喉癌和喉咽癌.pptx

1、喉癌和喉咽癌闭合性喉外伤闭合性喉外伤 定义：颈前皮肤无伤口的喉外伤 （挫伤、挤压伤、扼伤）病病 因因 暴力直接打击原因 交通事故 工伤事故 自缢或扼伤 拳击 钝器打击 按外力作用方向外力来自侧面外力来自侧面 喉向对侧移动，伤情较轻，常无骨折外力来自正前方外力来自正前方 伤情严重 常发生甲状软骨纵形骨折 环状软骨后部骨折 临床表现临床表现 喉痛 声嘶 黏膜出血、水肿，声带固定 出血 少为痰中带血，重为咯血 吞咽困难 呼吸困难 喉阻塞 休克 出血性 应急性 颈前皮肤：肿胀、淤斑 皮下气肿 间接喉镜检查：喉部黏膜水肿、血肿 声带活动受限、声门狭窄检检 查查 原则：止血 解除呼吸困难 防止休克治治 疗

2、疗 按外科一般处理 喉阻塞行气管切开术 喉软骨复位术（防止喉狭窄）鼻饲饮食治疗措施治疗措施开放性喉外伤开放性喉外伤 定义：累及喉软骨、软骨间筋膜，穿破 喉腔，皮肤有伤口。（切伤、刺伤、裂伤及火器伤）病 因 火器伤（枪、炮、弹片和刺刀战伤）工矿爆破伤（爆裂物击伤，碎片击伤）交通事故（玻璃、铁器等撞伤）锐器伤（斗欧中或刀剪自杀）临床表现临床表现 出血：多伤及颈部大血管 呼吸困难：黏膜出血肿胀、血入气管 气胸、气肿 皮下气肿：声嘶：损伤声带/喉返神经 吞咽困难：喉痛致吞咽受碍 伤口情况：原则：止血，解除呼吸困难，防休克 休克处理：纠正休克 伤口处理：解决呼吸道通畅，寻找出血点 抗炎：急救措施急救措施

3、手术治疗 原则：防止喉狭窄原则：防止喉狭窄 止血：查出血点 气管切开术：保证呼吸道通畅 防止血/唾液入下呼吸道 减少继发肺部感染 喉部休息 修复创口：缝合复位 喉腔内放硅喉模固定 放鼻饲管：取异物：根据X线喉烫伤及烧灼伤喉烫伤及烧灼伤病因病因 热液、热蒸汽吸入 强酸、强碱等化学腐蚀剂误吞/吸 火灾时，烟尘或氧化不全的刺激物吸入 战争毒气侵袭（芥子气、氯气）临床表现临床表现轻型轻型 症状：喉痛、声嘶、唾液增多 体征：黏膜充血、肿胀、水疱、溃疡较重型较重型 症状：轻型症状、喉阻塞症状 体征：黏膜糜烂、下呼吸道黏膜烧伤重型重型 除上述表现外，明显下呼吸道黏膜烧伤 症状：呼吸急促、咳嗽剧烈，咯出脓血痰

4、治治 疗疗 轻型：雾化、（抗炎、消肿）及时吸出分泌物，抗感染 较重：及时气管切开术 重型：气管切开术，大量抗生素 控制肺感染、肺水肿。纠正脱水、休克喉喉 癌癌（Carcinoma of Larynx）病病 因因 吸烟 饮酒 空气污染 癌前期 病变 喉白斑病 喉乳头状瘤 病毒感染 性激素解剖复习解剖复习 声门上 声门 声门下病理病理 鳞癌 90%腺癌 2%其它 8%（淋巴肉瘤、纤维肉瘤等）声带癌 60%分化好，转移少 声门上癌 30%分化差，转移多 声门下癌 6%继发癌肿少见，远处转移喉癌罕见临床表现临床表现声门上型声门上型 原发声带以上部位的癌肿 （会厌、室带、喉室、会厌襞）特点：分化差，淋巴

5、丰富易转移 早期：异物感、咽部不适 中期：溃烂时咽痛 后期：侵蚀血管，痰中带血 侵及声带，声嘶、呼吸困难声门型声门型 局限于声带 特点：发展慢，分化好，转移少 主要症状：声嘶，逐渐加重，晚期阻塞声门，出现喉阻塞声门旁型声门旁型 原发喉室声门下型声门下型 声带以下，环状软骨下缘以上特点：部位隐匿，不易发现 早期：无症状 中期：咳嗽，血痰 晚期：呼吸困难扩散转移扩散转移直接扩散直接扩散 早期向黏膜下浸润，进入深层组织 会厌喉面穿破会厌软骨会厌谷舌根 喉室带杓会厌皱襞 喉室带甲状软骨会厌声带 声带前联合对侧声带深层肌 声门下声带环甲膜甲状腺食管淋巴转移淋巴转移 颈深上组的颈动脉分叉处淋巴结多见 声门

