水电解质和酸碱平衡概述课件.ppt

1、 提纲提纲 水、电解质和酸碱代谢相互影响的一般规水、电解质和酸碱代谢相互影响的一般规律律 酸碱失衡判断及存在的争议与混淆酸碱失衡判断及存在的争议与混淆 相关气体交换异常及其病理生理的实验室相关气体交换异常及其病理生理的实验室分析分析 区分原发紊乱与继发改变区分原发紊乱与继发改变 病史病史唯一依据唯一依据 实验室依据实验室依据无法区分原发与继发无法区分原发与继发 澄清概念，如澄清概念，如 失水失水酸中毒酸中毒继继发发改改变变 电电解解质质 原原发发紊紊乱乱 水水 N Na a+K K+C Cl l-酸酸 碱碱 中中毒毒 水水 失失水水 “收收缩缩性性”碱碱中中毒毒 继继发发紊紊乱乱电电解解质质原

2、原发发紊紊乱乱水水N Na a+K K+C Cl l-酸酸碱碱高高 N Na a+（有有效效血血容容量量）低低 N Na a+（有有效效血血容容量量）高高 K K+低低 K K+高高 C Cl l-电电 解解 质质低低 C Cl l-继继 发发 改改 变变电电 解解 质质原原 发发 紊紊 乱乱水水N Na a+K K+C Cl l-酸酸碱碱酸酸 中中 毒毒（，A AG G-）碱碱 失失 水水 高碳酸血症高碳酸血症 酸血症酸血症 PHPH 低碳酸血症低碳酸血症 低碳酸氨血症低碳酸氨血症 碱血症碱血症 高碳酸氨血症高碳酸氨血症 等等H+原理原理水、电解质和酸碱代谢的相互关系水、电解质和酸碱代谢的相

3、互关系PaO2PaCO2HCO3-HCO3-Cl-.H+Na+.H2OH2O电中性定律电中性定律 等渗原理等渗原理（一）测定和判断指标的困难所在及历史原因（一）测定和判断指标的困难所在及历史原因 HH公式：公式：PH=PK+logHCO3-/H2CO3 H2CO30.03PCO2 HCO3-呼吸性紊乱指标呼吸性紊乱指标 无争议无争议代谢性紊乱指标代谢性紊乱指标受呼吸影响受呼吸影响不能直接测定不能直接测定难！难！平衡法（平衡法（Astrup，哥本哈根学派）血气，哥本哈根学派）血气分析对酸碱失衡的贡献与局限。分析对酸碱失衡的贡献与局限。原理：用已知的原理：用已知的PCO2气体平衡血标本，气体平衡血

4、标本，测定测定3个个PH，然后在，然后在PHlog PCO2坐坐标图上作图求值标图上作图求值1020304050607080901007.17.27.37.47.5AB24HCO3（SB）贡献：贡献：1、为临床提供了简便实用的技术、为临床提供了简便实用的技术 2、为代谢性紊乱判断指标的设计提供了、为代谢性紊乱判断指标的设计提供了 思路思路局限：局限：波士顿学派论据：波士顿学派论据：1、试管内测定数据与活体不符、试管内测定数据与活体不符 2、概念和术语混乱，如代偿性酸（碱）、概念和术语混乱，如代偿性酸（碱）中毒中毒 3、新指标增加了混乱如、新指标增加了混乱如BB、BE 4、复合性酸碱失衡的判断和

5、理解错误、复合性酸碱失衡的判断和理解错误 试管与活体内测定的差异试管与活体内测定的差异 试管内血液标本试管内血液标本封闭封闭 活体血液活体血液开放开放CO2缓冲值的差异缓冲值的差异对照对照试管试管活体活体PH7.407.217.16PCO2P408080H CO3P243127.7BB484844BE00-4NBB48*48482426283032405060708090HCO3-meq/lPCO2mmHg活体活体试管试管PCO2+H2H2CO3+Buf-Hbuf+HCO3-HCO3-HCO3-血液血液间质间质液液细胞细胞活活 体体-4-20+2405060708090试管试管体内体内BE m

