介入治疗监护与护理新技术新进展课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！主题路径主题路径n一、介入治疗简介一、介入治疗简介 n二、介入治疗护理流程二、介入治疗护理流程n三、主要护理问题三、主要护理问题n四、专项监护方法四、专项监护方法n五、并发症预防与监护五、并发症预防与监护n六、热点研究六、热点研究是是:采用采用导管技术治疗导管技术治疗血管或管腔疾病的一系列微创技术血管或管腔疾病的一系列微创技术n介入治疗介入治疗=不开刀的手术不开刀的手术介入治疗介入治疗-UC200004872 ENAngiography ProcedureWhat arethe

2、ydoing tome?介入治疗介入治疗-设备n股动脉股动脉n桡动脉桡动脉部分介入治疗心律失常心律失常先心病先心病心脏瓣膜病心脏瓣膜病导管射频消融房颤射频消融致命性心律失常先心病封堵术先心病封堵术主球 A 囊瓣扩狭张窄术PCI 经皮冠状动脉介入（PCI）percuteneous coronary intervention动脉导管未闭封堵术房间隔缺损封堵术室间隔缺损封堵术室间隔缺损封堵术ASD动脉导管未闭封堵术PDA房间隔缺损封堵术VSD二、护理流程二、护理流程n术前护理术前护理n术中监护术中监护n术后护理术后护理术前护理术前护理n支持疗法支持疗法n评估、心理护理、健康教育评估、心理护理、健康教

3、育n抗凝治疗及护理抗凝治疗及护理n器械及药物准备器械及药物准备n常规护理常规护理n专项护理：专项护理：如如AllenAllen试验（桡动脉）试验（桡动脉）术中监护术中监护常常规规监监护护专项监护专项监护-CARTOCARTO系统构成系统构成工作站数据收集盒磁场定位板射频仪心血管造影机多导电生理仪CARTO主机术后护理术后护理n（一）（一）病人从导管室病人从导管室回病房的交接回病房的交接n（二）术后（二）术后即刻护理即刻护理n（三）及时实施（三）及时实施各项药物治疗各项药物治疗n（四）（四）术后监测及护理术后监测及护理n（五）（五）出院指导出院指导病人从导管室病人从导管室回病房的交接回病房的交接

4、n交接病人的手术情况交接病人的手术情况q手术种类及治疗血管、脏器手术种类及治疗血管、脏器q术中有无严重并发症发生术中有无严重并发症发生q治疗成功与否治疗成功与否q术中肝素用量术中肝素用量q穿刺部位穿刺部位q鞘管号码鞘管号码术后即刻护理术后即刻护理n再次交接手术情况再次交接手术情况n查看液路保持通常、规划输液查看液路保持通常、规划输液n即刻病人评估即刻病人评估 n病人指导病人指导q制动制动q并发症的表现及处理并发症的表现及处理q饮水、进食饮水、进食即刻病人评估即刻病人评估 n连接和设置监护仪，连接和设置监护仪，q测定和记录各参数测定和记录各参数n测量生命体征测量生命体征n临床症状、体征临床症状、

5、体征n伤口及术肢远端动脉搏动情况伤口及术肢远端动脉搏动情况n纪录上述基线资料及交接内容纪录上述基线资料及交接内容 术后监护重点术后监护重点n心电、血压、脉搏、呼吸心电、血压、脉搏、呼吸n意识、主诉意识、主诉n伤口、术肢（肢端动脉搏动）伤口、术肢（肢端动脉搏动）n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）n并发症并发症n急、危、重急、危、重q住住ICU CCU ICU CCU 24-48h24-48h三、主要护理问题三、主要护理问题用药及指导用药及指导n用药用药q必须药：必须药：抗凝、抗栓药抗凝、抗栓药q禁忌药禁忌药：肾毒性药肾毒性药n术前指导：术前指导：q练习憋气、有效咳嗽、饮食练习憋气、有效咳嗽

