病史采集技巧与练习课件3.ppt

1、执业医师考试辅导执业医师考试辅导病病 史史 采采 集集执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集病史采集问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1、发病原因及诱因：、发病原因及诱因：2、主要症状、主要症状3、次要症状、次要症状4、伴随症状、伴随症状5、一般情况、一般情况诊疗经过诊疗经过1、是否到医院就诊？做过哪些检查？、是否到医院就诊？做过哪些检查？2、治疗和用药情况，疗效如何？、治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史（二）相关病史n1、有否药物过敏史、有否药物过敏史 n2、与该病有关的其他病史：、与该病有关的其他病史：执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集举例病史采集举例 例例1n简要病史

2、：女性，简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，个月，加重加重20天于门诊就诊。天于门诊就诊。n初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折n问诊内容问诊内容n现病史现病史n根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问n1、跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小，摔、跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小，摔倒后能否自行站立。倒后能否自行站立。n2、疼痛的部位、程度、性质；疼痛加重和变化情况。、疼痛的部位、程度、性质；疼痛加重和变化情况。n3、下肢功能情况，是否发现畸形。、下肢功能情况，是否发现畸形。n4、发病以来大小便、睡眠、饮食、体重

3、变化。、发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。执业医师考试辅导执业医师考试辅导n诊疗经过诊疗经过n1、是否到医院就诊？治疗情况。、是否到医院就诊？治疗情况。n2、相关检查左髋、相关检查左髋X线片结果，化验情况。线片结果，化验情况。n相关病史相关病史n1、有无药物过敏史。、有无药物过敏史。n2、有无高血压、脑血管疾病及骨质疏松病史。、有无高血压、脑血管疾病及骨质疏松病史。n问诊技巧问诊技巧n1、条理性强，能抓住重点。、条理性强，能抓住重点。n2、能够围绕病情询问。、能够围绕病情询问。执业医师考试辅导执业医师考试辅导(例例2)简要病史：男性，简要病史：男性，34岁，间断喘息岁，间断喘息2周。过敏周

4、。过敏性鼻炎性鼻炎2年。年。初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘问诊内容问诊内容现病史现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动（2）喘息的严重程度、昼夜变化规律及体位的关系）喘息的严重程度、昼夜变化规律及体位的关系（3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、生活和睡眠的影响生活和睡眠的影响（4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿肿（5）发病

5、以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？（2）治疗用药情况）治疗用药情况（二）相关病史（二）相关病史1有无药物过敏史有无药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝张、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病史，职业史和吸烟史。肾病史，职业史和吸烟史。3有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。二、问诊技巧二、问诊技巧（

6、一）条理性强，能抓住重点。（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕病情询问。（二）能够围绕病情询问。执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例3：女，：女，53岁。间断发作右上腹痛岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩年，向右肩背部放射于门诊就诊。背部放射于门诊就诊。初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石问诊内容问诊内容根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）腹痛诱因：饮食）腹痛诱因：饮食-？（2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度。度。（3）有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质和量。）有无腹胀、恶心、

7、呕吐及呕吐物的性质和量。有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染。有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染。（4）大小便、饮食、睡眠、体重等变化情况。）大小便、饮食、睡眠、体重等变化情况。执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。）治疗用药情况。（二）相关病史（二）相关病史1有无药物过敏史。有无药物过敏史。2既往有无消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病既往有无消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。及肝炎病史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病

8、情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例4：男性，：男性，55岁。突发上腹剧痛并迅速扩散到全腹伴恶心、岁。突发上腹剧痛并迅速扩散到全腹伴恶心、呕吐呕吐8小时于急诊就诊。既往有小时于急诊就诊。既往有“慢性胃痛病史慢性胃痛病史”。初步诊断（仅供参考）：消化性溃疡穿孔初步诊断（仅供参考）：消化性溃疡穿孔问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因）发病诱因:饮食饮食-（2）腹痛的部位、时间、性质及程度，有无后背疼痛或会阴）腹痛的部位、时间、性质及程度，有无后背疼痛或会阴区放射痛；恶心、呕吐后腹痛有无缓解；腹痛呈持续性还区放射痛；恶心、呕吐后腹