6、上：颈部淋巴结多，颈动脉分叉 处淋巴结最多见 声带：多不发生转移，晚期同声门上 声门下：喉前淋巴结或气管前淋巴结，颈内静脉深下锁骨上区淋巴结血管转移血管转移循血循环转移至肺、肝、肾、脑垂体检查与诊断检查与诊断 病史：年令 40 声嘶 4周 咽喉不适 间接喉镜检查：形态 声带活动 直接喉镜检查：喉室、声门下区、前联合，同间接喉镜 喉硬窥镜检查、纤维电子喉镜检查 颈部检查：喉体大否，颈淋巴结，颈前情况软组织 活检：诊断主要依据 x线：分层、CT、MRI鉴别诊断鉴别诊断 喉结核 喉梅毒 喉乳头状瘤治治 疗疗 手术 全喉截除术 半喉切除术 水平半喉 垂直半喉 喉激光手术 颈淋巴结清扫术 放疗 术后发音

7、问题喉咽癌喉咽癌 （Carcinoma of the Carcinoma of the laryngopharynxlaryngopharynx）一一.喉咽部的解剖喉咽部的解剖 喉咽起于咽部的咽会厌皱襞喉咽起于咽部的咽会厌皱襞水平，下接环状软骨下缘第水平，下接环状软骨下缘第6 6颈椎颈椎水平的食道入口。喉咽以围墙式水平的食道入口。喉咽以围墙式的方式包围着喉体，与喉体之间的方式包围着喉体，与喉体之间形成既密切相邻又被以粘膜上皮形成既密切相邻又被以粘膜上皮被覆的扁平腔隙相隔的结构。根被覆的扁平腔隙相隔的结构。根据与喉体的关系可分为梨状窝、据与喉体的关系可分为梨状窝、环后区和喉咽后壁环后区和喉咽后壁

8、 1.1.梨状窝梨状窝梨状窝位于甲状软骨板与杓状软梨状窝位于甲状软骨板与杓状软骨之间，它的淋巴引流可至颈深骨之间，它的淋巴引流可至颈深上淋巴结和颈深中、颈深下淋巴上淋巴结和颈深中、颈深下淋巴结结 2.2.环后区环后区 环后区即位于环状软骨后与双侧环后区即位于环状软骨后与双侧梨状窝之间，它的淋巴引流大致梨状窝之间，它的淋巴引流大致与梨状窝相似与梨状窝相似 3.3.喉咽后壁喉咽后壁 喉咽后壁对于喉体而言是一个相喉咽后壁对于喉体而言是一个相对独立的区域，有些学者将喉咽对独立的区域，有些学者将喉咽后壁的癌特称为咽壁癌，它的淋后壁的癌特称为咽壁癌，它的淋巴引流方向朝向咽后淋巴结巴引流方向朝向咽后淋巴结

9、二、喉咽部的组织学和二、喉咽部的组织学和 喉咽癌的病理学喉咽癌的病理学1 1、组、组 织织 学学喉咽部与鼻咽部的粘膜上皮明显不同，是复层鳞状上皮，上接口咽部的复层鳞状上皮,下接颈段食管的复层鳞状上皮2 2、病、病 理理 学学喉咽癌的病理类型以鳞状细胞癌为主，达90%以上，类似喉癌的病理类型，与它原发部位的组织学特点有关三、病因三、病因 吸烟 饮酒四、四、临床表现临床表现 咽部症状：咽部症状：不适感或异物感不适感或异物感 吞咽梗阻感、吞咽疼痛吞咽梗阻感、吞咽疼痛 吞咽困难吞咽困难 痰中带血痰中带血 喉部症状：喉部症状：声音嘶哑声音嘶哑 呼吸困难呼吸困难五、喉咽癌早期发现的五、喉咽癌早期发现的 困

10、难困难梨梨 状状 窝窝 癌癌环环 后后 区区 癌癌喉咽后壁癌喉咽后壁癌六、确定喉咽癌病变六、确定喉咽癌病变 范围的困难范围的困难 咽部是一个上宽下窄前后扁平的漏斗型器官，尤其是到了喉咽部，由于与喉体紧密相邻，加上喉咽肌群的收缩，使得本来表面积很大的喉咽腔卷缩在了一个狭小的空间内七七.检查与诊断检查与诊断 硬管喉窥镜、直接喉镜、纤维电子喉镜、硬管喉窥镜、直接喉镜、纤维电子喉镜、食管镜和纤维胃镜检查：食管镜和纤维胃镜检查：进入喉咽部即进入喉咽部即可见新生物可见新生物 上消化道钡餐检查：上消化道钡餐检查：确定喉咽肿瘤有否确定喉咽肿瘤有否侵犯食管侵犯食管 CTCT检查：检查：经过比较经过比较CTCT检

11、查和上消化道钡检查和上消化道钡餐检查，结果显示术前餐检查，结果显示术前CTCT检查的价值高检查的价值高于钡餐摄片于钡餐摄片 活检：活检：诊断主要依据八、喉咽癌放射治八、喉咽癌放射治 疗和综合治疗疗和综合治疗 很少有机会实行早期喉咽癌的单纯放疗，而临床上喉咽癌的放射治疗几乎都应用于术前放疗和术后放疗九九.喉咽癌的手术治疗喉咽癌的手术治疗 喉咽癌手术可分两类，一类是保留喉功能或部分喉功能的手术，一类是必须将喉体与喉咽癌一并切除的手术十、喉咽癌的手术十、喉咽癌的手术 深度问题深度问题 咽壁的构造从内向外有四层，即粘膜层、腱膜层、肌层和筋膜层。喉咽癌主要发生在粘膜层的复层鳞状上皮，由于肿瘤的浸润性生长

