外科精品课件：胸部损伤.ppt

1、目 录 胸胸 部部 损损 伤伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 当代胸伤伤因特点 特点 1：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点3：严重性 三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤总论胸伤总论 分类 病生 急救 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤范畴 扩展范

2、畴（多发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨） 基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内 胸部损伤胸部损伤 目 录 问题 致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到 治疗结果 ？ 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤的分类 按病因分类 按伤道分类 按部位分类 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤分类1：按病因分类 常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-sh

3、ot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤 胸伤原因（华西研究发现） 交通事故交通事故 47%47% 治安事件治安事件 29%29% 工业外伤工业外伤 18%18% 能量高、面积大、损害重。 多发伤观点：

4、胸伤为一成分 90% 胸部损伤胸部损伤 目 录 常见伤因示例 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类2：按伤道分类 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭合伤-开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断 困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多 见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致 水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸 衰竭 开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界

5、 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克 胸部损伤胸部损伤 目 录 分类3：按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂 、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境

6、 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 其他器官 心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂 心脏破裂（血心包） 心脏损伤 支气管断裂或破裂 肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震 肺脏损伤 胸 器 官 伤 血胸 气胸 胸 腔 损 伤 胸骨折 肋骨折骨性胸廓伤 裂伤 挫伤 软组织损伤胸 壁 损 伤 部 位 分 类 小量中量大量；单纯性 / 进行性 闭合性、开放性、张力性 按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类 伤道分类 部位分类 主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等 胸部损伤胸部损伤 目 录 病病 理理 学学 病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变 胸部损伤胸部损伤 目 录

7、 器官病理1 ：胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处( 梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折： 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：计量：400cc 1500cc 400cc 1500cc 时间进程：早期时间进程：早期( (单纯单纯/ /活动性活动性)- )-后期后期( (凝固性凝固性)- )-晚期晚期( (机化机化) ) 血气胸：血气胸：= = 血胸血胸 + + 气胸气胸 器官病理2：胸膜腔损伤 上野 肋膈角-膈顶 肺门平面 壁层胸膜

8、1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜 气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：计量： 30% 60% 30% 60% 分类：单纯分类：单纯- -开放开放- -张力张力 胸部损伤胸部损伤 目 录 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意 图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型 ） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿 孔 失血休克型 心包填塞型 胸部损伤胸部损伤 目 录

9、 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、 出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪 栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹 多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲 复合伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%， 发病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无 后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成 栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨

10、折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸 溢脂 创伤后脂肪栓综合征 FES 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 暴力 高温 振动 暴力 多发伤 复合伤 概念，区别多发伤 vs 复合伤 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/ 开放 胸 腔气液 表现: 负压减低( 负压) 负压 消失(零压) 负压 逆转(正压) 肺部变化 心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞 胸

11、部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法1 症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征 外伤史症状体 征 诊断性胸穿 ( +辅检 ? ) 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法2 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动

12、、under-supervision 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断方法3 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性 主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 伤伤 急急 救救 有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术） ERTERT 胸部损伤胸部损伤 目 录 急救程序 (A-

13、B-C-) A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克 Needle Needle ThoracotomyThoracotomy 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 心肺复苏技术要点 胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thor

14、acotomy 指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血 休克 ( sBP60cm60cm 深度深度 3cm3cm 普通的胸腔闭式引流 胸部损伤胸部损伤 目 录 水封瓶水封瓶 调压瓶调压瓶 持续漏气：持续漏气： 增加增加-调压瓶调压瓶 进行负压吸引进行负压吸引 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 漏气多闭式引流+负压吸引 胸部损伤胸部损伤 目 录 液多加容量瓶双瓶引流 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 胸部损伤胸部损伤 目 录 三瓶负压吸引 水封瓶水封瓶 容量瓶容量瓶 调压瓶调压瓶 负压装置负压装置 或或吸引机吸引机 20 cm H 20 cm H 2 2 OO 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸腔引流管：护理