9、痛有无缓解；腹痛呈持续性还是间断性，是否持续性加重。是间断性，是否持续性加重。（3）呕吐次数、呕吐物的性质和量。）呕吐次数、呕吐物的性质和量。（4）近期有无腹痛、反酸、烧心等症状加重情况。）近期有无腹痛、反酸、烧心等症状加重情况。（5）是否伴有发热、寒战；有无皮肤巩膜黄染；是否伴有胸）是否伴有发热、寒战；有无皮肤巩膜黄染；是否伴有胸闷胸痛闷胸痛（6）排气排便情况。近期食欲、排尿、体重变化情况。）排气排便情况。近期食欲、排尿、体重变化情况。执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。）治疗用药情况。（二

10、）相关病史（二）相关病史1有无药物过敏史。有无药物过敏史。2有无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性疾有无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性疾病，目前有无服用特殊药物。病，目前有无服用特殊药物。3有无恶性肿瘤家族史。有无恶性肿瘤家族史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导病史采集练习题病史采集练习题(复习提纲复习提纲)n简要病史：简要病史：24岁，婚后半年。下腹痛伴阴岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流血道流血4小时于急诊就诊小时于急诊就诊n要求：你作为住院医师，请按照标准住院要求：你作为

11、住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。上。执业医师考试辅导执业医师考试辅导n初步诊断（仅供参考）：流产初步诊断（仅供参考）：流产n问诊内容问诊内容n现病史现病史n根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问n停经史，早孕反应及出现时间停经史，早孕反应及出现时间n腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、放射性）放射性）n阴道流血量、持续时间，与腹痛的关系，有无阴道流血量、持续时间，与腹痛的关系，有无血块及宫腔内容排出血块及宫

12、腔内容排出n有无发热，阴道分泌物有无臭味有无发热，阴道分泌物有无臭味n腹痛是否伴有晕厥腹痛是否伴有晕厥n发病以来尿量的变化情况？发病以来尿量的变化情况？执业医师考试辅导执业医师考试辅导诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗情况。）治疗情况。（二）相关病史（二）相关病史1婚育史。婚育史。2其他疾病及药物过敏史。其他疾病及药物过敏史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导1.简要病史：女性，简要病史：女性，30岁，发现左

13、侧甲状腺岁，发现左侧甲状腺肿物肿物1个月于门诊就诊个月于门诊就诊 初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）肿物的大小、性质、部位、硬度和生长速度及其与吞）肿物的大小、性质、部位、硬度和生长速度及其与吞咽的关系；有无红肿、疼痛（压痛或吞咽痛）咽的关系；有无红肿、疼痛（压痛或吞咽痛）（2）有无多饮、多食、畏热多汗；有无乏力、消瘦、月经）有无多饮、多食、畏热多汗；有无乏力、消瘦、月经失调、颈部淋巴结肿大；有无影响发音、呼吸障碍或吞咽失调、颈部淋巴结肿大；有无影响发音、呼吸障碍或吞咽困难

14、困难（3）大小便、饮食、睡眠、体重变化情况）大小便、饮食、睡眠、体重变化情况执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果）治疗用药情况及其效果（二）相关病史（二）相关病史1既往有无颈部肿物或炎症史既往有无颈部肿物或炎症史2，月经史；有无停经史，有无阴道不规则流血史，月经史；有无停经史，有无阴道不规则流血史有无药物过敏史有无药物过敏史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例3：

15、女性，：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已小时急诊就诊。已停经约停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血个月，近期有不规则的阴道少量出血 初步诊断（仅供参考）：异位妊娠初步诊断（仅供参考）：异位妊娠问诊内容问诊内容现病史现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食不当、过度劳累、剧烈运动）发病诱因：饮食不当、过度劳累、剧烈运动（2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或撕裂）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛）；有无放射痛、转移性痛或肛门坠胀感样痛）；有无放射痛、转移性痛或肛门坠胀感（3）不规则的阴道出血的时

