医科大学精品课件：小儿腹泻.pptx

1、 小儿 腹 泻 病 infantail diarrhea 与液体疗法 中山二院儿科 黄科 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18% 25% 23% 4% 5% 10% 15% WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva. 广西地区198

2、8、1995和2007年调查腹泻病发 病 结果： 腹泻病0.562次/人年、0.456次/人年和0.221次/人年(P0.001)； 低年龄组人群腹泻病发病率较高。 腹泻患者呈持续腹泻天数延长、症状体征减轻的趋势。 2007年就诊率仅为28.3； 病例治疗以抗生素为主(49.8-90.2)，口服补液治疗率较低 (1.411.5) 喝生水、吃生冷或隔夜食物及接触腹泻病患者为腹泻病的主要 危险因素。 结论： 近20余年广西地区腹泻病发病总体呈下降 趋势，病后就诊率较低。 规范腹泻病例的治疗，增加患病后就诊的 可及性，提高就诊率和有效诊治率。 浙江省城乡腹泻病经济负担现状 发病率0.26次/人年，农

3、村0.29次/人年，城市0.22次/人年， 5岁以下儿童腹泻病年发病率为0.66次/人年，远高于其他年 龄组。 腹泻病人次均直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用分 别为69.23元、8.29元和48.43元。 估算全省年均腹泻病总经济负担为16.97亿元，约占全省年生 产总值的1%；其中直接医疗费用8.86亿元(52.2l%)，直接非医 疗费用1.24亿元(7.3l%)，间接费用6.87亿元(40.48%)；农村 12.17亿元(71.71)，城市4.80亿元(28.29%)。 病情严重程度、医疗保险、城乡、年龄、文化程度等多种因 素影响腹泻病的经济负担。 结论： 浙江省城乡5岁以下儿童腹泻

4、病发病率较高 ；低收入群体腹泻病经济负担较重。 腹泻病 是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养 不良、生长发育障碍的重要原因。 据世界卫生组织(WHO)统计，除中国外，全 世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿发生在 发展中国家。 我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以 下儿童占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7 次/人，5岁以下儿童的年发病率平均为1.9 次/人。 全球5岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数 1979年 450万 2005年 160万 至今，腹泻病仍是我国的常见病之一，也 是5岁以下儿童的主要死亡原因之一。 一、 总论 概念： 是一组由多病原，多因素引起的以大便次 数增多和大便形状改

5、变为特点的婴幼儿常 见病 是儿童营养不良、生长发育障碍、死亡的 主要原因 临床表现主要是腹泻和呕吐，严重病例伴 有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 小儿胃肠道处理285ml/(kgd)液体,排出5 10g/(kgd)大便, 如排大便量超过10g/(kgd)为腹泻 流行病学特点 好发年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病， 病毒性秋末、春初， 细菌性夏季， 非感染性腹泻 各季节。 分类： 按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、症状性、过敏性，其他因素。 按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分： 轻：仅有便次、大便性状改变，无脱

6、水及水电解质改 变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染 中毒症状。 消化系统发育未成熟： 胃酸低、消化酶少，酶活性低。婴儿饮食质 和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一 旦失水容易发生体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能 发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 二、易感因素 婴儿生长发育快，所需营养物质多 食物以液体为主 胃肠负担重，易消化不良。 机体防御功能差： 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 粘膜免疫系统 有害外来抗原激发适当的机体免疫反应， 对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。 这种对肠道内抗原的不反应性称之

7、为 “口服耐受” （oral tolerance, OT） 婴儿期非特异性肠道免疫（黏液、胃酸、胆盐、 消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群）低 特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未成熟，肠 道黏膜防御能力低 肠黏膜免疫口服耐受机制不完善。 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调 ，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cells TT IL-10 TGF- IFN- or IL-4 正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。 人工喂养：母乳有强的抗肠道感染作 用 比母乳喂养儿肠炎感染机会高10倍 乳具的消毒 牛乳营养成分的破坏。

8、生后3个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳 n=95 部分母乳 n=126 配方奶 n=257 p 胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001 呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05 （Howie et al 1990） 人工喂养婴儿易肠道感染 母乳喂养 Days % of total faecal micro-organisms 人工喂养 Days 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of total faecal micro-organisms 双歧杆菌 大肠杆菌 类杆菌 5101520 0 10 20 30 40 50 60 70

9、 80 90 100 010152025 5 010152025 According to Harmsen et al., 2000 易肠道菌群失调 感染的动物 感染的人 水 易感人群 食物 肠道内感染：病原经粪经粪口途径口途径 三、病因 1. 感染因素 From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. P

10、hiladelphia, PA: Lippincott- Raven; 1996:1659.Raven; 1996:1659. 发达国家发达国家 细菌细菌 不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒 杯状病毒杯状病毒 轮状病毒轮状病毒 大肠杆菌大肠杆菌 寄生虫寄生虫 其他细菌其他细菌 腺病毒腺病毒 杯状病毒杯状病毒 星状病毒星状病毒 腺病毒腺病毒 星状病毒星状病毒 不明原因不明原因 欠发达国家欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 病源 病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒(rotavirus)

