气管食管沟淋巴结在食管癌放疗中的地位及作用课件.ppt

1、气管食管沟淋巴结在食管癌放疗中的地位及作用气管食管沟淋巴结在食管癌放疗中的地位及作用徐州市中心医院放疗科徐州市中心医院放疗科殷海涛殷海涛气管食管沟的解剖学概念气管食管沟的解剖学概念目前无明确定义可望文生义目前无明确定义可望文生义属影像学术语属影像学术语内走行喉返神经内走行喉返神经气管食管沟淋巴结气管食管沟淋巴结胸部淋巴结分区胸部淋巴结分区部分隶属于部分隶属于1、2、4、3P区区气管食管沟淋巴结气管食管沟淋巴结CT诊断诊断有观点认为短径有观点认为短径5mm可可诊断诊断亦有观点认为出现结节即亦有观点认为出现结节即可诊断（发现即转移）可诊断（发现即转移）主要为压迫毗邻结构引起的症状主要为压迫毗邻结构

2、引起的症状1.压迫侵犯喉返神经可以引起声音嘶哑、饮水呛咳压迫侵犯喉返神经可以引起声音嘶哑、饮水呛咳2.压迫食管引起吞咽梗阻症状压迫食管引起吞咽梗阻症状3.压迫气管引起呼吸困难压迫气管引起呼吸困难4.压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征气管食管沟淋巴结临床表现气管食管沟淋巴结临床表现气管食管沟淋巴结的转移气管食管沟淋巴结的转移气管食管沟淋巴结的转移气管食管沟淋巴结的转移n气管食管沟淋巴结转移是常见的淋巴结转移途径和转移方式 n任何部位、任何大小、任何深度和任何病理类型的食管癌均能引起气管食管沟淋巴结转移n文献报道的最高转移率可达80%，平均转移率为36%气管食管沟淋巴结的

3、转移气管食管沟淋巴结的转移n气管食管沟淋巴结可以像胸、腹淋巴结一样是唯一的淋巴结转移部位 n伴纵膈或腹腔淋巴结转移的食管癌患者中，超过43%的患者同时存在气管食管沟淋巴结转移 气管食管沟淋巴结高转移原因气管食管沟淋巴结高转移原因 n食管粘膜、粘膜下和外膜的淋巴管交织成网，肿瘤常沿淋巴管向外周扩散 n食管淋巴引流的网状结构使得肿瘤淋巴管扩散沿纵行方向远多于沿环周方向 n食管癌病变浸润深度越浅，连续性转移越少，跳跃性转移越多 气管食管沟淋巴结高转移的原因气管食管沟淋巴结高转移的原因n因此粘膜下层的肿瘤极易侵犯气管食管沟淋巴结（大于20%以上），即使是低位食管癌，其转移至气管食管沟淋巴结的几率也远较

4、中下纵隔淋巴结多 n目前消化内科的EMR、ESD一定要掌握适应症右侧较左侧高转移的原因右侧较左侧高转移的原因n胸外科医师倾向于左侧胸路手术,势必造成左侧淋巴通路阻断,而由右侧淋巴管承担主要的淋巴回流作用,造成右侧TGLN 转移n手术入路上，目前仍以左胸入路为主，对于高发的右侧气管食管沟淋巴结清扫不足n右侧气管食管沟转移高于左侧，因右侧间隙小对淋巴结生长具有阻断作用手术方式对气管食管沟淋巴结清扫的影响手术方式对气管食管沟淋巴结清扫的影响两野VS三野对气管食管沟淋巴结清扫的影响两野（two-field）清扫：胸、腹部淋巴结清扫三野（three-field）清扫：两野+颈部淋巴结清扫国外现状国外现状

5、n自1985年Isono提出对胸段食管癌行扩大手术（食管切除加颈胸腹三野淋巴结清扫术）以来，日本开展三野淋巴结清扫术已20余年 n20多年实践和经验证明三野淋巴结清扫术能明显减少气管食管沟淋巴结的复发与转移、明显提高患者的5年生存率至50%左右n目前该术式已成为日本手术治疗胸段食管癌的标准术式 国内现状国内现状n现阶段国内大多数医院还是采用传统的手术方式：实行食管切除加胸腹二野淋巴结清扫的手术方式 n隆突以下部位的病变，多采用左后外侧开胸径路，胸内食管部分切除，主动脉弓上吻合 n隆突以上部位者多采用右侧开胸及开腹行颈部吻合 国内现状国内现状n国内少数医院亦有开展三野清扫术，但所采取的经右胸-腹

6、正中-颈部三切口食管切除并非真正意义上的三野清扫术，相对于二野清扫只是在食管切除长度上有所延伸 n食管癌右胸入路生存要好于左胸入路，提示右胸入路淋巴结清扫更彻底n左胸入路由于主动脉弓和左锁骨下动脉遮挡，对气管食管沟淋巴结清扫不便，尤其不能清扫到右侧气管食管沟淋巴结不同手术入路方式的区别不同手术入路方式的区别n右胸无主动脉弓的遮挡，因此（气管食管沟）淋巴结清扫更为彻底n双侧气管食管沟淋巴结肿大是选择右胸入路的指征不同手术入路方式的区别不同手术入路方式的区别三野清扫三野清扫n由此可见，目前真正能预防及减少气管食管沟淋巴结复发与转移的手段是实行三野淋巴结清扫术 n三野术术后并发症较多，并发症可高达7

7、0%三野清扫三野清扫n最常见的并发症是肺部并发症如：肺炎、脓胸、呼吸衰竭、喉返神经损伤、吻合口瘘等等n特别是喉返神经损伤后所造成的吞咽活动异常及声门关闭障碍极易导致反复的吸入和肺部感染，甚至引起窒息 气管食管沟淋巴结转移对预后的影响气管食管沟淋巴结转移对预后的影响气管食管沟淋巴结（喉返神经旁淋巴结）可以作为预气管食管沟淋巴结（喉返神经旁淋巴结）可以作为预测食管癌预后的独立因素，转移测食管癌预后的独立因素，转移VS无转移无转移 5-Yr 生存生存分别为分别为22.8%VS 56.9%（P0.001）对预后的影响对预后的影响总结总结n胸段食管癌气管食管沟淋巴结转移率高 nT1-2不是早期病变，其气

8、管食管沟淋巴结转移率达30%-50%n三野淋巴清扫术能明显提高食管癌的5年生存 n目前省内尚无医院开展真正意义上的三野淋巴清扫术 设想？设想？n对胸段食管癌术后T1-2N0的患者预防性小野照射气管食管沟淋巴结区域 n对胸中段食管癌术后T3-4N0-3的患者给予瘤床及2区、4区、5区、7区淋巴引流区域基础上扩大放疗靶区至气管食管沟淋巴结区域 设想？设想？n对胸下段食管癌术后T3-4N0-3的患者给予瘤床及4区、5区、7区及胃左淋巴引流区域照射基础上增加气管食管沟淋巴结区域 n选择性对部分术后N1患者仅给予预防性小野照射气管食管沟淋巴结区域，而对已清扫区域不再照射 病例介绍病例介绍 治疗前治疗前治疗后治疗后THANK YOU!