16、间、出血的量、性状、颜色等）不规则的阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色等（4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿痛；）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿痛；有无晕厥、发热有无晕厥、发热（5）大小便、饮食、睡眠、体重变化情况）大小便、饮食、睡眠、体重变化情况执业医师考试辅导执业医师考试辅导诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗情况。）治疗情况。（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史。是否有药物过敏史。2与该病有关的个人史：如婚姻史（性生活史）、与该病有关的个人史：如婚姻史（性生活史）、生育史等。生育史等。3

17、腹部外伤手术史腹部外伤手术史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例4：女性，：女性，54岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊小时于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿初步诊断（仅供参考）：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔孔问诊内容问诊内容现病史现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无暴饮暴食、劳累）发病诱因：有无暴饮暴食、劳累（2）腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（钝痛、）

18、腹痛：起始部位及转移、扩散情况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛刺痛、刀割样），有无放射痛（3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系（4）有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀；有无发热）有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀；有无发热（5）发病以来大小便情况）发病以来大小便情况执业医师考试辅导执业医师考试辅导诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？曾做过哪些辅助检查）是否到其他医院就诊？曾做过哪些辅助检查（化验、（化验、X线、腹腔穿刺）？线、腹腔穿刺）？（2）治疗情况。）治疗情况。（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史。是否有药物过敏史。2与该病有关的其他病史：

19、既往不规律上腹痛病与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史史，有无心肺疾病史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例5：男孩，：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛痛3天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎初步诊断（仅供参考）：左膝化浓性关节炎问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关

20、鉴别询问（1）发病诱因：有无左膝外伤史）发病诱因：有无左膝外伤史（2）发热情况：具体的体温、热型、是否伴出汗）发热情况：具体的体温、热型、是否伴出汗（3）左膝关节肿胀、疼痛程度，是否伴局部皮温升高，有）左膝关节肿胀、疼痛程度，是否伴局部皮温升高，有无红肿，与关节活动的关系无红肿，与关节活动的关系（4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其关节情况性感染性疾病及其关节情况（5）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化情况）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化情况执业医师考试辅导执业医师考试辅导诊疗经过诊疗经过（1）辅助检查情况（

21、血常规、血培养、关节液性）辅助检查情况（血常规、血培养、关节液性状、颜色、并做常规检查和细菌培养，左膝状、颜色、并做常规检查和细菌培养，左膝X线线片）片）（2）治疗用药情况。）治疗用药情况。（二）相关病史（二）相关病史1有无结核病史（与关节结核相鉴别）有无结核病史（与关节结核相鉴别）2有无风湿或类风湿病史（与风湿或类风湿性关有无风湿或类风湿病史（与风湿或类风湿性关节炎相鉴别）节炎相鉴别）3是否有药物过敏史。是否有药物过敏史。二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例6：女性，：女

22、性，56岁，咳嗽、痰中偶有血丝岁，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门个月于门诊就诊诊就诊 初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌初步诊断（仅供参考）：支气管肺癌问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发热诱因：有无吸烟、劳累、受凉、上呼吸道感染）发热诱因：有无吸烟、劳累、受凉、上呼吸道感染（2）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的时间。时间。痰的性状和痰的性状和量；量；痰中偶有血丝痰中偶有血丝的特点、次数和量？的特点、次数和量？（3）有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、他、盗汗，）有无呼吸困难、胸

23、痛，有无发热、乏力、他、盗汗，有无其他部位的出血有无其他部位的出血（4）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2）诊断情况。）诊断情况。（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史，吸烟史、特殊药物应用史是否有药物过敏史，吸烟史、特殊药物应用史2与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病、全身出汗性疾病史，个支气管扩张、肺结核病、全身出汗性疾病史，个人职业人职业二、

24、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例7：男性，：男性，50岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐呕吐2天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）饮食的具体情况？有无疲劳？）饮食的具体情况？有无疲劳？（2）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛发生的时间，是）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛发生的时间，是否伴有右肩不适

25、否伴有右肩不适（3）恶心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁）恶心、呕吐的时间和特点？性状，是否含胆汁（4）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前）是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？是否伴有心前区不适区不适（5）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（如）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（如B超，超，CT）？）？（2）诊断和治疗情况。）诊断和治疗情况。（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？

