改善人因绩效培训课件(-).ppt
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- 关 键 词:
- 善人 绩效 培训 课件
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1、核安全处改善人因绩效改善人因绩效核安全处主要内容目的基本概念“一”项基本原则“二”种错误类型“三”类行为及失效模式“四”种错误诱因事件根本原因分析方法简介改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系案例分析核安全处目的提前提前识别可能发生的人因失误,预预防防人因事件发生。错 误核安全处基本概念人的绩效人的绩效(HUMAN PERFORMANCE):(一系列的)行为行为+结果结果错误(错误(ERROR):):指偏离了规范所期望的要求的行为行为。错误诱因(错误诱因(ERROR CONDITIONS):):对事件的发生有贡献作用的内外部因素,主要包括四个方面(任务要求、工作环境、个人能力、人的本性)。核安
2、全处1号靶2号靶哪一个更好?n谁具有较好的结果n谁具有较好的绩效n射击要领n可能的改进途径注:在没有任何反馈信息的情况下射击核安全处一项基本原则一项基本原则人是会犯错误的,但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理,将事件的发生减少到最低限度。核安全处人的绩效两种错误类型核安全处显性错误显性错误隐性错误隐性错误二种错误类型二种错误类型核安全处二种错误类型(续)二种错误类型(续)一般特点特征特征明显隐藏谁谁一线工作人员管理/支持人员做什么做什么改变设备状态改变规程、政策、价值观等后果何时出现后果何时出现立即出现有潜伏期可见性可见性是否核安全处二种错误类型(续)二种错误类型(续)说明:说明:没有出
3、现异常的行为并不一定就是没有错误的行为具体操作也可以形成隐性错误同一个隐性错误往往可以引发多起事件与显性错误相比,隐性错误更不易被发现,从而也更不易被纠正核安全处理解并管理人的错误事件模型错误诱因核安全处事件模型(用于IHP)事件事件人员动人员动作作隐藏的组织缺陷隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因错误诱因核安全处事件模型屏障缺陷屏障缺陷 使错误的动作成为可能使错误的动作成为可能错误诱因错误诱因增加了正常执行操作的增加了正常执行操作的难度,诱发错误的行难度,诱发错误的行为和结果为和结果核安全处错误诱因错误诱因了解并管理人的错误了解并管理人的错误核安全处人的局限性人的局限性 避
4、免精神过度紧张避免精神过度紧张 记忆能力有限记忆能力有限认为认为“一切正常一切正常”仅仅看到自己期望看到的现象仅仅看到自己期望看到的现象难于发现自己的错误难于发现自己的错误难以注意到各方面的信息难以注意到各方面的信息核安全处易于出现错误的环境易于出现错误的环境:任务要求超出工任务要求超出工作人员的能力范围作人员的能力范围不良的工作条件不良的工作条件使工作更为困难使工作更为困难核安全处通用的错误诱因组通用的错误诱因组任务要求任务要求Task demands工作环境工作环境Work environment个人能力个人能力Individual capabilities人的本性人的本性Nature o
5、f humans核安全处任务要求任务要求匆忙(时间压力)匆忙(时间压力)工作负荷重工作负荷重多重任务多重任务重复性工作重复性工作执行无法逆转的操作执行无法逆转的操作目标目标/角色角色/责任不明责任不明确确缺少标准或标准不清楚缺少标准或标准不清楚核安全处工作环境工作环境分散注意力分散注意力任务被打断任务被打断显示显示/控制混乱控制混乱习以为常的缺陷习以为常的缺陷指示仪表不可用指示仪表不可用意料外的设备条件意料外的设备条件状态的变化缺乏指示状态的变化缺乏指示规程含糊不清规程含糊不清核安全处个人能力个人能力工作实践不足工作实践不足/第一次第一次知识不足知识不足没有用过的新技术没有用过的新技术不良沟通
6、习惯不良沟通习惯“一切正常一切正常”的态度的态度/对工作掉以轻对工作掉以轻心心缺少处理问题的系统方法缺少处理问题的系统方法核安全处人的本性人的本性紧张紧张思维定势思维定势想当然想当然过于自信过于自信倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象低估风险低估风险走捷径走捷径记忆力有限记忆力有限核安全处案例分析案例分析:RPR试验引起安注起动造成人试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染员沾污和反应堆厂房部分污染(LOER-1-970004)1997年4月24日,根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验。由于PZR人孔门关闭工作推迟,RPR送电及T2试验均提前至P
7、ZR关人孔门之前进行。MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效,造成低压安注信号X逻辑动作。20:26分,MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时,由于信息交流中存在误解,闭锁操作失误,导致1RIS002PO和1LHQ启动,造成一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污,反应堆厂房部分污染.核安全处人的行为分析人的行为分析什么是:错误动作错误动作?错误诱因错误诱因?屏障缺陷屏障缺陷?1.隐藏的组织缺陷隐藏的组织缺陷?核安全处应用应用 TWIN 来规划工作来规划工作 任务 分析 错误 诱因 潜在 后果 屏障 缺陷 屏障 分析 核
8、安全处应用应用 TWIN 来规划工作来规划工作 从组织管理上采取措施消除不安全因素 调整任务、工作环境或工作人员 采取防范措施 强化组织管理的防范功能 个人 能力 任务 要求 人的 本性 工作 环境 工作前 工作后 任务 分析 错误 诱因 潜在 后果 核安全处应用应用 TWIN 来规划工作来规划工作 屏障 缺陷 屏障 分析 强化 纵深防御 针对潜在的 错误和后果 修改屏障 工作后 工作前 加强对潜在 最坏后果的 防范措施 消除屏障缺陷 存在的条件 澄清认识 探测/警示 保护 恢复 屏蔽 转移 核安全处个人行为三类绩效/错误模式核安全处信息处理过程感知感知 看、听、触、嗅、尝感知感知思考思考反应
9、反应思考思考 发现问题、故障诊断、做出决定、进行评估行动行动 讲话、按下按钮、使用工具核安全处绩效模式绩效模式熟悉程度熟悉程度低高高低注意力注意力知识基规则基技能基疏忽疏忽规则转换缺陷规则转换缺陷智力解决不理想智力解决不理想1:21:10001:10000和错误模式和错误模式核安全处信息处理过程(与SB、RB、KB对应)感知感知规则规则反应反应思考思考核安全处影响绩效的因素 v一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度。v人总是倾向于保持精神轻松(使用最容易的绩效模式).v人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式.v不同的人,对于同一项任务来说,可能处于不同的行为模式.v同
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