15、& 拨管指征 护理原则： 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、 性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（2448Hr后气液流尽或液体 10% 特征胸壁浮动 + 反常呼吸： 呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛， 易延诊110天，延误率20% 病生和治疗存在争议 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸壁浮动生理和治疗上的争议 多数学者：连枷胸不存在“摆动气” ，呼吸窘迫与缺氧的 原因不是摆动气流而是肺挫伤 l开放性气胸“摆动气”不存在 争议双方： l呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症 的原因 l临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一

16、 致，而与反常呼吸程度一致 因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气 量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因 胸部损伤胸部损伤 目 录 因此，连枷胸治疗争议 固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实 验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内 固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。 非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为 反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧 血症是肺挫伤所致。 机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难 加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸 不必呼吸机内固定，效果不明显。 胸部损伤胸部损伤 目 录 创伤性窒

17、息 traumatic asphyxia 胸部损伤胸部损伤 目 录 创伤性窒息 traumatic asphyxia 伤因： 钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压 ） 其他原因：静脉高压-偶见 机理：强力挤压-胸压骤增 声门突闭-胸压骤增-心脉压迫- 静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂 表现：表现在外、危害在内 外：上腔区皮肤粘膜 内：颅内静脉、肺内静脉 下腔静脉系 静脉有瓣膜 胸部损伤胸部损伤 目 录 创伤性窒息机理 驱逐 胸部损伤胸部损伤 目 录 创伤性窒息体征 胸部损伤胸部损伤 目 录 创伤性窒息合并症观察处理 表现/意义。上半身: 皮肤瘀斑/粘膜血点 神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉

18、挛 呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS 单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液 皮肤粘膜淤斑：无须处理, 23周消退 合并伤 抗休克+血气胸+开颅剖腹 肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环 偶有压力移除后心跳骤停，抢救 胸部损伤胸部损伤 目 录 气胸和血胸气胸和血胸 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 气胸（Pneumothorax）概述 气体来源 肺破裂、气管支气管破裂 胸壁破裂 食管破裂 气胸分类 按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜 粘连） 案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性 胸部损伤胸部损伤 目 录 气胸分型和各型要点 闭合性开放性张力性 气体来源经肺漏气经胸壁/肺经支气管/肺 破口状态

19、 肺塌瘘闭 漏气停止 瘘口持续开放 气体自由交通 破口形成活瓣 漏气只进不出 胸内压力负压减弱负压消失负压逆转为正压 肺部塌陷部分塌陷完全萎缩完全压闭 继发病生气管偏移纵隔摆动,残气对流心肺受压,心跳骤停 症状特点轻度或无呼吸困难,吸吮音憋气胸胀,皮下气肿 处理要点胸穿抽气堵抽引流,清创修补紧急减压,引流/手术 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭合性气胸CXR 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 闭合性气胸CXR 胸部损伤胸部损伤 目 录 开放性气胸CXR 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 Multiple ribs fractures with Chest open by a large wound 胸

20、部损伤胸部损伤 目 录 张 力 性 气 胸 C X R 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸 Hemothorax 血胸来自三系、预后相关 肺血管出血 血压低可自止引流法治愈率 50% 体循环出血 血压高难自止常需手术 （ORT） 心脏大血管出血 压力高管腔大出血凶猛 迅速出现失血性休克循环衰竭 必须立即破胸手术抢救（ ERT ） 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸：病理生理 循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯/ 进行） 呼吸系统 肺部受压，通气障碍 胸腔积血 凝固极化感染血胸分期（下页） 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸分期 出血期（急性血胸 ）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸

21、 凝固机化期 凝固期血胸（后期） 机化期血胸（晚期） 血胸感染脓胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸分型 类型的概念： 单纯性血胸，含义，来源 进行性血胸，含义，来源，特征 量的概念（不精确） 少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野 血胸的计量 1500 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸表现 胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征 胸部损伤胸部损伤 目 录 血胸 CXR 急症情况下，慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位 站位- 肋膈角、气液面 平卧- 脊旁沟、不易显示 单纯血胸伴气胸 张力性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 诊断实务 需要回答的问题 急诊期。是否血胸