12、，向深部可穿透腱膜层侵犯肌层和筋膜层我们在手术时很注意肿瘤切缘，但是我们注重的往往是粘膜切缘切缘是一个立体概念，我们在关注肿瘤周围切缘的同时，决不能忽略肿瘤的深部切缘，即要考虑到肿瘤向深部浸润的可能性。我们在保证肿瘤周围切缘足够的情况下，也要保证我们手术要有一个足够的深度 喉咽癌常常侵犯喉咽后壁肌喉咽癌常常侵犯喉咽后壁肌层，因此手术不仅要保证肿层，因此手术不仅要保证肿瘤周边的手术切缘瘤周边的手术切缘,而且要尽而且要尽量保证肿瘤深部的手术边界量保证肿瘤深部的手术边界 十一十一.关于颈部淋巴结关于颈部淋巴结 清扫问题清扫问题 颈部淋巴组织丰富，因此局颈部淋巴组织丰富，因此局部淋巴转移的发生率非常高

13、部淋巴转移的发生率非常高 由于颈部淋巴组织丰富，肿瘤极易通过由于颈部淋巴组织丰富，肿瘤极易通过淋巴管转移，因此术中应做同期颈淋巴淋巴管转移，因此术中应做同期颈淋巴结清扫术。如术前可扪及淋巴结肿大，结清扫术。如术前可扪及淋巴结肿大，应行根治性颈淋巴结清扫术；如术前临应行根治性颈淋巴结清扫术；如术前临床诊断为床诊断为NoNo，也应行功能性颈淋巴结清也应行功能性颈淋巴结清扫术；如癌肿跨越中线，则考虑行双侧扫术；如癌肿跨越中线，则考虑行双侧颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术 对于喉咽后壁癌的病例，则如前所述，必须保证切除的深度足够，应当深达椎前筋膜，以期同时去除喉咽后壁可能存在的淋巴结转移癌 即使咽后淋巴结

14、转移出现在即使咽后淋巴结转移出现在喉咽部喉咽部,手术时能够做到深部手术时能够做到深部切除切除,将淋巴结去除。但是将淋巴结去除。但是,目前尚无规范的咽后淋巴结目前尚无规范的咽后淋巴结清扫方式清扫方式,不能做到区域性的不能做到区域性的清扫清扫 如果淋巴结转移发生于鼻咽如果淋巴结转移发生于鼻咽后壁和口咽后壁后壁和口咽后壁,则根本无法则根本无法手术去除淋巴结，更谈不上手术去除淋巴结，更谈不上区域性清扫，因此，加强对区域性清扫，因此，加强对这类病例综合治疗的研究是这类病例综合治疗的研究是提高疗效的可行途径提高疗效的可行途径 十二、喉咽癌手术切十二、喉咽癌手术切 除后的结构修复除后的结构修复 喉咽粘膜切除

15、过多，缝合的喉咽腔十分狭窄，则不要勉强缝合，而是作皮瓣修复，比如用前臂皮瓣、股外侧皮瓣、颈前肌皮瓣和胸大肌皮瓣 喉咽癌涉及颈段食道，则行喉咽切除和食管切除后可将胃上提与残留的喉咽上部粘膜吻合修复喉咽腔胃底口咽游离空肠、结肠喉阻塞喉阻塞（Laryngeal obstructionLaryngeal obstruction）定义：喉部及其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞。如不速治，可危及生命。病病 因因 肿瘤：喉癌、喉乳头状瘤、喉咽肿瘤 炎症：小儿急性喉炎、急性会厌炎、咽 后脓肿、急性喉气管炎 外伤：挫伤、切割伤、烧灼伤、烫伤 异物：喉、气管异物 畸形：喉蹼、软骨畸形 声带麻痹：双声带外展麻痹

16、水肿：血管神经性水肿、药物过敏临床表现临床表现 吸气期呼吸困难吸气期呼吸困难 喉阻塞的主要特征。声门是喉部的最狭窄处。吸气性喉喘鸣 吸气期软组织凹陷 声嘶 紫绀检检 查查 一度：安静时无，活动时有 二度：安静时轻，活动时加重 三度：明显困难 四度：极度困难鉴别诊断鉴别诊断 吸 呼正常 -喉阻塞 -哮喘 -肺炎 -处理原则处理原则 一度：明确病因 二度：根据病因 三度：及早气切 四度：立即气切气管切开术气管切开术Tracheotomy定义：颈段气管壁切开，通过切口插入 适当大小的套管应用解剖：应用解剖：颈动、静脉于胸锁乳突肌深部 安全三角区适应症适应症 喉阻塞 下呼吸道阻塞 某些手术准备手术方法手术方法 见图见图并发症并发症 皮下气肿 纵隔气肿 气胸 出血 拔管困难