6、eg/lPCO2mmHgPCO2+H2H2CO3+Buf-HBuf+HCO3-血液血液试试 管管酸（碱）中毒（酸（碱）中毒（osis）病理生理过程病理生理过程酸（碱）血症（酸（碱）血症（emia)血液血液PH值值osisemiaemia必然存在必然存在osis代偿代偿生理现象生理现象中毒中毒病理现象病理现象代偿性酸（碱）中毒的判断用语错误代偿性酸（碱）中毒的判断用语错误 反映代谢性紊乱的设计指标反映代谢性紊乱的设计指标BB、BE增增加了混乱加了混乱 哥本哈根学派：哥本哈根学派：BB、BE是反映代谢性紊是反映代谢性紊乱的最好指标，不受呼吸影响乱的最好指标，不受呼吸影响 波士顿学派：它只适用急性，

7、不适用慢性波士顿学派：它只适用急性，不适用慢性 解决方法：解决方法：CO2电极实用化。电极实用化。P CO2和和PH两个指标都可以实测。平衡法渐趋淘汰两个指标都可以实测。平衡法渐趋淘汰 代谢性代谢性 H+HCO3-H2O+CO2 .H+Hbuf-Hbuf 呼吸性呼吸性 CO2+H2O H+HCO3-Hbuf-H+Buf -BBBB肺肺肾肾 H+H+HCO3-HCO3-buf-Hbuf NH3 NH4 CO2回吸收回吸收急性急性BB-慢性慢性BB 复合性失衡复合性失衡2种原发失衡并存种原发失衡并存 无争议无争议 判断判断1种原发失衡出现超过代偿范围的种原发失衡出现超过代偿范围的 变化变化 无争议

8、无争议 代偿范围争议：代偿范围争议：哥本哈根学派完全代偿，哥本哈根学派完全代偿，PH达到正常达到正常 波士顿学派最大代偿，波士顿学派最大代偿，PH仍偏向原发性仍偏向原发性 代代偿偿范范围围类类型型原原发发失失衡衡代代偿偿改改变变C Ca ar rr ro oi il l等等N Na ar rr ri iu us s等等 M Ma ar rg ga ar re el l等等 A Al lb be er rt t等等极极限限时时间间代代酸酸H HC CO O3 3-PCO2PCO2PCO2PCO2PCO2HCO3-1.2 1.5HCO3-1.5HCO3-1.5HCO3-2 2+8 82 2+8 8

9、.4 4+8 82 21 10 0m mm mH Hg g1 12 22 24 4h h代代碱碱H HC CO O3 3-P PC CO O2 2PCO2PCO2PCO2PCO2HCO3-0.9HCO3-0.60.51.0HCO3-HCO3-0.95 52 25 55 5m mm mH Hg g1 12 22 24 4h h代代偿偿范范围围 类类型型 原原发发失失衡衡 代代偿偿改改变变 C Ca ar rr ro oi il l等等 N Na ar rr ri iu us s等等 M Ma ar rg ga ar re el l等等 A Al lb be er rt t等等 极极限限 时时间间

10、 呼呼酸酸 P PC CO O2 2 H HC CO O3 3-HCO3-HCO3-HCO3-(急急性性)P PC CO O2 2 0.09 0.1P PC CO O2 2 3 34 4 1 1.5 5 3 30 0 M Me eq q 几几分分钟钟 HCO3-HCO3-HCO3-(慢慢性性)P PC CO O2 2 0.4 0 0.3 35 5P PC CO O2 2 0.4P PC CO O2 2 P PC CO O2 2 0.25 3 3 4 45 5 M Me eq q 3 35 5天天 代代偿偿范范围围类类型型原原发发失失衡衡代代偿偿改改变变C Ca ar rr ro oi il l

11、等等N Na ar rr ri iu us s等等M Ma ar rg ga ar re el l等等 A Al lb be er rt t等等极极限限时时间间呼呼酸酸P PC CO O2 2H HC CO O3 3-HCO3-HCO3-HCO3-(急急性性)P PC CO O2 20.20.2P PC CO O2 22 24 42 2.5 51 18 8M Me eq q几几分分钟钟HCO3-HCO3-HCO3-(慢慢性性)P PC CO O2 20.50 0.5 5P PC CO O2 20.5P PC CO O2 2 P PC CO O2 2 0.42 2.5 51 12 21 15 5