11、 星状病毒 杯状病毒 肠道腺病毒：包括柯萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒 (coronavirus) 等。 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（） 0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5 全球轮状病毒感染状况 440,000 例死亡 210万人次住院 2千5百万人次门诊就诊 1.11 亿次感染发生 1 : 293 1 : 60 1 : 5 1 : 1 危险率 事件 Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002 所有5岁以下死亡儿童中 5% 是由于轮状病毒感染 细菌： 致腹泻大肠埃希菌 致病性 enteropathogenic E. c

12、oli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC 致病性 ：全肠受累，侵入肠道，黏膜受损，充血水肿 产毒性 ：粘附在小肠，细胞外繁殖，产毒素 侵袭性 ：侵入肠黏膜，上皮细胞炎症坏死，痢疾样 出血性 ：肠毒素，黏膜坏死，肠液分泌 粘附-集聚性：不产毒，不损伤黏膜 真菌（ Fungi ）：白色念珠菌，曲霉菌，毛霉菌。 原虫（ Protozoa

13、 ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫， 隐孢子虫 空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni） 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他： 沙门菌（鼠伤寒、副伤寒）、变形杆菌、梭状杆菌、绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌感、中耳炎、皮肤感染及 其他感染性疾病时伴腹泻症状。 肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染，阑尾脓肿 ） 大量抗生素引起肠道菌群失调 抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）： 抗生素降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 长期、

14、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，正常菌 群减少，耐药性金葡菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭 状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物难控 制的肠炎。 饮食因素： 喂养不当：喂养时间，食物质和量，品种的变 化不当（过早淀粉和脂肪食物），过早添加辅 食，果汁。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏或活性 降低。 非感染性因素： 气候因素： 冷-肠蠕动增强。 热-消化液、胃酸少，或口渴饮奶过多引起 消化功能紊乱。 非感染性因素： 四、发病机制：pathogenesis “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过

15、多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻在多种机制共同作用下发生。 渗透性腹泻与分泌性腹泻鉴别 渗透性 分泌性 大便排出量 200ml/24h 对禁食反应 腹泻停止 腹泻继续 大便中Na + 70mol/L 大便还原糖 阳性 阴性 大便pH 6 病种 乳糖酶缺乏, 霍乱、ETEC,先天性氯泻 葡萄糖- 半乳糖吸收不良,泻药 难辨梭菌,隐孢子虫病 病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒病毒 fecal-oral route (respiratory)fecal-oral route (respiratory) 侵入小肠粘膜绒毛上皮细

16、胞并复制侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 粘膜受累，绒毛破坏粘膜受累，绒毛破坏 绒毛缩短绒毛缩短 绒毛肿胀，紊乱并脱落，裸露绒毛肿胀，紊乱并脱落，裸露 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性双糖酶活性 载体载体 消化吸收面积消化吸收面积 乳糖消化不全吸收减少乳糖消化不全吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 水分电解质，营养物质吸收水分电解质，营养物质吸收 乳糖分解为小分子的乳酸乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加 水样腹泻水样腹泻 轮状病毒属于呼肠病毒科A组 RV病毒基因组功能 基因片段: 1 2 3 4 6 9 编码 结构蛋白: V

17、P1 VP2 VP3 VP4 VP6 VP7 (核心) (核心) (核心) (外壳) (内壳) (外壳 区分G 血清型1-14) 裂解 抗原区分(A-G组) VP5 VP8 A组为, 亚群 （P血清型1-44） 基因片段: 5 7 8 10 11 编码 非结构蛋白: NS53 NS34 NS35 NS28 NS26 (NSP1 NSP2 NSP3 NSP4 NSP5) NSP4是液体分泌诱导剂： 作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流。 改变上皮细胞的完整性，影响细胞膜的通透性。 激活一种Ca2激活通道，导致分泌增加。 通过旁分泌效应作用未感染细胞，扩大感染效应。 作用于肠道神经系统（ENS

18、），类似于霍乱毒素引起的腹 泻。 腹泻病引起继发性乳糖不耐受症 (Secondary lactose intolerance,SLI） 乳糖的消化吸收在小肠上部，上皮细胞分泌乳糖酶 乳糖 单糖，通过细胞的主动转运而吸收 肠乳糖酶活性，未吸收的乳糖停留于肠腔内 渗透作用，水和Na+、C1-向肠腔内运转 乳糖到达末端回肠和结肠乳酸、乙酸和氢气，肠腔的 渗透压力，促进腹泻发生，严重者有脱水，酸中毒 小 肠 绒 毛表面的乳糖酶是轮状病毒的靶酶 婴儿的乳糖酶的浓度高于成人，是易感人群 200例小儿腹泻病继发乳糖不耐受的临床探讨 广东省佛山市第一人民医院儿科 全部腹泻病患儿SLI发生率55.5% 3岁以上

19、腹泻病患儿无1例SLI 1岁SLI 54.5%， 2岁SLI 50.8%， 3岁SLI 33.3% 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 小肠粘膜上繁殖小肠粘膜上繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin, LTLabile toxin, LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin, STstable toxin, ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸

20、收NaNa + + 、ClCl - - 和水，并促进和水，并促进ClCl - - 分泌分泌 肠液中肠液中NaNa + + 、ClCl - - 和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活 肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌 肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制 食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在

21、上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 五、临床表现 Clinical Manifestation 按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：2个月 2周以上，难治性腹泻 根据腹泻的严重程度：根据腹泻的严重程度：

22、 轻型腹泻轻型腹泻 重型腹泻重型腹泻 轻型腹泻：饮食因素和肠道外感染 消化道症状：食欲不振，腹泻次数增多， 稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕 吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。 重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱 水及电解质紊乱 ，多因肠道内感染 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便，呕吐 明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安， 意识朦胧 甚至昏迷 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 腹泻伴代谢性酸中毒的发生原因： 1. 腹泻丢失碱 2. 脂肪分解增加，产生酮体 3. 血流缓慢，组织缺氧，无氧

23、酵解，乳酸增 多 4. 脱水肾血流不足，排酸保钠功能低下 轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 传播途径：？ 症状： 起病急； 常伴发热和上感症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。 1 几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状： 稀水，蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。 脱水： 多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 并发症： 可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等 预后： 自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测： 感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天， 可检测出病毒

24、抗原。 轮状病毒 常温下存活7个月，耐酸，不被胃酸破坏， -20C可长期保存。 Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570 粪便中的轮状病毒颗粒 1. 人与人接触传播,感染者粪便或呕吐物中的 病毒颗粒是主要传染源 . 2. 撒哈拉以南的非洲和亚洲地区, 1/3婴幼 儿腹泻病是由轮状病毒引起, 每年导致5060 万婴幼儿死亡 3. 欧美预防和治疗该类疾病的直接和间接医 疗费用数10亿美

25、元 . 4. 目前没有治疗轮状病毒感染的特效药物 产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多在夏季； 症状：起病急；腹泻和呕吐，无明显全身中毒症状 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱； 预后：自限性疾病，自然病程 37 天。 2 侵袭性细菌引起的肠炎： 引起菌痢似症状 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味， 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感 染性休克。 粪便镜检见大量白细胞及数量不等红细胞 粪便培养可以找到相应的致病菌。 3 空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈易误 诊为阑

26、尾炎，可并发严重的全身感染（小肠结肠 炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心内膜炎，心包炎 ）；可能与格林巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎：多在冬季和早春，可引起淋 巴结肿大，可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑 尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败 血症型，常引起暴发流行， 排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。 出血性大肠埃希菌肠炎： 次数多，血水样，特殊臭味，腹痛明显， 镜检见大量红细胞。 霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠 道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅

27、口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，可 见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和 菌丝。 4 抗生素相关性腹泻 1. 金黄色葡萄球菌肠炎： 继发于慢性疾病基础，大量抗生素使用 后。 呕吐腹泻，伴发热，中毒症状，脱水及电 解质紊乱，易休克。 大便暗绿色，带粘液及血便。 镜检见大量脓细胞，成簇的 G+球菌。培养 见葡萄球菌，凝固酶阳性 2. 假膜性小肠结肠炎： 难辨梭状芽孢杆菌引起。除万古霉素及胃肠道外用的 氨基糖甙类外，其他抗生素均可诱发。 用药1周停药6周均可发病 可见于外科手术后，肠梗阻，套叠，巨结肠患者 毒素至腹泻。重症可有假膜排出。常腹痛腹胀，全身 中毒症状，休克。脱水，

28、电解质紊乱，酸中毒。 大便厌氧菌培养 3. 真菌性肠炎 念珠菌，病程迁延 疾病名称发病时间年龄段典型症状 轮状病毒肠炎秋冬季624月 大婴幼 儿 大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏 液，无腥臭，每日数次至十余次。常 伴脱水和酸中毒。 诺沃克病毒肠 炎 全年较大儿 童 同轮状病毒肠炎 产毒性大肠杆 菌肠炎 58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的 水电解质平衡紊乱。 空肠弯曲菌肠 炎（产毒菌株 感染） 全年。夏季 多见 6月2 岁婴幼 儿 发热、呕吐、水样便 耶尔森菌小 肠结肠炎 冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、 黏液样、脓样或带血 沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30

29、次以上，水样便、粘 液便或脓血便 不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点 迁延性腹泻：感染，过敏，酶缺陷，免疫缺陷，先 天畸形急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁 延不愈。 人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。 原因 胃粘膜萎缩，胃液酸度，胃杀菌屏障明显， 细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落，双 糖酶活性，吸收面积，营养物质消化吸收不 良。 小肠上段细菌，厌氧菌和酵母菌，对胆酸的降解作 用使游离胆酸，损害小肠细胞、脂肪微粒 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对 食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。 营养不良营养不良腹泻腹泻 营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环 如果腹泻 + 营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率 是正常营养儿童的： 4 倍 迁延性，慢性腹泻检查要求： 粪便：常规，菌群分析，PH，还原糖，细菌培 养 活检：小肠黏膜活检，病理 过敏原检测： 结肠镜，CT，消化道造影。