性疼痛和最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效绞痛均有效 由于由于MBOMBO患者不能口服药物，故患者不能口服药物，故首选芬太尼透首选芬太尼透皮贴剂皮贴剂 q72h q72h按时应用按时

35、应用；也也可尝试阿片类药物口服制剂经直肠给药，但可尝试阿片类药物口服制剂经直肠给药，但药代动力学不明，不适应长期应用药代动力学不明，不适应长期应用。出现出现爆发痛时应用速效阿片类药物注射或经直爆发痛时应用速效阿片类药物注射或经直肠给药肠给药解救解救药物治疗药物治疗止痛药止痛药 抗胆碱药抗胆碱药 外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动。痉挛和抑制蠕动。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。碱等。药物治疗药物治疗止吐药止吐药

36、 促动力药促动力药 促进胃蠕动和排空并具有中枢性镇吐作用促进胃蠕动和排空并具有中枢性镇吐作用 主要药物：甲氧氯普胺主要药物：甲氧氯普胺(胃复安胃复安)40-120mg/d 40-120mg/d 适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻 不推荐用于完全性机械性肠梗阻不推荐用于完全性机械性肠梗阻药物治疗药物治疗止吐药止吐药 中枢止吐药中枢止吐药 作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器 5-HT35-HT3受体拮抗剂对常规止吐无效患者有效，受体拮抗剂对常规止吐无效患者有效，耐受性耐受性良好良好 昂丹司琼剂量范围昂丹司琼剂量范围1224 mg/d1

37、224 mg/d 神经神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪拉嗪 抗组胺药，抗组胺药，如苯海拉明、如苯海拉明、塞克利嗪塞克利嗪药物治疗药物治疗激素类药激素类药 激素类药激素类药代表药物为地塞米松，代表药物为地塞米松，单次剂量单次剂量5-15mg5-15mgMetaMeta分析显示它有助于分析显示它有助于MBOMBO自发性缓解自发性缓解存在不良反应的风险，应用时需权衡其利存在不良反应的风险，应用时需权衡其利弊弊药物治疗药物治疗抗分泌药抗分泌药 抗胆碱药物抗胆碱药物抑制胃肠道腺体分泌抑制胃肠道腺体分泌主要有氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等主要有氢溴酸东莨菪碱、山

38、莨菪碱等可用于无腹部绞痛的可用于无腹部绞痛的MBOMBO患者患者药物治疗药物治疗抗分泌药抗分泌药 生长抑素类似物生长抑素类似物 减少减少胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收。肠壁对水和电解质的吸收。奥奥曲肽有效剂量曲肽有效剂量200-600g/d200-600g/d 长期应用可引起胆石症和胃炎，偶见高血糖，长期应用可引起胆石症和胃炎，偶见高血糖，糖耐量异常和肝功能异常者糖耐量异常和肝功能异常者 长效奥曲肽联合糖皮质激素治疗腹膜转移癌长效奥曲肽联合糖皮质激素治疗腹膜转移癌所致所致MBOMBO安全有效。安全有效。76精选课件其他对症治疗其他对症治疗 补液治疗补液治疗 全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）自张性金属支架自张性金属支架 鼻胃管引流鼻胃管引流 胃造瘘胃造瘘77精选课件