26、与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例8 8：男性，：男性，6565岁，进食固体食物后哽噎感岁，进食固体食物后哽噎感2 2周于急周于急诊就诊诊就诊 初步诊断（仅供参考）：贲门癌初步诊断（仅供参考）：贲门癌问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：居住地，精神紧张，食物过硬、过热，进）发病诱因：居住地，精神紧张

27、，食物过硬、过热，进食速度过快等食速度过快等（2）吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类（硬食、软）吞咽困难情况，与饮食的关系，进食种类（硬食、软食、流食）的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、食、流食）的不同表现，持续时间和缓解因素，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛反酸、胃灼痛、吞咽痛（3）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多饮、多）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力；有无黑便尿、头晕、乏力；有无黑便（4）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化）发病以来饮食情况，睡眠、大小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？

28、做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）诊断和治疗情况。）诊断和治疗情况。（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例9 9：女性，：女性，6060岁。间歇右上腹痛岁。间歇右上腹痛3 3周余，皮周余，皮肤黄染肤黄染5 5天于急诊就诊天于急诊就诊

29、初步诊断（仅供参考）：胆总管结石初步诊断（仅供参考）：胆总管结石问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食或过度劳累）发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食或过度劳累（2）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况；）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况；体位、神志状况体位、神志状况（3）黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的）黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化变化（4）消化道症状：恶心、腹胀、纳差）消化道症状：恶心、腹胀、纳差（5）有无发热、寒战，发热时间、热型）有无发热

30、、寒战，发热时间、热型（6）发病以来睡眠、体重变化）发病以来睡眠、体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）相关检查（血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，）相关检查（血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，B超，超，CT）（2）治疗措施及效果）治疗措施及效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史、饮酒史是否有药物过敏史、饮酒史2与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）结合病情询问（二）结合病情

31、询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1010：女性，：女性，3232岁。产后岁。产后1 1个月，左侧乳房疼痛伴个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热寒战、发热3 3天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：左侧急性乳腺炎初步诊断（仅供参考）：左侧急性乳腺炎问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）是否有乳头凹陷性、皲裂、外伤，是否有其他部位的）是否有乳头凹陷性、皲裂、外伤，是否有其他部位的感染，有无乳房受挤压史感染，有无乳房受挤压史（2）发病过程：乳房有无肿块，皮肤颜色、温度变化，乳）发病过程：乳房有无肿块，皮肤颜色、温度变化，乳汁排出的通畅

32、程度汁排出的通畅程度（3）发热与寒战的状况、同侧腋窝是否有包块伴疼痛）发热与寒战的状况、同侧腋窝是否有包块伴疼痛（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况？是否建议停止？乳）治疗用药情况？是否建议停止？乳（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺与该病有关的其他病史：如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺？家族史其他炎症病史、乳腺？家族史二、问诊技巧二

33、、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1111：女性，：女性，7070岁。突发上腹痛岁。突发上腹痛5 5天，伴寒战、高天，伴寒战、高热，皮肤黄染热，皮肤黄染1 1天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管初步诊断（仅供参考）：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石结石问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）有无饱食、暴饮暴食、劳累、大量饮酒）有无饱食、暴饮暴食、劳累、大量饮酒（2）腹痛性质、程度、部位，有无放

34、射性痛，变化情况，）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，变化情况，体位、神志状况体位、神志状况（3）黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色）黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化的变化（4）消化道症状：有无恶心、呕吐、腹胀、纳差）消化道症状：有无恶心、呕吐、腹胀、纳差（5）发热时间、热度、热型，是否伴有头晕、心悸、呼吸）发热时间、热度、热型，是否伴有头晕、心悸、呼吸急促等变化急促等变化（6）发病以来睡眠、体重变化）发病以来睡眠、体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）相关检查（血常规，肝肾功能、血生化、）相关检查（血常规，肝肾功能、血生化、B超超（

35、2）治疗措施）治疗措施（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔与该病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔虫史胰腺炎、心血管病史、肝炎病史虫史胰腺炎、心血管病史、肝炎病史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）结合病情询问（二）结合病情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1212：女性，：女性，3737岁，头部摔伤岁，头部摔伤6 6小时，伴有短暂意小时，伴有短暂意识障碍，逆行性健忘于急诊就诊识障碍，逆行性健忘于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：脑震荡初步诊断（仅供参考）：脑震荡问诊内容问诊内