22、诊断性穿刺 早期。是否活跃出血（重点） 体征：HR、P、BP ，进行性/反复 性下降 化验：Hb Ct 进行性降低 X 光：阴影 / 液面，进行性扩大 引流：200l3Hr 或 34ml/ （kg h) 后期。是否感染 时间长短 体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到 100:1 ） 胸穿查常规及培养 胸部损伤胸部损伤 目 录 进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，34ml/ (kg. h) 胸部损伤胸部损伤 目

23、录 血胸治疗指征 胸穿指征： 小量，静止性 引流指征： 中量，静止性 手术指征： 大量、进行性 进行性血胸出血（早期） 凝固性血胸清除（后期） 脓胸引流纤维剥除（晚期） 方法： 剖胸探查、清创引流 电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸胸 部部 脏脏 器器 伤伤 肺部损伤 心脏损伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺部损伤的分类 肺实质损伤 肺挫伤（以及ARDS） 肺裂伤（以及气胸） 肺间质损伤 气管断裂 支气管断裂 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤肺挫伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤 意义： 多为强大暴力，故常伴多发伤 广泛肺挫伤，死率14%40%。 蒋耀光：成人5%

24、25% 特征： 咯血 胸片云雾状斑片影 严重者ARDS 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤发病机理与病理生理 发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小 胸压增高-肺出血水肿 减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤 病理生理：ALI & ARDS 肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺 顺应性- 弥散距离-换气障碍-低氧血症。 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 保护性肺通气 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤：早期诊断 胸伤史+表现+胸片 浮动胸壁提示肺挫伤 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 伴随症状： 缺氧紫绀心速、低血压 胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大 量浸润 胸部损伤胸部损伤 目 录

25、 肺挫伤治疗处理并发症 呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome 诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机 深入讨论 连枷胸 肺挫伤 ARDS 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤:治疗 肺挫伤治疗，现未统一看法 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？ 连枷胸？ ARDS？ 肺挫伤的本身？ 肺本身 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处 理 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARDS 并发症处理 胸部损伤胸部损伤 目 录 肺挫伤：治疗总原则 有效止痛利于咳嗽 清除气道，早作气切 机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧 广泛

26、连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 补血容消肺水： 限钠保胶+强心利尿 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整 肺泡消炎+激素活化 胸部损伤胸部损伤 目 录 呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS是继发性的特殊呼衰 发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程 伤后 48Hr 出现的急性呼衰 换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症， 肺顺应性降低，双肺浸润 伤死者中 ARDS 构成比1/3 伴感染时 ARDS 发生率 38%78% 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS:主要病理生理（略） n 毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少， 肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功 能分流，肺毛细

27、血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺 泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺 解剖分流-静脉血掺杂，导致肺氧储减少。 n 肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶 、脂代产物肺泡毛血管透性增加。 n 肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩 ，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS治疗 机械通气 作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。 指征（ARDS出现心肺脑症状）： 呼吸困难, 副呼吸肌肉活跃（肺） 微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心） 中枢抑制，烦燥昏迷（脑） 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS:机械通气方法 间隙指令通气（IMV）+ PEEP

28、IMV- 锻练呼吸肌 PEEP-保肺扩张 保护性通气：低潮气 + PEEP 既预防肺不张 又减少 通气肺泡伤 急性肺损伤ALI概念 俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替 临床常见：背部啰音，呼吸音差 俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能 残气量，减少肺内分流，改善缺氧。 其他：反比通气，液体通气等 胸部损伤胸部损伤 目 录 ARDS: 其他治疗 控制液量，排出肺水 液体略欠，总量1月为慢性气管支气管断裂 气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性 期，逐渐发病 部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂 胸部损伤胸部损伤 目 录 临床表现 外伤史 车祸，挤压、坠落伤，医源伤史 症状 急性气道梗阻，呼吸

