无创正压通气NPPV在临床应用课件.ppt
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- 正压 通气 NPPV 临床 应用 课件
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1、 无创正压通气无创正压通气NIPPV在临床中的应用在临床中的应用机械通气的机理n建立肺泡与气道口之间的压力差n吸气时肺泡压力低于气道口压力n呼气时肺泡压力高于气道口压力n加压方式n负压通气n正压通气呼吸衰竭的治疗手段n单纯药物治疗n效果差n气管插管和气管切开治疗n效果肯定n创伤大n并发症多n经面(鼻)罩机械通气治疗n无创n并发症少n效果?n负压通气n效果有限概 念 n无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV),是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。n无创正压通气(Non-Invasive Posit
2、ive Paressure Ventilation,NIPPV)是目前最常用的无创通气技术,主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。BiPAP(Bilevel Positive Air Pressure)通气 是一种对有自发性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式,它和经鼻或面罩CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)、经鼻或面罩PSV(Pressure Surport Ventilation)同属于NIPAP,不同的是CPAP的吸气正压(IPAP)和呼气压力(EPAP)相同,面BiPAP的吸气压大于呼气压,PSV的EPAP=0。BiPAP通气不同于
3、BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气,后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同,可得到较大的吸气和呼气压力,从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要,它是一种有创通气。自19世纪50年代以来,在治疗呼吸衰竭时,经气管插管或气管切开连接正压呼吸机,逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至20世纪80年代初期,随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入,以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进,经面罩实施持续呼吸道正在(CPAP)和间歇正压通气(IPPV)的应用才逐渐增多。90年代以来,大规模的随机对照临床研究,进一步证实了无创正压通气
4、(NIPPV)的有效性和可依从性,认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变,家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类n1.间歇腹压通气机(IAPV)n2.震动床n3.负压通气机n4.正压通气机机械通气的目的n1、改善肺泡低通气n2、改善气体交换n3、纠正低氧血症n4、纠正呼吸性酸中毒n5、缓解呼吸窘迫n6、降低呼吸肌作功及 氧耗n7、缓解呼吸肌疲劳n8、改变压力容积的 关系n9、预防和治疗肺不张n10、改善肺顺应性n11、预防和减少肺进 一步损伤
5、n12、便于肺和气道的 修复和愈合n13、避免并发症NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气(NIPPV)对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气压力(IPAP)能增加肺泡通气,改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗,从而纠正高碳酸血症;呼气气道正压(EPAP)能解除上气道的阻塞,改善氧合及通过克服内源性呼气未正压(PEEPi)降低呼吸功,改善呼吸肌疲劳。呼吸衰竭高碳酸血症性VT下降呼吸肌疲劳呼吸功耗增加低氧血症性通气/血流失调肺内分流增加IPAPPAIPEPAPNIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证 患者的选择:有自发性呼吸;有足够的意识来维持气道通畅;有清除气道分泌物的能力;可以较好
6、的配合治疗;能够较好的保持面罩的密闭性;血液动力学较稳定。NIPPV的优缺点优 点n保留气道加温、湿化和免疫功能n避免有创通气并发症n避免口鼻粘膜、声带的损伤n减少或避免VAP的发生n保持说话、咳嗽、进食能力n减少镇静剂的应用n痛苦小,易接受,易撤机n可间断使用,家庭使用和长期使用n减少ICU费用及住院费用缺 点n吸气相压力较低n不易密闭易漏气n死腔增大,重复呼吸n胃肠胀气n面部损伤n不便于气道分泌物引流n加温、加湿、FiO2调节不充分 NIPPV的并发症n1、气压伤;n2、血液动力学不稳定;n3、吞气症;n4、胃内容物的吸入;n5、通气不足需气管插管。NIPPV的禁忌证n1、心跳、呼吸骤停者
7、;n2、气胸;n3、血流动力学不稳定者(如休克、严重心律 失常);n4、需要保护气道畅通者(有急性气管内插管 的指征);n5、非CO2储留引起的意识障碍者;n6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者;无创通气与有创通气的比较 无创通气 有创通气连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开死 腔 增 大 减 小密封紧固性 较 差 好同步触发 较 差 较 好吸气压力 较 低 较 高辅助通气保证 较 低 较 高病人舒适性及配合 要求高 要求低清除分泌物 困 难 容 易入睡后上气道阻塞 有 无无创正压通气(NIPPV)的临床应用一、NIPPV在COPD呼衰患者中的应用 COPD呼衰的重要呼吸生理改变为:
8、气道阻力增高,呼吸中枢驱动增强,肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压(PEEPi),呼吸肌疲劳等。PEFPi的存在使呼吸功显著增加,克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%5%,COPD缓解期患者PEEPi平均为2.41.6cmH2O,而急性加重期患者PEEPi为6.52.5cmH2O,PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。COPD患者在常规治疗基础上,早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳,降低呼吸功耗,防止呼吸生理功能的进一步恶化,保护各重要脏器的功能,避免或减少气管插管率。压力支持通气(PSV)主要辅助和支持患者的自主呼吸,增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压(CPAP)(低于8
9、5%的PEEPi)能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法,联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定,但同时合并严重肺炎或心衰时效果差,多需有创通气。COPD稳定期是否需NIPPV治疗,目前尚有争论,对是否降低COPD患者的死亡率,尚无研究证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱,一般认为有一定作用。二、NIPPV在重症哮喘中的应用 对药物治疗的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气(PEEPi平均为9-19cmH2),使呼吸功明显增加,后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表
10、现。大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗,都能避免气管插管,因此,NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。NIPPV治疗疗喘的作用机制包括:n1、扩张支气管,降低气道阻力。CPAP为7cmH2O 水平可使小支气管的直径增加1mm,中等大小 支气管直径增加2mm;n2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出;n3、使呼吸肌得到休息,抵消PEEPi,减少呼吸功 (治疗哮喘时最佳CPAP水平5.32.8cmH2O);n4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良 影响。低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状,联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善。目前NIPPV在哮
11、喘患者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水肿中应用的适应证有:n1、急性心源性肺水肿休克之严重的 心律失常和心肌缺血;n2、慢性充血性心力衰竭。肺水肿的常见因素n心脏本身病变所致心功能不全n输液过多n外科手术后n高血压患者n胸腔负压过高n大气道阻塞n气管插管或切开导管过细n严重肺间质病变n胸腔抽液肺水肿的主要病理生理n影响气体交换n低氧血症n胸腔负压显著增加n加重水肿和气体交换障碍n加重心脏后负荷n血压不稳定 应用低水平CPAP(PEEP=5cmH2O左右)能明显改善充血性心衰患者的心输血量,压力过高反而会增加肺血管阻力,增加心脏负荷。
12、BTS Guideline(2002)建议,将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对CPAP治疗无效时,加用PSV可能有效。四、无创通气(CPAP)在OSAS中的应用 CPAP治疗OSAS的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激,也可能起到一定作用。自1981年使用以来,已成为治疗OSAS的首选方法。阻塞性睡眠呼吸暂停综合证(OSAS)n(1)呼吸紊乱指数PDI30/h,无论有无症状均应进 行CPAP治疗;n(2)呼吸紊乱指数PDIS30/h,伴有白天嗜睡,记忆 障碍、精神异常,有高血压、缺血性心血管病 者应进行CPAP治疗
13、。n(3)对无症状和无心血管疾病,PSG诊断为轻度 OSAS患者,无需CPAP治疗。对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常OSAS患者,CPAP可能加重呼吸紊乱;而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPV对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值,避免气管插管 和有创通气。六、有创通气拔管用NIPPV进行序贯治疗,即拔管后的急 性呼衰。七、对多种肺疾病的终末期患者,已无插管指征或患者拒 绝插管治疗时,NIPPV可起到一定作用。八、对严重的肺部感染和ARDS患者在早期应用NIPPV可 改善氧合,避免发生严重的低氧血症,
14、为人工通气 的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严 重而持久,最终都不可避免有创通气。因此,NIPPV不作为ARDS的推荐措施。九、其他呼吸衰竭:为手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不 张及肺感染合并呼衰。十、限制性胸腔疾病:包括胸部异常、急性和慢性进展 性神经肌肉病患(如肌萎缩侧索硬化症)、肺疾病 (如放射性肺纤维化、职业性肺病)。这类疾病的共 同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧 疗不能改善患者的症状,甚至可加重CO2潴留。有 创通气创伤大,治疗和护理难度高,不应作为首选,故而NIPPV具有明显的优势。目前认为,只要具有上述疾病史并出现与夜 间 低 通 气 有 关 的 临 床 症
15、状;PaCO245mmHg,夜间SaO288%并持续5 m i n 以 上;神 经 肌 肉 患 者 最 大 吸 气 压60cmH2O或FVC25次/分*呼吸暂停*PaCO245mmHg,pH7.35*PaO2/FiO245mmHg但92mmHg)*pH7.22*在30分钟到2小时换气改善*呼吸频率和心率改善2.慢性病人1)限制性胸廓疾病的病人 *其指征分两类:A.有症状和夜间低通气状态B.PaCO245mmHg,氧饱和低于88%持续五分钟以上,最大吸气压力55mmHg或者在50-54mmHg之间有重复住院的病史(一年中有两次以上的住院史)或者夜间去饱和作用(夜间吸氧流速达2L/min情况下脉氧
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