12、M Me eq q2 23 3天天诊诊断断 P PH H P PC CO O2 2 H HC CO O3 3-S SB B B BE E 哥哥本本哈哈根根学学派派 波波士士顿顿学学派派 7 7.3 32 2 8 80 0 4 40 0 3 32 2 +1 11 1 呼呼酸酸+代代谢谢性性代代碱碱 单单纯纯性性呼呼酸酸（代代偿偿）慢慢性性低低通通气气 7 7.1 18 8 8 80 0 2 29 9 2 23 3 0 0 单单纯纯性性呼呼酸酸 呼呼酸酸+呼呼碱碱 7 7.5 50 0 2 20 0 1 15 5 1 19 9 -5 5 呼呼碱碱+代代偿偿性性代代碱碱 部部分分代代偿偿性性呼呼碱碱

13、 慢慢性性过过度度通通气气 7 7.5 58 8 2 20 0 1 18 8 2 23 3 0 0 单单纯纯性性呼呼碱碱 呼呼碱碱+代代酸酸 其他阳离子其他阳离子 其他阴离子其他阴离子 AG HCO3-（25）Na+Cl-（140140）（102）其他他：K+、Ca2+其他：其他：Pr、有（无）机、有（无）机 Mg2+、H+酸根、酸根、HPO 42-AGAGNa-Na-（ClCl-+H+H2 2COCO3 3-）其他 其他 AG 增加A HCO3-Na-Cl-AG代酸代酸 其他 其他 AG HCO3-Na-Cl-正常正常AG代酸（代酸（HCO3-丧失）丧失）252015100510152025

14、AGAG AG AG HCOHCO3 3-（AG+AG+实测实测HCOHCO3 3-预计预计HCOHCO3 3-）高高AGAG代酸代酸+代碱代碱HCOHCO3 3-AGAG HCOHCO3 3-单纯高单纯高AGAG代酸代酸高高AG代酸及相关紊乱的判断代酸及相关紊乱的判断PHPHPCOPCO2 2HCOHCO3 3-NaNa+C Cl l-AGAG诊断诊断1 1 7.307.30 31311515140140 105105 2020高高 AGAG 代酸代酸2 2 7.407.40 40402525140140 95952020高高AGAG代酸代酸+代碱）代碱）（AG AG HCOHCO3 3-）

15、3 3 7.317.31 313115151414115115 1010正常正常 AGAG 代酸代酸4 4 7.117.11 16165 5140140 115115 2020正常正常 AGAG 代酸代酸+高高 AGAG代酸代酸（AGAG AGHCOHCO3 3-/PCO/PCO2 21 17.3277.327 80.580.50.40.429.629.6呼酸呼酸+高高AGAG 代酸代酸（二重）（二重）高高AGAG 代酸代酸+代碱代碱+呼酸呼酸（三重）（三重）2 27.437.4328.028.018.518.520.020.0呼碱呼碱+高高AGAG代酸代酸（二重）（二重）高高AGAG代酸代酸

16、+代碱代碱+呼碱呼碱（三重）（三重）1、按照病理过程的先后次序、按照病理过程的先后次序2、HCO3-变化是对变化是对PCO2原发变化的代偿，原发变化的代偿，尚未达到应达到的代偿水平，不存在尚未达到应达到的代偿水平，不存在 代碱代碱P PH HP PC CO O2 2H HC CO O3 3-P Pa a O O2 2初初次次7 7.5 52 25 55 54 47 73 38 8吸吸O O2 2(F FI IO O2 27 7.4 45 56 65 54 44 4.5 55 50 0回顾性分析，初次血气数据应判定：慢呼酸回顾性分析，初次血气数据应判定：慢呼酸+急呼碱急呼碱 （严重缺氧刺激）（严

17、重缺氧刺激）+代碱代碱 三重失衡三重失衡2424）1、此种情形见于慢性、此种情形见于慢性CO2潴留但仍有一定呼吸储潴留但仍有一定呼吸储备能力的患者，遇有呼吸刺激时（如严重缺氧、备能力的患者，遇有呼吸刺激时（如严重缺氧、气胸、哮喘急性发作）气胸、哮喘急性发作）2、慢性呼吸失衡、慢性呼吸失衡+急性呼吸失衡急性呼吸失衡3、指同时存在两种呼吸紊乱的病理生理过程，不、指同时存在两种呼吸紊乱的病理生理过程，不要简单的理解要简单的理解“不可能同时既有通气不足（呼不可能同时既有通气不足（呼酸）又有通气过度（呼碱）酸）又有通气过度（呼碱）”而否定复合型呼而否定复合型呼吸失衡吸失衡4、类似慢性尿毒症（慢性代酸）合

