活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用课件.ppt
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- 活性 维生素 CKD 继发性甲旁亢 中的 合理 应用 课件
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1、n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用佝偻病:O形畸形n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性
2、维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用抑制抑制1a-1a-羟化酶活性;羟化酶活性;1a-1a-羟化酶活性羟化酶活性高磷高磷紫外线照射不足紫外线照射不足高龄高龄摄入不足和蛋白尿摄入不足和蛋白尿1,25(OH)2D3肾功能不全肾功能不全高尿酸高尿酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用 2005年
3、年KDIGO建议将以往的建议将以往的“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”及及“肾肾性骨病性骨病”范畴扩大为范畴扩大为“慢性肾病(慢性肾病(CKD)相关性矿物质及)相关性矿物质及骨代谢紊乱(骨代谢紊乱(CKD-MBD)”1.卜磊,et al.,Chin J Nephrol,January 2010,Vol.26,No.1.2.Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.CKD-MBD是全身性(系统性)疾病,常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常;血管或其他软组织钙化。1)高转
4、运性骨病高转运性骨病(High tumover bone disease)(囊性纤维(囊性纤维性骨炎性骨炎Osteitis fibrosa),即,即甲状旁腺功能亢进性骨病甲状旁腺功能亢进性骨病和和纤维性骨炎,是纤维性骨炎,是CKD经典的骨组织异常,以破骨细胞经典的骨组织异常,以破骨细胞数量和活性增加,骨髓纤维化和骨转化速率增加为特征数量和活性增加,骨髓纤维化和骨转化速率增加为特征2)低转运性骨病低转运性骨病(Low tumover bone disease)3)混合性骨营养不良混合性骨营养不良(Mix renal osteodystrophy)4)2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变(2-mi
5、croglobulin amyloidosis)n 肾内分泌功能下降肾内分泌功能下降 肾外分泌功能下降肾外分泌功能下降 1-羟化酶抑制羟化酶抑制 高磷血症高磷血症n 肾骨化三醇合成减少肾骨化三醇合成减少 骨对骨对PTH反应下降反应下降 钙磷乘积增加钙磷乘积增加n 肠钙吸收减少肠钙吸收减少 骨外钙化骨外钙化n 低钙血症低钙血症 PTH分泌增加分泌增加 骨转换增加骨转换增加 继发性甲旁亢(继发性甲旁亢(SHPT)骨吸收增加骨吸收增加n 骨软化骨软化 肾性骨营养不良(肾性骨营养不良(ROD)n SHPT的促发因素:n维生素D缺乏;n钙、磷代谢异常;n甲状旁腺钙敏感受体(CaSR)表达减少;n骨对PT
6、H抵抗。n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用1.SHPT*肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状骨痛和骨折,疼痛部位多见于腰背部、下肢等,表骨痛和骨折,疼痛部位多见于腰背部、下肢等,表现为深部剧痛。现为深部剧痛。自发性肌腱撕裂,多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂,多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。常发
7、生于行走、下楼梯、和颠倒时。骨骼畸形和生长障碍,常见于小儿尿毒症患者。骨骼畸形和生长障碍,常见于小儿尿毒症患者。关节炎和关节周围炎,常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎,常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛。的红、肿、痛。*皮肤瘙痒皮肤瘙痒,常未见皮疹,钙磷在皮肤沉积所致,常未见皮疹,钙磷在皮肤沉积所致*皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死,少见,发于手指,足,少见,发于手指,足趾,股和踝部等趾,股和踝部等*软组织钙化软组织钙化,包括血管、关节周围、内脏、皮,包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等下和眼睛等*内脏钙化内脏钙化,常发生于心肌和肺,如广泛的肺钙,常发生于心肌和肺,如广泛的肺钙