36、容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）头部摔头部摔伤过程及部位，怎样发现的伤过程及部位，怎样发现的（2）意识障碍发生的时间和持续时间，）意识障碍发生的时间和持续时间，（3）是否伴有生命体征的改变，有无面色苍白、出冷汗，）是否伴有生命体征的改变，有无面色苍白、出冷汗，是否有头痛、恶心及呕吐、尿失禁、视力障碍等症状是否有头痛、恶心及呕吐、尿失禁、视力障碍等症状（4）是否有四肢感觉运动障碍消化道症状：恶心、呕吐、）是否有四肢感觉运动障碍消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、纳差腹胀、纳差（5）发病以来二便、饮食情况）发病以来二便、饮食情况执业医师考试辅导执业医师考试辅

37、导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与处理意见治疗措施）诊断与处理意见治疗措施（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压病与该病有关的其他病史：有无癫痫、高血压病史，平时有无头痛、恶心及呕吐等症状史，平时有无头痛、恶心及呕吐等症状二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1313：男性，：男性，3535岁，左腹股沟区可复性包块岁，左腹股沟区可复性包块7 7

38、年于年于门诊就诊门诊就诊 初步诊断（仅供参考）：右侧腹股沟疝初步诊断（仅供参考）：右侧腹股沟疝问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）肿块大小变化，有无疼痛及压痛，是否随体位变化，）肿块大小变化，有无疼痛及压痛，是否随体位变化，腹压增加时是否有变化腹压增加时是否有变化（2）能否降入阴囊，肿块膨出后可否还纳）能否降入阴囊，肿块膨出后可否还纳（3）是否伴有生命体征的改变，有无面色苍白、出冷汗）是否伴有生命体征的改变，有无面色苍白、出冷汗（4）是否伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便，）是否伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便，是否伴有

39、排尿困难是否伴有排尿困难（5）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与治疗情况及效果）诊断与治疗情况及效果（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无便秘、长期吸烟、与该病有关的其他病史：有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史，个人职业长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史，个人职业二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二

40、）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1414：女性，：女性，6767岁，皮肤、巩膜进行性黄染岁，皮肤、巩膜进行性黄染1 1个月，个月，陶土色大便陶土色大便7 7天于门诊就诊天于门诊就诊 初步诊断（仅供参考）：梗阻性黄疸初步诊断（仅供参考）：梗阻性黄疸问诊内容问诊内容（一）病史（一）病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食、疲劳、感染）发病诱因：饮食、疲劳、感染（2）皮肤、巩膜黄染发现和皮肤、巩膜黄染发现和变化情况，有无皮肤瘙痒、尿变化情况，有无皮肤瘙痒、尿色发黄等；色发黄等；（3）大便颜色变浅的具体时间，有无便血情况）大便颜色变浅的具体时间，有

41、无便血情况（4）是否伴有发热、腹痛或腰背痛；有无恶心、乏力）是否伴有发热、腹痛或腰背痛；有无恶心、乏力（5）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）实验室检查情况（血常规、肝功能、肾功能、血升化、）实验室检查情况（血常规、肝功能、肾功能、血升化、凝血机智功能、尿胆红素及尿胆炎）凝血机智功能、尿胆红素及尿胆炎）（2）影像学检查情况（如）影像学检查情况（如B超，超，CT等）等）（3）治疗用药情况）治疗用药情况（二）相关病史（二）相关病史1与该病有关的其他病史：肝胆系统疾病史，胃十二指肠与该病有关的其他病史：

42、肝胆系统疾病史，胃十二指肠疾病史疾病史2有无肝炎接触史，药物中毒史有无肝炎接触史，药物中毒史3是否有药物过敏史、癌肿家族史是否有药物过敏史、癌肿家族史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1515女性，女性，2323岁，发现左侧乳房包块岁，发现左侧乳房包块7 7天于门诊就天于门诊就诊诊 初步诊断（仅供参考）：左侧乳腺纤维腺瘤初步诊断（仅供参考）：左侧乳腺纤维腺瘤问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1 1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1 1）左侧乳房包块是怎