6、、饮食q床上平卧排便、并发症自护床上平卧排便、并发症自护术前后禁食术前后禁食?n依据麻醉情况依据麻醉情况q局麻：不局麻：不禁食禁食q加基础麻醉：加基础麻醉：n禁食水禁食水4-8h4-8hn术后清醒术后清醒不禁食的护理不禁食的护理p 不禁食不禁食!l 吃吃5-75-7成饱成饱!l 吃易消化、不产酸、吃易消化、不产酸、l 不胀气不胀气!富纤维素食物富纤维素食物!p 不禁食不禁食!l 可喝酸奶可喝酸奶l 术中可饮水术中可饮水l 术毕即可进食水术毕即可进食水禁食要求禁食要求n房颤环肺静脉电隔离术房颤环肺静脉电隔离术q禁食水和禁咀嚼其他食物禁食水和禁咀嚼其他食物（口香糖、薄荷等）（口香糖、薄荷等）8h8

7、h以上以上n 婴幼儿婴幼儿q禁奶、食、水：禁奶、食、水：6h6h以上以上四、专项监护方法四、专项监护方法n低分子肝素低分子肝素腹壁皮下腹壁皮下注射方法注射方法nAllenAllen试验（桡动脉）试验（桡动脉）n经桡动脉穿刺监护要点经桡动脉穿刺监护要点1.1.低分子肝素注射方法低分子肝素注射方法-1 1n注射部位注射部位:脐上下脐上下 5-7cm5-7cm、（腹壁H H）左右左右10cm10cm范围内范围内 除外脐周除外脐周 1cm1cmn注射手法注射手法:垂直捏皱、回抽、垂直捏皱、回抽、屏气屏气 左手拇食指以左手拇食指以5-6cm5-6cm直径捏皱直径捏皱 右手持针右手持针,皱顶垂直刺入皱顶垂

8、直刺入1cm1cm 回抽无血后缓慢注入药物回抽无血后缓慢注入药物;n注毕停留注毕停留:1 15s5sn注后按压注后按压:提捏止血提捏止血(保皱压迫保皱压迫)2-2-3min3min1.1.注射低分子肝素注射低分子肝素-2 2注意事项注意事项n左右上下交替；左右上下交替；n避开血管、皮损避开血管、皮损 、疤痕和斑痣部位、疤痕和斑痣部位 ；n注射前注射前:不排气；不排气；q不慎排至针杆部须用无菌棉签拭净不慎排至针杆部须用无菌棉签拭净n进针时嘱患者吸气；进针时嘱患者吸气；n注射时固定好针头；注射时固定好针头；n注射始终保持皮肤皱折状态注射始终保持皮肤皱折状态 ；n注射后避免揉搓注射后避免揉搓 。2.

9、2.经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺监护与护理要点监护与护理要点AllenAllen试验试验q目的：防止手缺血事件目的：防止手缺血事件q方法：方法：n同时按压桡动脉和尺动脉同时按压桡动脉和尺动脉n阻断手部血流致手部缺血颜色变苍白阻断手部血流致手部缺血颜色变苍白 或紫绀或紫绀n松开尺动脉后松开尺动脉后10S10S内手部颜色恢复正常内手部颜色恢复正常n为为AllenAllen试验正常或阴性试验正常或阴性术前监护术前监护n路径血管及皮肤完好路径血管及皮肤完好n评价尺桡评价尺桡A A循环功能循环功能n明确手术禁忌：明确手术禁忌：qAllenAllen试验试验15S15S、桡、桡A A搏动微弱、搏动微弱、q尺动

10、脉闭塞、桡尺动脉闭塞、桡A A度迂曲或走行异常度迂曲或走行异常术前监护术前监护n选用外径小的选用外径小的导管器械：导管器械：q20G20G穿刺针、穿刺针、q6F6F鞘管及导引导管鞘管及导引导管术中监护监护n有效止痛、防痉、抗凝有效止痛、防痉、抗凝n较佳穿刺点：较佳穿刺点：q腕横纹上腕横纹上1-2cm1-2cm处处n常规选择：常规选择：q腕横纹之上腕横纹之上0.5-1cm0.5-1cm处处术毕术毕:伤口压迫和包扎伤口压迫和包扎n分段减压压迫止血分段减压压迫止血10-15min10-15minq三指法三指法（右手无明指、中指、食指）（右手无明指、中指、食指）依次按压：依次按压：穿刺点上方穿刺点上方