29、困难 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力 管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血 痰难排 张力性气胸，纵隔/皮下气肿 完全性支气管断裂者尤为明显 胸部损伤胸部损伤 目 录 气管损伤（tracheal injury） 钝伤钝伤 颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移胸内气管撕裂 穿透伤穿透伤 刎颈气管部分/完全断裂 合并合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 气管损伤的临床表现 钝性气管损伤 原发伤：胸骨骨折/颈部挫伤 漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈/纵隔) 出血：咯血 穿透性气管损伤 原发伤道：颈胸伤道/弹道 漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔) 出血：咯血 胸部损伤胸

30、部损伤 目 录 气管损伤的治疗 紧急气管插管紧急气管插管, ,阻止坠积，恢复气道阻止坠积，恢复气道 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松 修补吻合修补吻合 管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂（单侧）分型 型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸 型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸 难以早诊。约占1/3无气胸 型：支气管断裂 支气管胸膜瘘、脓气胸 狗尾续貂 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂诊断1 X线检查 纵隔气肿 颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠 张力气胸 肺下垂征 失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位 一般气胸

31、，肺萎于肺门区 气影折断 CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂诊断2 漏气不止 胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重 纤镜定位 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检 慢性断裂 病史回顾 支气管狭窄-肺炎-肺不张 CXR-CT-纤镜-碘油 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂的救治 急救处置急救处置 保持呼吸道通畅 胸膜腔和纵膈减压 经上述处理经上述处理 较小裂口较小裂口11厘米，可渐停止漏气而自愈厘米，可渐停止漏气而自愈 否则手术否则手术 治疗治疗 首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂的急诊手术 指征

32、张力性气胸，引流-吸引，缺氧加重 插管通气，张力性气胸、皮下/纵膈气肿加重 胸腔引流持续大量溢气。 时机：及时开胸，寻找修复支气管断裂 早期手术 可迅速恢复生理功能，远期效好 可免晚期瘢痕狭窄-感染-断端回缩粘连 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂的手术步骤 麻醉 麻醉前行胸腔闭式引流。 双腔气管插管 开左胸可选细长单腔管直至右主支气管 术中保持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环 体位和切口 侧卧 断裂侧或气胸侧后外切口 第5-6肋床进胸 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂的修补吻合 探查发现 纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端 纵切胸膜、显露破口、断端 断端修剪、修复吻合 裂口断端，间断缝

33、合/对端吻合，粘膜对齐 吻合口处理 避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋 伴广泛肺挫裂，肺叶/全肺切除 胸部损伤胸部损伤 目 录 支气管断裂术后治疗 保持呼吸道通畅 及时排痰，气管内湿化和 用药 肺不张，可行纤支镜检吸 痰 保持引流通畅，促进肺复张 抗生素防治感染 胸部损伤胸部损伤 目 录 慢性支气管断裂的治疗 适时手术适时手术 切除狭窄、重建气道、使肺复张 成功关键成功关键 残端显露与游离残端显露与游离 肺能否复张肺能否复张 吻合技术吻合技术 胸部损伤胸部损伤 目 录 心脏损伤心脏损伤 心肌挫伤和挫裂伤 心脏破裂或心脏刀伤 心内结构损伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 心肌挫伤 原因 车祸、高坠等 发生

34、率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76 % 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 心肌挫伤的临床表现 临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症： 隐匿/致命性心律失常，潜伏 23天 心力衰竭 远期并发症：数天数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室 壁瘤 心肌-心包粘连 胸部损伤胸部损伤 目 录 心肌挫伤：诊断和监护 诊断方法 心电图血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE单光子发射计算机断层 监测 ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr 。如为 （ - ） 24小时后停监测 （ + ）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定 （ ? ）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗 胸部损

35、伤胸部损伤 目 录 心肌挫伤：治疗处理 心肌挫伤本身，并无特殊治疗 按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血 度过4072小时后，应长期随访 胸部损伤胸部损伤 目 录 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) 发生率 心脏破裂 / 车祸伤=10%15% 破裂部位 最常见右房，依次为左房-右室-左室 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄） 存活率 右心破裂78%，左心25% 伴心包破裂者，存活率更低 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) 警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸 管提示活动性出血；CVP升高

