《保险法（第六版）》课件 - 副本 (9).ppt

1、第九章保险合同的履行履行保险合同的核心内容是享有保险金请求权的被保险人或者受益人向保险人行使该请求权的行为和保险人依约履行保险责任，向被保险人或者受益人支付保险赔偿金或者人身保险金的行为。在保险实务上，前者称为索赔，后者称为理赔。保险合同中的其他各项义务的履行则是索赔和理赔的前提条件。显然，索赔和理赔是保险合同得以实现的具体途径。因此，本章以保险索赔和理赔为保险合同履行部分的基本内容，大家学习本章的目的也就在于掌握索赔和理赔的概念和法律性质、索赔的条件和程序、理赔的程序以及人身保险合同的索赔、理赔的特殊表现等保险法律理论。本章概要本章概要第一节 索赔和理赔概述一、索赔与理赔的法律性质一、索赔与

2、理赔的法律性质索赔，是指被保险人或受益人在保险标的因发生保险事故而遭受损失，或者在保险合同的期限届满之时，依据保险人签发的保险单和有关规定向保险人要求赔偿损失或给付保险金的行为。简言之，就是享有保险金请求权的被保险人或者受益人向保险人行使该权利的行为。索赔和理赔均是保险领域中具体的法律活动，具有特定的法律性质，区别于其他经济领域中相近的法律行为。但是，我们应当将此债权与民事损害赔偿中请求赔偿的权利相区别，具体表现如下：1、各自的产生根据不同2、各自的适用对象和适用内容不同3、各自的行使条件和程序不同第一节 索赔和理赔概述二、理赔的概念和法律性质二、理赔的概念和法律性质理赔是与索赔相对应的概念，

3、它是指保险人根据被保险人或者受益人的索赔请求，核实损失，审定责任归属，进行保险赔付的活动过程。可见，理赔就是保险人对于被保险人或者受益人的索赔请求予以处理的行为。理赔作为保险人履行保险责任的行为，具有特定的法律性质，不同于各类民事赔偿责任，主要表现在以下几个方面：1、性质不同2、适用根据和适用范围不同3、适用目的不同4、赔付范围和赔付程序不同5、赔付后果的最终承担者不尽相同第一节 索赔和理赔概述三、当事人在索赔和理赔中的权利义务三、当事人在索赔和理赔中的权利义务（一）被保险人（受益人）的义务1、出险通知义务2、协助义务提供索赔单证的义务3、依法转移有关权益的义务4、遵守索赔时效的义务第一节 索

4、赔和理赔概述三、当事人在索赔和理赔中的权利义务三、当事人在索赔和理赔中的权利义务（二）保险人的权利1、调查权2、代位求偿权3、分摊权第二节 索赔的条件和程序一、索赔的条件一、索赔的条件（一）据以进行索赔的保险合同应当合法有效（二）存在着保险事故造成保险标的损害或者保险合同期限届满的事实（三）投保人或者被保险人应当履行各项义务（四）被保险人或受益人应按规定提供索赔单证（五）被保险人或者受益人应当在法定的索赔时效内提出索赔要求第二节 索赔的条件和程序二、索赔的一般程序二、索赔的一般程序（一）通知出险和提出索赔要求（二）合理施救，保护事故现场（三）接受保险人的检验（四）提供索赔单证（五）向保险人开具

5、权益转让书（六）领取保险赔款或人身保险金第三节 理赔的程序及其适用一、财产保险合同的理赔程序一、财产保险合同的理赔程序在财产保险合同中，保险人一般按下述程序进行理赔：1、理赔立案2、赔案审核3、损失调查4、责任审核5、赔付计算和支付6、先予给付7、权益转让和追偿8、损余处理9、赔案归档第三节 理赔的程序及其适用二、人身保险合同理赔的法律特点和程序二、人身保险合同理赔的法律特点和程序（一）人身保险合同理赔的法律特点1、一般人身保险合同是定额保险。2、保险人给付人身保险金时应按被保险人投保的险种和份额分别依约给付，不存在超额 保险和重复投保的问题。3、人身保险合同的理赔不适用代位求偿制度。4、基于

6、人身保险合同的储蓄性质，保险人在不承担保险金给付责任或者解除保险合同的 情况下，仍应当依法退还保险单的现金价值。第三节 理赔的程序及其适用二、人身保险合同理赔的法律特点和程序二、人身保险合同理赔的法律特点和程序（二）人身保险合同的理赔程序人身保险合同的理赔在保险实务中分为申请和给付两大部分。1、保险金的申请2、人身保险金的给付第三节 理赔的程序及其适用三、保险赔偿金或人身保险金的支付三、保险赔偿金或人身保险金的支付（一）保险赔偿金的支付方法在财产保险中，保险赔偿的给付方法，包括三种情况：一是保险赔款的金额已经确定，保险人与被保险人之间又无其他未了事项的，可以一次全额支付。二是保险责任已经明确，

7、但是，核赔手续尚未办妥或者具体赔款金额尚未核定。为了使被保险人能够及时得到经济补偿，尽快地恢复生产经营或家庭生活，经被保险人要求可以先行赔付能够确定的部分。待赔款案件结束时，针对最终确定的保险赔款数额，补足相应的差额。三是已经借支部分赔款的赔案，保险人在核定了赔款数额后，将不足部分立即赔付。第三节 理赔的程序及其适用三、保险赔偿金或人身保险金的支付三、保险赔偿金或人身保险金的支付（二）保险标的权利的取得保险人依财产保险合同向被保险人支付了保险赔偿金后，是否取得保险标的的权利，不 能一概而论。根据国际保险市场的惯例，保险人支付了全损赔偿的，取得相应保险标的的权利。而保险人对于部分损失的保险赔偿予

8、以支付后，并不能获取保险标的或其残余部分的权利。第三节 理赔的程序及其适用三、保险赔偿金或人身保险金的支付三、保险赔偿金或人身保险金的支付（三）保险赔付的扣减保险合同是一种双务行为，保险人与投保人、被保险人之间的权利义务相互对应。这同样体现在保险索赔和理赔过程中。其间，保险人在支付保险赔偿的同时，也享有一系列权利，体现着保险人作为合同当事人的独立经济利益。对此，被保险人或受益人有义务予以维护。如果是出于被保险人或受益人的过错行为而损害了保险人的合法权益的，被保险人或受益人应当依法承担相应的法律责任。在国际保险市场上，被保险人承担该法律责任的方式，一般是由保险人从应支付的保险赔偿金或人身保险金中予以扣减。