11、0.5-1cm0.5-1cm、2cm2cm与与3cm3cm处处n定点加压包扎法：定点加压包扎法：q穿刺点上穿刺点上0.5-1cm0.5-1cm处（不压穿刺口）处（不压穿刺口）n定时减压止血术：定时减压止血术：减压减压1 12h 2h(抽纱布抽纱布)术后监护监护n严密观察手部血运、防止手或术肢肿痛严密观察手部血运、防止手或术肢肿痛n抬高术肢：垫软枕、置腹部；抬高术肢：垫软枕、置腹部；n4-6h4-6h拔管：伤口减压拔管：伤口减压1 12h 2h(抽纱布抽纱布)；n动静结合动静结合:握拳握拳-放松运动、腕静手动；放松运动、腕静手动；n72h72h内：禁术肢测内：禁术肢测BPBP、输液、持重。、输液

12、、持重。术肢严重肿痛的监护术肢严重肿痛的监护-1-1n术后术后2h2h内术肢肿胀瘀斑，内术肢肿胀瘀斑，q立即重新压迫止血加压包扎，立即重新压迫止血加压包扎，q术肢下垫软枕抬高术肢下垫软枕抬高45-6045-60，n前臂明显肿胀青紫疼痛：前臂明显肿胀青紫疼痛：q绷带垂直悬吊术肢于输液架上绷带垂直悬吊术肢于输液架上q专人守护，监护病情、专人守护，监护病情、q向心端按摩术肢向心端按摩术肢术肢严重肿痛的监护术肢严重肿痛的监护-2-2n监测并记录：监测并记录：q15-30min15-30min测量最肿处臂围测量最肿处臂围q及瘀斑范围（标记）及瘀斑范围（标记）q至痛肿减轻后至痛肿减轻后2h2hn72h72

13、h后给予超短波或红外线理疗后给予超短波或红外线理疗q2/d2/dq每次每次20-30min20-30min，3-5d 3-5d n康惠尔透明贴康惠尔透明贴并发症监护并发症监护n桡动脉痉挛桡动脉痉挛n桡动脉闭塞桡动脉闭塞n前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征五、并发症预防及监护五、并发症预防及监护-1n一般并发症一般并发症的预防及监护的预防及监护q造影剂造影剂不良反应不良反应q造影剂肾病造影剂肾病q尿潴溜尿潴溜q穿刺血管并发症穿刺血管并发症q迷走反射综合征迷走反射综合征（一）（一）造影剂不良造影剂不良 反应反应预防与监护预防与监护临床表现：临床表现：n头痛、头晕、恶心、呕吐、荨麻疹头痛、头晕、恶

14、心、呕吐、荨麻疹n中毒反应者：心律失常、休克、中毒反应者：心律失常、休克、虚脱、发绀、喉粘膜水肿呼吸困难虚脱、发绀、喉粘膜水肿呼吸困难n肾功能衰竭或严重过敏肾功能衰竭或严重过敏 监护措施监护措施:n做造影剂过敏试验做造影剂过敏试验n指导患者多饮水指导患者多饮水 n遵医嘱补液遵医嘱补液 n询问患者询问患者n观察生命体征、尿量观察生命体征、尿量n不良反应立即处理不良反应立即处理 （二（二)造影剂肾病造影剂肾病 的防治及监护的防治及监护1.缜密预防缜密预防n评估并重视危险因素评估并重视危险因素q造影剂用量300ml（CTO病变)q糖尿病肾病、原有慢性肾功能不全q年龄60岁、低血容量、腹水n使用肾毒性

15、小的造影剂使用肾毒性小的造影剂q威视派克(碘克少醇、非离子型、二聚体造影剂、欧乃派克 与血浆等渗)n提醒医生提醒医生q造影剂用量2.2.严密观察严密观察,准确判断准确判断n造影剂肾病：造影剂肾病：n造影术后造影术后242448h48hn不明原因的不明原因的非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰 n血清肌酐血清肌酐比造影前比造影前2525-50-50（参考值：（参考值：53-125 umol53-125 umolL)3.3.精细监护精细监护n术后严密监护术后严密监护n留尿查肾功、尿量留尿查肾功、尿量n及时发现异常报告医生及时发现异常报告医生q乏力乏力 、尿少、尿少 、水肿、水肿5.5.水化疗法水化疗法