36、20cmH2O；胸片示心影 扩大纵隔增宽者。均应警惕。 预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者 ，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康 复，30分钟以上者常遗留脑损害。 胸部损伤胸部损伤 目 录 临床表现 心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否） 多发伤可掩盖心脏伤 剖胸手术（ERT / ORT） 出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心 脏 心脏填塞者，先作心包开窗 约10%的心脏破裂需体外循环修补 心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂) 胸部损伤胸部损伤 目 录 心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂 penetrating rupture 穿透性心脏损伤 penetrati

37、ng cardiac injury 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 致伤原因 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤） 医源性损伤 好发的穿透部位 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣 膜 胸部损伤胸部损伤 目 录 影响因素 临床表现取决于：裂口大小、时间长短。 心包裂口大小 引流情况出血速度 心包填塞型 失血休克型 伤后时间长短 出血量 亚临床期(型) 临床期 濒死期(型) 临床型临床型 = = 传统分型传统分型 胸部损伤胸部损伤 目 录 临床期表现 心包填塞型： 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉 压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽

38、救病人生命 失血休克型： 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低 胸部损伤胸部损伤 目 录 补充分型 1：亚临床期表现 亚临床型心脏破裂 概念：时间短、表现轻 意义：失察而延误，放回而贻误 要点： 避免失察、留下观察、少去检查、适时探查 相关处理 观察 剑突下探查 胸部损伤胸部损伤 目 录 亚临床期剑突下心包探查术 指征 亚临床型心脏刀伤 方法 手术室 局麻下进行 术后疑心包填塞 监护室内床旁进行 胸部损伤胸部损伤 目 录 补充分型2：濒死期表现 濒死型（ 濒死 死亡） 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚

39、消失 刻不容缓 已无时间 送手术室 相关处理 分秒必争 ERT 胸部损伤胸部损伤 目 录 急诊室剖胸术 ERT 指征1（此点共识） 胸心刀伤，濒死 /重度休克 ( sBP70 mmHg ) 要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充 胸部损伤胸部损伤 目 录 心脏破裂分期分型 时间 程度 类型关系 亚临床期（早期，交通便捷） 变异:迟发型 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期 胸部损伤胸部损伤 目 录 各期各型心脏刀伤- 抢救配套 心脏刀伤三期四型 亚临床期（型） 临床期 失血休克 型 心包填塞 型 濒死期（型） 分型

40、抢救对应措施 警惕、观察、SPW ORT ERT 胸部损伤胸部损伤 目 录 心内结构损伤心内结构损伤 间隔穿孔 腱索乳头肌断裂 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 胸伤合并全身多发伤胸伤合并全身多发伤 多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤 胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂 返回 胸部损伤胸部损伤 目 录 创伤性膈肌破裂 分类分类 开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射 合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤） 胸腹联合伤胸腹联合伤 胸腹多发伤胸腹多发伤 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈疝 膈破裂的并

41、发症 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞 窄 早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈疝临床特点、诊断要点1 位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部 前前5 5后后8 8肋肋脐，钝锐火器伤脐，钝锐火器伤 症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射 体征。体征。 胸腹钝性伤胸腹钝性伤 者：者： 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状 穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤

42、道走向穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈疝临床特点、诊断要点2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈 肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈疝CXR 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈疝手术图 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈肌损伤治疗：术前准备 确诊均需手术确诊均需手术 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 术前置管（顺序）术前置管（顺序） 胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 胸管闭式引流。防插管后张力性气胸 气管插管全麻 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈肌损伤治疗：手术步骤 手术径路手术径路 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 还纳方法还纳方法 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 腹腔引流腹腔引流 关膈前。避免腹间隙积液。 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈肌修补 7-10号丝线，间断褥式，全层缝合 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 陈旧膈裂，裂缘修剪 术后处理，抗菌药物，营养支持 胸部损伤胸部损伤 目 录 膈肌修补缝合术 胸部损伤胸部损伤 目 录 ENDEND 结结 束束