枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)课件.ppt

1、Company Logo 12枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录3抗凝监测及并发症抗凝监测及并发症Company Logo 抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几Company Logo Company Logo 价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受AT IIIAT III水平干扰水平干扰u ICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果u 局

2、部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。Company Logo HITHIT发生率低发生率低半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和uCRRTCRRT结束后滞后的抗凝效果可结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H。Company Logo 出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？Comp

3、any Logo 无出血风险无出血风险滤器寿命长滤器寿命长增加生物相容性增加生物相容性协同抗炎抗氧化协同抗炎抗氧化操作相对复杂操作相对复杂Company Logo 枸橼酸钠u无出血风险u增加生物相容性u滤器管路寿命较长u协同抗炎抗氧化作用u操作相对复杂肝素u价格便宜，抗凝效果确切u有特异拮抗剂u高出血风险uHITu药代动力学多变低分子肝素钠uHIT发生率降低u拮抗剂不易中和u潜在出血风险无肝素抗凝u出血风险低u超滤未达标u血液丢失多u护士工作强度大枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择Company Logo KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸Company Logo Company Lo

4、go Company Logo Company Logo KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸Company Logo 国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸Company Logo 12枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 目录3Company Logo 激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙u内源性凝血途径内源性凝血途径 需要Ca2+参与u外源性凝血途径外源性凝血途径 主要取决于凝血酶Company Logo +CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Company Logo Rhe

5、ater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分Company Logo STEP 2STEP 2：常规药品准备：常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/200ml:8g/袋）袋）u10%10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（Ca-GSCa-GS）或）或10%10%氯化钙（氯化钙（CaClCaCl2 2）u血液滤过置换液血液滤过置换液STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作STEP 1STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择：机器型号与治疗模式及参数选择u液体输液泵、微量泵、两个三通

6、液体输液泵、微量泵、两个三通u患者患者2 2个小时内的血气单个小时内的血气单Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8 g 24个月H20058912 生产企业四川南格尔生物科技有限公司浓度浓度4%4%Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙STEP3：管路连接及预冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前）最接近患者处（血泵前）u将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端 静脉壶后静脉壶后u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲生理盐水预冲Comp

7、any Logo u红色端（动脉）：红色端（动脉）：-枸橼酸钠抗凝剂输入端枸橼酸钠抗凝剂输入端u蓝色端（静脉）：蓝色端（静脉）：-补钙输入端补钙输入端常见管路连接及输液通路Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u枸橼酸钠抗凝剂速度枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度u血流速度血流速度 通常为100-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.2-1.5 x 1.2-1.5 x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)u开始治疗时血流量可设置为100-12

8、0ml/minu患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/minCompany Logo v常规情况下选择前稀常规情况下选择前稀释方式释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙Company Logo 置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量血液滤过置换液配方需要调整30-50mlComp

9、any Logo 枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)ml/h225-302.530-50355-65u枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠Company Logo RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙u葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%6.1%uCRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Cau氯化钙氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%2%STEP4：速度设定-补钙速度Company Logo 血

10、液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考u病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整u枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高Company Logo 1 目录3抗凝监测及并发症抗凝监测及并发症Company Logo RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙（静脉血）滤器后血滤管路（静脉血）滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0

11、.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LSTEP5：血气分析-监测游离钙水平（动脉血）患者外周血（动脉血）患者外周血游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L监测安全性体内监测抗凝效果体外Company Logo u血气分析应先采哪个点-先采静脉端u采血时需不需要停泵-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停u血气分析能不能在管路中抽血-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血静脉端采血点Company Logo u金宝机器u贝朗机器Company Logo 血气分析的监测频率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q

12、 6 8 h0h24h血气分析监测频率Company Logo 体外体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr体内体内钙离子水平10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mmol/L需要确认需要确认 ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%Company Logo u需要确认uACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内u降低降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%u2 4小时后测定血Nau若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 输注5%GSCompany Logo l枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力l总钙/iCa2.5l降低或停止枸橼酸10 30分钟l然后按照之前70%的速度开始Company Logo u肝功能障碍：肝功能障碍：TB60umol/Lu非不可逆的低血压非不可逆的低血压 90/60mmHgu非不可逆的低氧血症非不可逆的低氧血症 PaOPaO2 260mmHgCompany Logo NaHCO3