16、:n平衡盐平衡盐VDVD：q24h24h补液补液2000-3000ml2000-3000mln告诉患者饮水的重要性告诉患者饮水的重要性n大量饮水大量饮水q术后第术后第1 1、2 2、3h3h内每内每h h饮水饮水 400-500 ml400-500 ml，以后以后正常饮正常饮q24h24h饮水饮水2000-2500 ml2000-2500 ml6.6.保护肾功保护肾功n监测监测BPBP,血压高者：血压高者：q平稳、缓慢降压平稳、缓慢降压q泵注硝普钠泵注硝普钠q防止血压骤降防止血压骤降肾灌注不足肾灌注不足n增加肾灌注增加肾灌注:q小剂量多巴胺扩张肾血管小剂量多巴胺扩张肾血管7.7.其他其他n控制

17、诱因控制诱因,监测血糖监测血糖n加强多尿期护理加强多尿期护理 n观察有无电解质紊乱观察有无电解质紊乱 （肌无力、腹胀、心律失常）（肌无力、腹胀、心律失常）n电解质补充原则电解质补充原则:“:“量出为入量出为入”n心理护理心理护理9.监测要点监测要点n高危人群高危人群q伴有肾功能不全和伴有肾功能不全和/或糖尿病的病人或糖尿病的病人q使用大剂量造影剂或使用大剂量造影剂或7272h h内再次使用造影剂者内再次使用造影剂者n预防预防q术前术前2424 4848h h、术后、术后4848h h停用肾毒性药物停用肾毒性药物q术后大量输液或大量饮水术后大量输液或大量饮水n监测要点监测要点q肾功能监测肾功能监

18、测q尿量监测尿量监测 (三）三）尿潴留尿潴留 的防治及监护的防治及监护1.1.认识致留因素认识致留因素:n不习惯在床上排尿不习惯在床上排尿n精神过于紧张精神过于紧张n长时间憋尿长时间憋尿n环境不适应环境不适应2.2.实施防治措施实施防治措施n术前训练床上排尿术前训练床上排尿n消除紧张心理消除紧张心理n赢造遮蔽的环境赢造遮蔽的环境n诱导排尿诱导排尿n协助按压伤口协助按压伤口,调节排尿的适宜体位调节排尿的适宜体位n行导尿术行导尿术 （四）穿刺血管（四）穿刺血管 并发症并发症的防治及监护的防治及监护认识穿刺血管并发症认识穿刺血管并发症(经股经股A A路径路径)临床类型临床类型:发生率发生率:n出血出

19、血:皮下淤血、血肿、腹膜后血肿皮下淤血、血肿、腹膜后血肿 5 5-9-9；n血管迷走反射血管迷走反射 (VVR)(VVR)损伤、损伤、3 3-5-5；n假性动脉瘤假性动脉瘤 (PSA)0.05(PSA)0.05-6.25-6.25n动静脉瘘动静脉瘘(AVF)0.15(AVF)0.15-0.87-0.87n动脉栓塞动脉栓塞穿刺局部出血的监护要点穿刺局部出血的监护要点n预防预防q术肢制动术肢制动q使用血管缝合器使用血管缝合器q早期拔除鞘管早期拔除鞘管q加强抗凝治疗监护加强抗凝治疗监护q控制高血压控制高血压细致观察病情细致观察病情（五（五)迷走反射综合征迷走反射综合征 的防治及监护的防治及监护穿刺血

