机械通气过程中的雾化治疗教学课件.ppt

1、机械通气过程中的雾化吸入治疗机械通气过程中的雾化吸入治疗中南大学湘雅医院呼吸中南大学湘雅医院呼吸ICU 潘频华潘频华主要内容主要内容雾化吸入治疗概述雾化吸入治疗概述机械通气过程中如何实施雾化治疗机械通气过程中如何实施雾化治疗布地奈德混悬液雾化吸入治疗布地奈德混悬液雾化吸入治疗AECOPD概述概述雾化吸入治疗：雾化吸入治疗：又称气溶胶吸入治疗，指把药物制成微又称气溶胶吸入治疗，指把药物制成微小的液体或固体颗粒，经吸入直接到下呼吸道和肺而达小的液体或固体颗粒，经吸入直接到下呼吸道和肺而达到治疗目的。到治疗目的。雾化吸入疗法的优点：雾化吸入疗法的优点：（1）作用部位直接，起效快）作用部位直接，起效快

2、 （2）给药剂量低，进入血循环少，全身副作用少）给药剂量低，进入血循环少，全身副作用少概述概述机械通气患者雾化治疗的适应症：机械通气患者雾化治疗的适应症：（1）有肯定疗效的：）有肯定疗效的：COPD，哮喘等，主要吸入药物包，哮喘等，主要吸入药物包括糖皮质激素、括糖皮质激素、Beta受体激动剂、抗胆碱能药物、化痰受体激动剂、抗胆碱能药物、化痰药物；药物；（2）可能有效：）可能有效：ARDS吸入表面活性物质、病毒感染吸吸入表面活性物质、病毒感染吸入利巴韦林，肺部感染吸入抗菌素；肺动脉高压吸入前入利巴韦林，肺部感染吸入抗菌素；肺动脉高压吸入前列环素等。列环素等。概述概述机械通气雾化治疗的影响因素机械

3、通气雾化治疗的影响因素（1）呼吸机相关因素：通气模式、）呼吸机相关因素：通气模式、TV、R、Ti、吸气波形、吸气波形、呼吸触发机制；呼吸触发机制；（2）药物因素：剂量、剂型（）药物因素：剂量、剂型（MDI)、气溶胶颗粒大小（、气溶胶颗粒大小（1-5um最理想）；最理想）；（3）病人相关因素：气道阻塞程度、动态过度充气的存在；）病人相关因素：气道阻塞程度、动态过度充气的存在；（4）呼吸机回路相关因素：贮雾器以其在回路中的位置、气）呼吸机回路相关因素：贮雾器以其在回路中的位置、气管导管的管径、吸入气体湿度和密度；管导管的管径、吸入气体湿度和密度；机械通气过程中如何实施雾化治疗机械通气过程中如何实施

4、雾化治疗MDI气雾气雾剂直接连剂直接连接到呼吸接到呼吸机回路上机回路上机械通气过程中如何实施雾化治疗机械通气过程中如何实施雾化治疗有些呼吸有些呼吸机有专门机有专门的雾化接的雾化接口口机械通气过程中如何实施雾化治疗机械通气过程中如何实施雾化治疗空气或氧空气或氧气驱动喷气驱动喷射雾化器射雾化器连接到呼连接到呼吸机回路吸机回路上上机械通气过程中如何实施雾化治疗机械通气过程中如何实施雾化治疗气切面罩气切面罩专用雾化专用雾化器加接于器加接于气切面罩气切面罩回路回路机械通气过程中如何实施雾化治疗机械通气过程中如何实施雾化治疗将雾化器安置于呼吸机吸气回路距气管导管将雾化器安置于呼吸机吸气回路距气管导管30C

5、M的距离比将它安置于的距离比将它安置于Y型管与气管导管之型管与气管导管之间更有效；间更有效；MDI气雾剂通过贮雾器连接于气管导管比直接连气雾剂通过贮雾器连接于气管导管比直接连接有效接有效雾化时增加潮气量和吸气时间有利于气溶胶输送雾化时增加潮气量和吸气时间有利于气溶胶输送到下气道；到下气道；巨噬细胞巨噬细胞TNF-IL-8LTB4细菌细菌 病毒病毒 非感染性污染物非感染性污染物上皮细胞上皮细胞氧化应激氧化应激中性粒细胞中性粒细胞AECOPD的炎症的炎症反应反应气道炎症反应进一步放大气道炎症反应进一步放大Global Strategy for the Diagnosis,Management an

