疑难病例讨论课件.ppt
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- 关 键 词:
- 疑难 病例 讨论 课件
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1、疑难病例讨论疑难病例讨论 案案 例例护护 理理讨讨 论论总总 结结案案 例例v患者雷素清,女,患者雷素清,女,67岁,因突发岁,因突发“右肢乏力,伴吐右肢乏力,伴吐词不清词不清3+天天”于于2010年年8月月5日平诊扶入病房。入日平诊扶入病房。入院诊断:院诊断:多发性脑梗塞,脑干梗塞多发性脑梗塞,脑干梗塞假性球麻痹假性球麻痹高血压病高血压病3级(极高危组)级(极高危组)吸入性肺炎。来时吸入性肺炎。来时神志清楚,体温神志清楚,体温36.5,呼吸,呼吸18次次/分,脉搏分,脉搏76次次/分,血压分,血压163/83mmHg。v现病史:现病史:患者入院前患者入院前3天,于行走中突然出现右侧肢体乏天,
2、于行走中突然出现右侧肢体乏力,行走踉跄,伴有头昏,吐词不清,当时可自行行走,右力,行走踉跄,伴有头昏,吐词不清,当时可自行行走,右手能拿东西,生活可自理,未引起重视,未到医院检查治疗。手能拿东西,生活可自理,未引起重视,未到医院检查治疗。次日患者起床后次日患者起床后右侧肢体乏力右侧肢体乏力加重,仍有加重,仍有吐词不清吐词不清,饮水呛饮水呛咳咳,到当地镇医院行输液治疗,患者症状无缓解。近日,右,到当地镇医院行输液治疗,患者症状无缓解。近日,右侧肢体乏力进行性加重,行走需扶墙,仍有吐词不清,侧肢体乏力进行性加重,行走需扶墙,仍有吐词不清,头昏头昏,为进行治疗前往我院,问诊收入我科,病程中无头痛、呕
3、吐、为进行治疗前往我院,问诊收入我科,病程中无头痛、呕吐、无意识障碍,无肢体抽搐,无大小便失禁,无精神行为异常,无意识障碍,无肢体抽搐,无大小便失禁,无精神行为异常,无视听力障碍。发病以来精神差,饮食、睡眠不佳,大小便无视听力障碍。发病以来精神差,饮食、睡眠不佳,大小便正常,体重无明显减轻。正常,体重无明显减轻。v既往史:既往史:有高血压病有高血压病8年,最高年,最高180/?mmHg,用,用利血平等治疗,无糖尿病、肝炎、结核病史,无外利血平等治疗,无糖尿病、肝炎、结核病史,无外伤手术输血史,无食物、药物过敏史。伤手术输血史,无食物、药物过敏史。v家族史:家族史:否认家中有类似患者,家中无遗传
4、、传否认家中有类似患者,家中无遗传、传染病史。染病史。v专科查体:专科查体:神清,吐词不清,颈软,克布氏征神清,吐词不清,颈软,克布氏征(-),双眼活动自如,双瞳等大等圆越),双眼活动自如,双瞳等大等圆越3mm,光,光反射灵敏,双额纹对称,反射灵敏,双额纹对称,右鼻唇沟浅,伸舌右偏右鼻唇沟浅,伸舌右偏,四肢无畸形,四肢无畸形,右肢肌张力低,肌力右肢肌张力低,肌力3级级,腱反射,腱反射(+),左侧肌力),左侧肌力5级,双侧病理征(级,双侧病理征(-),深浅),深浅感觉对称存在,感觉对称存在,咽反射迟钝咽反射迟钝。v辅助检查:辅助检查:血常规:血常规:PLT:5.7x109/L,WBC:10.4
5、x109/L,GR:3.92 x109/L,肝肾功、电解质无肝肾功、电解质无明显异常;明显异常;GLU:6.17mmol/L,凝血试验示,凝血试验示FIB 4.091g/L。头颅头颅MRI示:示:双侧小脑,侧脑室及双侧小脑,侧脑室及基底节区腔隙性脑梗死及脑缺血灶,脑干左侧脑梗基底节区腔隙性脑梗死及脑缺血灶,脑干左侧脑梗塞塞 脑萎缩。脑萎缩。v治疗:治疗:v一级护理,病危,鼻饲,吸氧一级护理,病危,鼻饲,吸氧2L/分;分;v口服酚酞、阿司匹林、脑心通;口服酚酞、阿司匹林、脑心通;v静脉予以消炎、化痰平喘、营养神经,活络经脉对静脉予以消炎、化痰平喘、营养神经,活络经脉对症。症。v目前情况:目前情况
6、:血压波动在血压波动在163-148/95-82mmHg;留置保留胃管,行鼻饲;右肢乏力,吐词不清,饮留置保留胃管,行鼻饲;右肢乏力,吐词不清,饮水呛咳;痰液粘稠,听诊肺部有湿罗音;便秘。水呛咳;痰液粘稠,听诊肺部有湿罗音;便秘。护护 理理v护理诊断:护理诊断:吞咽障碍吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关与神经肌肉损伤有关躯体移动障碍躯体移动障碍 与右侧肢体瘫痪有关与右侧肢体瘫痪有关语言沟通障碍语言沟通障碍 与构音障碍、舌物理,吐词不清有与构音障碍、舌物理,吐词不清有关关排便异常:便秘排便异常:便秘 与病人长期卧床有关与病人长期卧床有关清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与痰液粘稠、咳嗽乏力有关与痰液粘稠、
7、咳嗽乏力有关护理诊断:护理诊断:营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量 与吞咽困难有关与吞咽困难有关生活自理能力下降生活自理能力下降 与患者右肢乏力有关与患者右肢乏力有关感染感染 与吞咽障碍致吸入性肺炎有关与吞咽障碍致吸入性肺炎有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与病人右肢乏力、长期卧床有关与病人右肢乏力、长期卧床有关v护理措施:护理措施:病情观察:病情观察:密切观察病人的生命体征,尤其是体温、血压的密切观察病人的生命体征,尤其是体温、血压的变化,血压过高过低都要通知医生,及时处理;注意观察患变化,血压过高过低都要通知医生,及时处理;注意观察患者语言、大脑高级神经中枢活
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