8、化引起肺纤维化化引起肺纤维化动脉钙化局部组织缺血坏死(动脉钙化局部组织缺血坏死(calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变,进展至溃疡躯干或四肢皮肤青紫色改变,进展至溃疡慢性肾衰骨骼外钙化慢性肾衰骨骼外钙化肺钙化肺钙化慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死(动脉钙化局部组织缺血坏死(calciplylaxis)皮肤活检示:血管钙化,血栓形成皮肤活检示:血管钙化,血栓形成 CKD病史病史;甲旁亢临床表现甲旁亢临床表现;低钙、高磷、高镁低钙、高磷、高镁;血清血清PTH ;血浆血浆1,25(OH)2D3水平水平 骨形成的生物学标记物骨形
9、成的生物学标记物,血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(TAB)总活力总活力 骨吸收的生物学标记物骨吸收的生物学标记物,血清胶原分解产物的酸性磷酸血清胶原分解产物的酸性磷酸 酶酶;甲状旁腺影相学,甲状旁腺影相学,B超超1 1cm;骨病理活检(骨病理活检(金标准金标准)是唯一可靠的诊断依据)是唯一可靠的诊断依据.血清血清iPTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病,因其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨病,因其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转化水平。骨转化水平。1 1、iPTH100pg/ml,发生无动力性骨病概率为发生无动力性骨病概率为84%84%2 2、有转移
10、性钙化的病人要疑为低转运、有转移性钙化的病人要疑为低转运3 3、用活性维生素、用活性维生素D时症状加重要疑为低转运时症状加重要疑为低转运4 4、iPTH增高提示高转运。增高提示高转运。通常取材部位选髂前上棘,用四环素双标记法,通常取材部位选髂前上棘,用四环素双标记法,适应证有:适应证有:n骨代谢相关生化指标不平行,无法进行诊断;骨代谢相关生化指标不平行,无法进行诊断;n无法解释的骨痛和骨折;无法解释的骨痛和骨折;n严重的、进展的血管钙化;严重的、进展的血管钙化;n无法解释的高钙血症或低磷血症;无法解释的高钙血症或低磷血症;n怀疑铝或者其它金属过量或者中毒;怀疑铝或者其它金属过量或者中毒;n给予
11、双磷酸盐治疗前。给予双磷酸盐治疗前。n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用 lIL-1、IL-2、IL-6、TNF-a与破骨细胞关系密切与破骨细胞关系密切lIGF-I、II、BP5、EGF、TGF-与成骨细胞关系密切与成骨细胞关系密切 它们的异常都与骨的重塑明确有关。它们的异常都与骨的重塑明确有关。成纤维细胞生长因子成纤维
12、细胞生长因子23(FGF-23):FGF-23属于成纤维细属于成纤维细胞生长因子家族胞生长因子家族,主要在成骨细胞中产生主要在成骨细胞中产生,作用的靶器官主要有肾作用的靶器官主要有肾脏、甲状旁腺、脉络丛。它可以抑制脏、甲状旁腺、脉络丛。它可以抑制1-羟化酶的活性,导致活性羟化酶的活性,导致活性维生素维生素D D的生成减少,从而降低血磷。已有研究证实,的生成减少,从而降低血磷。已有研究证实,FGF-23水平水平和和CKD患者患者CVD患病率和死亡率有关(患病率和死亡率有关(A级)。级)。在在 CKD中中,高磷血症、高磷血症、1,25(OH)2D3降低降低 ,可以可以引起引起PTH升高及甲状旁腺的
13、增生升高及甲状旁腺的增生,由于由于FGF-23降降低血磷作用低血磷作用,可以降低可以降低PTH水平水平,对继发性甲状旁对继发性甲状旁腺功能亢进起到抑制作用。研究发现腺功能亢进起到抑制作用。研究发现,FGF-23水平可以预测水平可以预测2 2年后患者患顽固性甲状旁腺功能年后患者患顽固性甲状旁腺功能亢进的机会。在体内及体外试验中发现亢进的机会。在体内及体外试验中发现,FGF-23可以降低可以降低PTH的表达的表达,减少其分泌。减少其分泌。n活性维生素活性维生素D的代谢和生理功能的代谢和生理功能nCKD活性维生素活性维生素D缺乏的原因缺乏的原因nCKD继发甲状旁腺机能亢进继发甲状旁腺机能亢进(SHP
14、T)的发病机理的发病机理nSHPT的临床表现及诊断的临床表现及诊断nSHPT的新认识的新认识n活性维生素活性维生素D在在SHPT中的合理应用中的合理应用关关于于CKD-MBD患者患者SHPT治疗治疗的国内外的国内外指南指南活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组|中国中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对份指南均对
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