6、d Prevention of COPD(Update 2007)布地奈德混悬液雾化吸入治疗布地奈德混悬液雾化吸入治疗AECOPDCOPD局部和全身炎症局部和全身炎症leptin 增加增加IL-6及及TNF-a水平升高水平升高 CRP及及fibrinogen升高升高 外周血中性粒细胞活性外周血中性粒细胞活性外周外周血淋巴细胞血淋巴细胞活性和凋亡增加活性和凋亡增加血液血液T淋巴细胞淋巴细胞和巨噬细胞侵犯气道壁和巨噬细胞侵犯气道壁细胞因子如细胞因子如 TNF-a,IL-8 增加增加 IL-10 下降下降急性加重期急性加重期IL-6增加增加GRO-a 升高升高 HDAC降低和降低和HAT升高升高肺肺

7、Proc Am Thorac Soc Vol 5.pp 506512,2008COPD急性加重发作的治疗急性加重发作的治疗 持续氧疗持续氧疗 支气管扩张剂的使用：支气管扩张剂的使用：使用储物罐或空气压缩雾化治疗使用储物罐或空气压缩雾化治疗 全身和全身和局部局部糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 茶碱茶碱 抗生素抗生素 机械通气机械通气 监测体液平衡和营养支持监测体液平衡和营养支持 2006 GOLD全身激素治疗的不良反应全身激素治疗的不良反应高血糖症高血糖症一项对一项对10项随机、对照试验的项随机、对照试验的Meta分析，研究口服和静脉皮质分析，研究口服和静脉皮质激素对激素对AECOPD患者的疗效和

8、安全性患者的疗效和安全性1口服和静脉皮质激素口服和静脉皮质激素(相对于安慰剂相对于安慰剂):危险性危险性 药物相关副作用药物相关副作用(OR:2.29)1 高血糖症高血糖症(OR:5.48)1 体重增加体重增加2 食欲增加食欲增加2 失眠失眠21.Wood-Baker et al.Cochrane Database of Systematic Reviews.2005;1:CD001288 Aaron SD,et al.N Engl J Med.2003;2618-25.全身糖皮质激素的副作用全身糖皮质激素的副作用满月脸满月脸全身使用激素副作用大全身使用激素副作用大局部雾化吸入激素治疗能否替代

9、全身使用激素？局部雾化吸入激素治疗能否替代全身使用激素？雾化吸入布地奈德治疗雾化吸入布地奈德治疗AECOPD的疗效的疗效一项与静脉用激素比较的临床研究一项与静脉用激素比较的临床研究Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7目目 的的比较雾化吸入布地奈德混悬液和全身用皮质激素比较雾化吸入布地奈德混悬液和全身用皮质激素 对需要住院的对需要住院的COPD急性加重患者的治疗作用，评急性加重患者的治疗作用，评 估其疗效和安全性估其疗效和安全性Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7.研究设计研究设计随机单盲的前瞻性试验随机单盲的前瞻性试验入选患者：入选患

10、者：159例确诊例确诊AECOPD的患者，急性加重为的患者，急性加重为II级，住院级，住院 10天天入选前一个月内无入选前一个月内无COPD急性加重，且未使用全身皮质激素急性加重，且未使用全身皮质激素给药方案：给药方案：单用支气管舒张剂组（单用单用支气管舒张剂组（单用BD组，组，n=53）雾化沙丁胺醇（2.5 mg qid）和溴化异丙托品（0.5 mg qid）支气管舒张剂全身皮质激素组（支气管舒张剂全身皮质激素组（BD+PRED组，组，n=53）BD+静脉注射甲基强的松龙（PRED）（40 mg）支气管舒张剂吸入皮质激素组（支气管舒张剂吸入皮质激素组（BD+BUD组，组，n=53）BD+雾化

11、吸入布地奈德（BUD）（1500 g qid）Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7研究设计（续）研究设计（续）疗效评估疗效评估 肺功能检测肺功能检测 动脉血气分析动脉血气分析安全性分析安全性分析 全血细胞计数全血细胞计数 延迟出院情况延迟出院情况 (15(15 天天)出院后出院后1 1 月内（含月内（含1 1月）的急性加重发生率月）的急性加重发生率 出院后出院后1 1 月内（含月内（含1 1月）的再入院率月）的再入院率Eur Respir J.2007 Nov;30(5):907-13.研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用皮质激研究结果：雾化吸入布地奈德组和全身用