20、管植入鞘管时穿刺血管植入鞘管时n局部止痛：利多卡因皮下注射局部止痛：利多卡因皮下注射n身心放松身心放松q放轻音乐（患者喜好的）放轻音乐（患者喜好的）q握住他握住他她的手她的手q指导患者做深呼吸指导患者做深呼吸q转移患者注意转移患者注意n防止血管痉挛防止血管痉挛:小号针、鞘小号针、鞘+抗痉药抗痉药血管注射血管注射n精准轻巧穿刺，力争一次成功精准轻巧穿刺，力争一次成功n轻柔送管轻柔送管拔除拔除A A鞘管时鞘管时q补足血容量；补足血容量；q暂停输注暂停输注:扩血管药、扩血管药、-受体阻滞剂；受体阻滞剂；q分断减压压迫止血；分断减压压迫止血；q按压力度适宜；按压力度适宜；q禁同时行双侧股禁同时行双侧股

21、A A伤口按压；伤口按压；q放松放松+伤口止痛；伤口止痛；q备好抢救药品器材备好抢救药品器材 五、并发症预防及监护-2 特殊并发症的预防与护理主要并发症主要并发症n支架血栓支架血栓n低血压低血压n心律失常心律失常n心脏压塞心脏压塞n上消化道出血（上消化道出血（UGH)UGH)n起搏器术后起搏器术后并发症并发症 支架血栓支架血栓的预防和监护的预防和监护1.1.严格抗凝严格抗凝n术中肝素用量：术中肝素用量：q导丝未通过病变先给导丝未通过病变先给:3000-5000 U:3000-5000 Uq (可减轻导丝入假腔和穿孔后果）可减轻导丝入假腔和穿孔后果）q导丝通过后补充肝素至导丝通过后补充肝素至:1

22、0000 U:10000 Un术后要求术后要求:24h-24h-凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)达维在达维在24S24Sq给予四联抗凝用药给予四联抗凝用药:阿司匹林阿司匹林+波立维波立维+LMWHLMWH+新维宁新维宁（泵住（泵住mlmlh)h)q严密观察严密观察:有无心绞痛复发有无心绞痛复发（术后（术后24h24h内内及及2w2w内）内）q坚持服药：观察有无出血倾向坚持服药：观察有无出血倾向2.2.重点监护对像重点监护对像n对疼痛高耐受者对疼痛高耐受者n冠脉严重病变者冠脉严重病变者n术前无症状术前无症状n症状不明显者症状不明显者3.3.特别注意监测特别注意监测nECG:S-T.TEC

23、G:S-T.T、n心肌酶:肌钙蛋T(0.05(0.05 g/ml g/ml 阳性阳性)、血清CK-MBnBP、P变化及有无心率失常4.合理处置合理处置n心绞痛时心绞痛时:q心电监护、做全导心电监护、做全导ECGECG，q给予扩冠、抗凝、抗血小板、解痉给予扩冠、抗凝、抗血小板、解痉n剧烈疼痛剧烈疼痛,一般处理不缓解一般处理不缓解,伴伴S-T.TS-T.T改变改变q急诊急诊(溶栓溶栓)或或或搭桥或搭桥(CABG)(CABG)低血压低血压的防治及监护的防治及监护1.严密监护与观察严密监护与观察监测监测:BP心率尿量出血 穿刺部位内穿刺部位内腹膜后腹膜后冠脉破裂或穿孔冠脉破裂或穿孔?出血出血2.2.预

24、防血容量不足，预防血容量不足，合理处置和用药合理处置和用药n术前不禁食、进食半量或术前不禁食、进食半量或7-87-8成；成；n术毕暂停应用血管扩张剂；术毕暂停应用血管扩张剂；n术后立即恢复进食、饮水；术后立即恢复进食、饮水；n及时补足血容量；及时补足血容量；n行主动脉球囊反搏；行主动脉球囊反搏；n静滴硝甘严控滴速静滴硝甘严控滴速,监测血压监测血压.3.3.工作中工作中,我们采用我们采用:动脉留置鞘管加压补液动脉留置鞘管加压补液 可迅速纠正低血容量状态可迅速纠正低血容量状态 4.4.主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏（IABP)IABP)护理护理n观察观察:穿刺局部有无渗血、血肿、术肢血运穿刺局部有无