43、样发现的？）左侧乳房包块是怎样发现的？（2 2）乳房肿块的部位、大小？是否有乳头溢液，溢液性状，）乳房肿块的部位、大小？是否有乳头溢液，溢液性状，乳房皮肤改变及乳头变化，肿块活动程度乳房皮肤改变及乳头变化，肿块活动程度（3 3）有无乳房疼痛、压痛，有无发热及月经失调等）有无乳房疼痛、压痛，有无发热及月经失调等（4 4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况 执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与治疗情况）诊断与治疗情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史

44、是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：月经初潮时间，月经与该病有关的其他病史：月经初潮时间，月经周期规律与否？家族中有无乳房癌患者周期规律与否？家族中有无乳房癌患者二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1616：男性，：男性，4545岁。阵发性右上腹痛岁。阵发性右上腹痛2 2天于急诊就天于急诊就诊诊 初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：与饮食的关

45、系（有无高脂饮食、大量饮酒）发病诱因：与饮食的关系（有无高脂饮食、大量饮酒）（2）腹痛的部位、性质、特点、，有无放射性痛，与呼吸、）腹痛的部位、性质、特点、，有无放射性痛，与呼吸、体位的关系，缓解方式与效果体位的关系，缓解方式与效果（3）有无发热，发热规律和程度，有无寒战）有无发热，发热规律和程度，有无寒战（4）发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状）发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状（5）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、

46、血生化、规、血生化、B超）超）（2）诊断与治疗情况）诊断与治疗情况（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：胃炎、消化性溃疡或与该病有关的其他病史：胃炎、消化性溃疡或胆囊结石、慢性胆囊炎，心血管疾病史和腹部手胆囊结石、慢性胆囊炎，心血管疾病史和腹部手术史心血管病史、肝炎病史术史心血管病史、肝炎病史二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1717：女性，：女性，3030岁。颈部包块岁。颈部包块8 8年，突然增大年，突然增大3 3天于天于急

47、诊就诊急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤伴囊内出血初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤伴囊内出血问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，是否）发病诱因：发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，是否在重体力劳动或高声呼叫时结节突然增大在重体力劳动或高声呼叫时结节突然增大（2）肿块是否随吞咽活动上下运动，是否有压痛，是否伴）肿块是否随吞咽活动上下运动，是否有压痛，是否伴随易激动、双手颤动、怕热、多汗、体重变化、月经失调随易激动、双手颤动、怕热、多汗、体重变化、月经失调（3）是否伴随局部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难

48、或寒战、发）是否伴随局部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难或寒战、发热热（4）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化）发病以来饮食情况、睡眠、小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、规、血生化、B超）超）（2）诊断与治疗经过）诊断与治疗经过（二）相关病史（二）相关病史1是否有药物过敏史是否有药物过敏史2与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无心肺疾病史，饮食含碘情况心肺疾病史，饮食含碘情况二、问诊技巧二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（一）条

49、理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问执业医师考试辅导执业医师考试辅导例例1818：男性，：男性，5555岁。腹痛、寒战、高热，血压下降岁。腹痛、寒战、高热，血压下降伴皮肤黄染伴皮肤黄染1 1天于急诊就诊天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管初步诊断（仅供参考）：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎炎问诊内容问诊内容（一）现病史（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无油腻饮食或饮酒）发病诱因：有无油腻饮食或饮酒（2）腹痛的部位、性质，有无放射性痛，加重或缓解的因素）腹痛的部位、性质，有无放射性痛，加重或缓

50、解的因素（3）寒战、高热及变化情况，发热的热型、具体体温？）寒战、高热及变化情况，发热的热型、具体体温？（4）既往血压情况，血压下降情况，有无神志改变，尿量有）既往血压情况，血压下降情况，有无神志改变，尿量有无减少无减少（5）黄疸情况及变化有无皮肤瘙痒，大小便颜色有无改变）黄疸情况及变化有无皮肤瘙痒，大小便颜色有无改变（6）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化执业医师考试辅导执业医师考试辅导2诊疗经过诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查）是否到医院就诊？做过哪些检查（2）诊断与治疗经过）诊断与治疗经过（二）相关病史（二）相关病史1与该病有关的其他病史：有