12、皮质激素组的患者出院率和再入院率相似素组的患者出院率和再入院率相似单用单用 BD(n=39)BD+PRED(n=40)BD+BUD(n=42)患者患者1010天后的出院率天后的出院率 （%）54545045患者患者1515天后的出院率天后的出院率 （%）1010107出院出院1 1月内的急性加重人数月内的急性加重人数14148 89 9出院出院1 1月内的急性加重再入院人数月内的急性加重再入院人数8 845BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7研究结果：研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能雾化吸入布

13、地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者肺功能显著改善患者肺功能BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的FEV1 时间曲线研究结果：研究结果：雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显雾化吸入布地奈德和全身用皮质激素均能显著改善患者的血氧分压著改善患者的血氧分压BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的三组患者治疗前后的PaO2 时间曲线时间曲线研究结果：研究结果：雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平

14、升高，雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.Eur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7三组患者治疗前后的血糖三组患者治疗前后的血糖 时间曲线时间曲线研究结论研究结论雾化吸入布地奈德（普米克令舒雾化吸入布地奈德（普米克令舒 ）对）对AECOPDAECOPD的治疗作用，的治疗作用，与使用全身糖皮质激素相当与使用全身糖皮质激素相当 肺功能和动脉血气分析参数肺功能和动脉血气分析参数使用全身皮质激素组和雾化吸入皮质激素组之间无差异使用全身皮质激素组和雾

15、化吸入皮质激素组之间无差异使用皮质激素组较单用支气管舒张剂组有显著改善使用皮质激素组较单用支气管舒张剂组有显著改善雾化吸入布地奈德的高血糖发生率低于静脉用强的松龙雾化吸入布地奈德的高血糖发生率低于静脉用强的松龙 使用全身皮质激素的患者血糖呈现上升趋势使用全身皮质激素的患者血糖呈现上升趋势雾化吸入布地奈德可替代静脉用激素治疗雾化吸入布地奈德可替代静脉用激素治疗AECOPDAECOPDEur Respir J.2007 Apr;29(4):660-7雾化吸入雾化吸入气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐吸入治疗的肺内沉积吸入治疗的肺内沉积全身激素全身激素与与雾化吸入激素等效剂量换算雾化吸入激素等效

16、剂量换算雾化吸入激素雾化吸入激素疗效相近，安全性更佳！疗效相近，安全性更佳！全身用激素全身用激素疗效肯定，但不良反应常见！疗效肯定，但不良反应常见！泼尼松龙泼尼松龙40mg 雾化吸入布地雾化吸入布地奈德奈德?mg雾化吸入激素治疗雾化吸入激素治疗AECOPD的研究的研究BUD 4mg/d（2mg bid 雾化吸入）雾化吸入）vs 口服口服泼尼松龙泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po）Morice AH et al,Clinical Pharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.BUD 8mg/d（2mg q6h 雾化吸入）雾化吸入）vs 口服口服泼尼

17、松龙泼尼松龙 60mg/d（30mg q12h po）Maltais et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.BUD 8mg/d（4mg bid 雾化吸入）雾化吸入）vs 静脉静脉泼尼松龙泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd）Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.BUD 6mg/d（1500ug qid 雾化吸入）雾化吸入）vs 静脉静脉泼尼松龙泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd）Gunen H,et al.Eur Respir J.2007,29:660-667.多项

18、临床研究表明多项临床研究表明雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙全身泼尼松龙40mgAECOPD治疗流程图治疗流程图氧疗；抗生素抗感染氧疗；抗生素抗感染止咳、化痰等对症治疗；必要时机械通气治疗止咳、化痰等对症治疗；必要时机械通气治疗 非酸中毒性非酸中毒性AECOPD监测血气监测血气泼尼松3040mg，po,qd;或甲基泼尼松龙40mg，iv,qd或bidAECOPD患者入院患者入院血气血气 酸中毒性酸中毒性AECOPD普米克令舒普米克令舒2mg博利康尼雾化液5mg异丙托溴铵500ug雾化吸入雾化吸入每日每日3次次7-10天天7-10天天 普米克令舒普米克令舒2mg博利康尼雾化液5mg异丙托溴铵500ug7-10天天雾化吸入雾化吸入每日每日3次次