25、渗血、血肿、术肢血运n穿刺部换药：穿刺部换药：1-21-2dn查血常规、肾功：查血常规、肾功：1-21-2d dn应用肝素者应用肝素者:保持保持ACTACT在在160-200s160-200sn反搏效果不佳反搏效果不佳时用时用n西地兰、西地兰、B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂n早期发现早期发现IABPIABP导致的溶血导致的溶血n每日记尿量每日记尿量上消化道出血（UGH)UGH)预防及的监护术前评估及预防术前评估及预防n评估高危对象评估高危对象:n控制应激控制应激:AMIAMI急诊急诊PCIPCI前前,身心双护身心双护n预防用药预防用药:抑酸、保护胃黏膜抑酸、保护胃黏膜n暂停手术暂停手术:未能控制

26、的高血压、高血糖未能控制的高血压、高血糖术后监护重点术后监护重点n重点对象：重点对象：q急诊急诊PCIPCI、高龄、置入多枚支架、高龄、置入多枚支架、q手术时间长和造影剂量大的患者手术时间长和造影剂量大的患者n告知患者告知患者:q有轻微胃腹部不适、腹胀、有轻微胃腹部不适、腹胀、q腹痛、恶心、呕吐、口腔咸腥味腹痛、恶心、呕吐、口腔咸腥味q或呕吐、黑便等即刻报告；或呕吐、黑便等即刻报告；n术后术后6h6h：加强胃黏膜保护：加强胃黏膜保护 监测内容监测内容n术后术后24h24h内：内：q严密监测生命体征：严密监测生命体征：1 11-2h1-2h；q监测血糖；监测血糖；q病情观察；病情观察；q勤询问患

27、者有无不适勤询问患者有无不适 (消化道出血征兆）消化道出血征兆）出血先兆的处理出血先兆的处理n一旦出现恶心、上腹部不适一旦出现恶心、上腹部不适q立即对症处理立即对症处理q避免呕吐、咳嗽等动作避免呕吐、咳嗽等动作q避免使胃黏膜震破、撕裂或出避免使胃黏膜震破、撕裂或出血血 （对减少（对减少UGHUGH非常重要）非常重要）抑酸、止吐、胃黏膜保护剂抑酸、止吐、胃黏膜保护剂n急诊床边急诊床边q内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血n三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血参考文献：1.沈莹，张学萍，等.冠状动脉介入治疗术后上消化道出血 的观察和护理，中华护理杂志，2008，43（3）；223-224.出血期间

28、需保留应用出血期间需保留应用 抗血小板药抗血小板药-氯吡格雷氯吡格雷n出血量出血量200-400ml200-400ml：q继续口服氯吡格雷继续口服氯吡格雷n出血量出血量400ml400ml：q氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg碾碎后用碾碎后用30-4030-40生理盐水生理盐水20ml 20ml 稀释，稀释，经缸管插入经缸管插入15-20cm15-20cm缓慢注入。缓慢注入。n患者左侧卧位半小时，患者左侧卧位半小时，q无便意后改为舒适体位无便意后改为舒适体位。出血护理出血护理n禁食禁食 q出血停止出血停止24h24h后给温凉米汤或流食后给温凉米汤或流食n药物冷服：少量多次药物冷服：少量多次q冰生

29、理盐水冰生理盐水碳酸乳品碳酸乳品+去甲肾去甲肾q冰生理盐水冰生理盐水+凝血酶凝血酶q云南白药云南白药新技术监护重点新技术监护重点房颤消融术中监护房颤消融术中监护-术中放电时术中放电时n专人监护心电、专人监护心电、不疼痛不疼痛；n每每5 s5 s汇报：汇报：q实时温度、阻抗、能量实时温度、阻抗、能量q及放电时间等参数；及放电时间等参数；n高流速泵注冷盐水时高流速泵注冷盐水时q严防心衰严防心衰-灌注监护灌注监护-一人专责一人专责n设置高低两种灌注流速：设置高低两种灌注流速：q标测时：标测时：2 ml/min2 ml/minq消融时：消融时：17 ml/min17 ml/min-消融监护消融监护n冷盐水灌注冷盐水灌注17ml/min17ml/min n放电功率：放电功率：20-30W20-30W左右左右n消融温度消融温度:40-4340-43n消融时间：每个靶点消融时间：每个靶点30s30s左右左右。