18、并呕吐（急性、类似慢性尿毒症（慢性代酸）合并呕吐（急性代碱）代碱）生理生理 通气通气换气换气正常血气正常血气PaO2（8595mmHg)PaCO2（3545mmHg）通气通气 换气换气异常血气异常血气PaCO2 PaO2 酸碱酸碱平衡平衡PA-aO2，Qs/Qt派生指标派生指标PACO2（VCO20.0863）/VAPACO2 PaCO2PAO2 PAO2 PIO2-VO2/VA(摄入不足）摄入不足）PA-aO2（交换障碍）（交换障碍）PVO2PIO2 高热高热VO2 发热、燥动发热、燥动VA 低通气低通气V/Q 失衡失衡弥散弥散Qs/Qt 组织氧提取组织氧提取低心排血量（低心排血量（Qt）P

19、AO2计算而得，计算而得，PaO2实测实测PAO2计算计算肺泡气方程式肺泡气方程式PAO2=PVO2-1.25 PaCO2呼吸纯氧（呼吸纯氧（100）15后测定血气后测定血气Qs/QtCa-VO2健康人是健康人是5，病人是，病人是3.50.003PA-aO21.0Ca-VO2+0.003PA-aO21.0原原因因（病病生生）P Pa aO O2 2P Pa aC CO O2 2P PA A-a aO O2 20 0.2 21 1P PA A-a aO O2 20 0.1 14 4P PA A-a aO O2 21 1.0 0V VA A/Q Q失失调调 正正常常正正常常分分流流 正正常常或或

20、弥弥散散 正正常常正正常常低低通通气气 正正常常正正常常正正常常 病例病例1:一青年服镇静剂过量昏迷送来急诊。呼吸空气一青年服镇静剂过量昏迷送来急诊。呼吸空气 时：时：PaO2 65mmHg、PaCO260mmHg。问：低氧血症是何原因？问：低氧血症是何原因？解：解：PaO2（760-47）0.21-1.256075（mmHg）PA-a O2 75-6510（mmHg）PA-a O2正常范围正常范围，PaCO2升高，其低氧血症缘于升高，其低氧血症缘于 通气不足。通气不足。第二天患者仍神智不清。吸氧（第二天患者仍神智不清。吸氧（FIO2，30）条件下其）条件下其PaO2 90mmHg、PaCO2

21、50mmHg。问：病情改善否？问：病情改善否？解：解：PaO2（760-47）0.3-1.2550150（mmHg）PA-a O2 150-9060（mmHg）PA-a O2显著增宽显著增宽，表明患者出现换气障碍，表明患者出现换气障碍，X线线 摄片示右下肺不张。摄片示右下肺不张。病例病例2:某患者呼吸空气时某患者呼吸空气时PaO2 84mmHg、PaCO265mmHg。医生提出要求重测，为什。医生提出要求重测，为什么？么？病例病例3：某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后 第第3天气急加重，明显紫绀，鼻导管吸氧天气急加重，明显紫绀，鼻导管吸氧8升升/分分,PaO2

22、 45mmHg、PaCO250mmHg。问：临床应如何处理？低氧血症原因是什么？问：临床应如何处理？低氧血症原因是什么？解：进一步检查，包括胸部摄片和解：进一步检查，包括胸部摄片和Qs/Qt测定，以测定，以 便明确产生低氧血症的原因。便明确产生低氧血症的原因。患者呼吸患者呼吸100氧气氧气15分钟后血气分析：分钟后血气分析：PaO2 120mmHg、PaCO260mmHg。解：解：Qs/Qt 35.8 分流量极高，不可能是肺气肿的分流量极高，不可能是肺气肿的VA/Q失失调所致，应考虑肺水肿或肺不张导致分流。调所致，应考虑肺水肿或肺不张导致分流。X线摄片显示两肺弥漫性肺泡浸润阴影，诊断线摄片显示两肺弥漫性肺泡浸润阴影，诊断ARDS。0.003PA-aO21.03.5+0.003PA-aO21.0