主动脉夹层进展.ppt

1、主动脉夹层进展血管的构成n内膜内膜n中膜中膜n外膜外膜 主动脉夹层定义主动脉夹层定义 主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症伸剥离的严重心血管急症主动脉夹层分型主动脉夹层分型Debakey分型分型Stanford分型分型|_|A B主动脉夹层分类主动脉夹层分类DeBakeyDeBakey分类：分类：型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉型：病变起始升主动脉延伸至降主动脉型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨 下动脉开口近端）下动脉开口近端）型：病变始

2、于降主动脉左锁骨下动脉开口延型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延 伸至腹主动脉伸至腹主动脉Stanford分类：分类：A A型：凡升主动脉受侵犯者（包括型：凡升主动脉受侵犯者（包括和和型）型）B B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）型）主动脉夹层临床分期主动脉夹层临床分期依据病程：依据病程：病程短于病程短于2周：急性主动脉夹层，占周：急性主动脉夹层，占2/3 病程长于病程长于2周：慢性主动脉夹层，占周：慢性主动脉夹层，占1/3 主动脉夹层病因主动脉夹层病因主动脉中层囊性变性：主动脉中层囊性变性：是先决条件是先决条件高血压高血压:是导致夹层的重要因素是导致夹层

3、的重要因素动脉硬化：动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因非升主动脉夹层主要病因 损伤动脉壁的其它原因损伤动脉壁的其它原因 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现(一一)突发剧烈胸痛（见于突发剧烈胸痛（见于90%的患者）的患者）疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂夹层再次撕裂少数病人呈无痛性夹层少数病人呈无痛性夹层 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现(二二)

4、高血压伴高血压伴“休克休克”外貌外貌约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 除少数除少数Marfan综合征外，急性发作时都有高血综合征外，急性发作时都有高血 压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而压，并伴有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而 貌似休克貌似休克 夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果 主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现(三三)夹层破裂或压迫症状：夹层破裂或压迫症状：心血管系统心血管系统神经系统神经系统消化系统消化系统秘尿系

5、统秘尿系统呼吸系统呼吸系统 主动脉夹层死亡原因主动脉夹层死亡原因 心包积血为最常见死亡原因，在心包积血为最常见死亡原因，在2周内死亡周内死亡者占者占70%死亡原因大多是由于分离进行性加剧引起死亡原因大多是由于分离进行性加剧引起的主动脉破裂，未经诊治的急性主动脉夹的主动脉破裂，未经诊治的急性主动脉夹层在头层在头48小时中死亡率为小时中死亡率为56%其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、其它死亡原因：急性肾衰、缺血性坏死、脑卒中或大呕血、大咯血致出血性休克脑卒中或大呕血、大咯血致出血性休克 主动脉夹层检查主动脉夹层检查心电图心电图胸片胸片超声超声CTMRIDSA造影造影心电图检查心电图检查急性主动脉

6、夹层本身无特异性改变急性主动脉夹层本身无特异性改变高血压者有左室肥大劳损高血压者有左室肥大劳损冠状动脉受累出现心肌缺血或心梗改变冠状动脉受累出现心肌缺血或心梗改变心包积血时出现急性心包炎的心电图改变心包积血时出现急性心包炎的心电图改变X-线平片检查线平片检查应作为主动脉疾患的常规诊断应作为主动脉疾患的常规诊断发病前后对比主动脉形态发病前后对比主动脉形态发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽发病后行一系列胸片追踪主动脉进行性增宽X线的局限性：不具有确诊的价值，对线的局限性：不具有确诊的价值，对“定性定性”和和“定量定量”有一定的限度有一定的限度超声及多普勒检查超声及多普勒检查二维超声心动图可观察

7、到分离内膜片的摆动征、真二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真 假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉 瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等）多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之 间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动 脉瓣返流定量分析和心室功能测定脉瓣返流定量分析和心室功能测定局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断 有困难（难

8、以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性较高CT检查检查可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜 或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线 影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等局限性：局限性：对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭 曲可致假阳性或假阴性曲可致假阳性或假阴性不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况不能估计主动脉瓣关闭

9、不全不能估计主动脉瓣关闭不全MRI检查检查可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多 参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范参数成像，且不需造影剂即可全面观察病变类型和范 围及解剖形态的变化围及解剖形态的变化尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、尤其是夹层累及腹主动脉时，可清晰显示夹层的真、假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系假腔、内膜撕裂的位置及病变与主动脉分支的关系缺点：缺点：费用高费用高不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能对带起搏器和人工关节等金属的病人进行检查不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况不能满意

10、显示冠状动脉及主动脉瓣情况主动脉主动脉DSA造影造影最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能最大的优点是能证实内膜撕裂的入口、出口，能 明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉明确主动脉分支和主动脉受累情况，估计主动脉 瓣关闭不全的严重程度瓣关闭不全的严重程度对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是对外科医生确立诊断、制定手术计划多数认为是 必要的必要的局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一局限性：为创伤性检查，对急性期极危重者有一 定危险性定危险性 主动脉夹层早期急诊治疗主动脉夹层早期急诊治疗所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测所有高度怀疑者均应收入急诊监护病房，监测 血压、心

11、率、尿量等血压、心率、尿量等减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：减轻疼痛，防止夹层进一步扩展：及时降低收缩压及时降低收缩压：控制在：控制在100110mmHg或降或降 至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最 低水平低水平控制心室率控制心室率：无论是否有高血压或疼痛应给予：无论是否有高血压或疼痛应给予-阻滞剂，使心率控制在阻滞剂，使心率控制在6070bpm.主动脉夹层早期治疗药物选择主动脉夹层早期治疗药物选择 首先静脉应用首先静脉应用 血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油 钙拮抗剂：钙拮抗剂：佩尔地平、佩尔地平、地尔硫卓（合贝爽）地尔硫

12、卓（合贝爽）受体阻滞剂：受体阻滞剂：乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）口服口服 ACEI：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）钙拮抗剂：钙拮抗剂：氨氯地平（络活喜）氨氯地平（络活喜）受体阻滞剂：受体阻滞剂：倍他乐克倍他乐克 主动脉夹层早期治疗药物选择主动脉夹层早期治疗药物选择应合理选择或联合应用口服降压药物加强疗效应合理选择或联合应用口服降压药物加强疗效 需注意，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者需注意，合并有主动脉大分支阻塞的高血压者 降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压降低血压后可使缺血加重，不可采用过度降压 治疗治疗对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使对血压不高的病人，也不宜降压

13、治疗，但可使 用用-受体阻滞剂以降低心肌收缩力受体阻滞剂以降低心肌收缩力 腔内治疗的原理腔内治疗的原理 经皮主动脉内带膜支架置入术经皮主动脉内带膜支架置入术 是建立在传是建立在传统血管外科技术统血管外科技术与血管腔内介入与血管腔内介入技术之上的新的技术之上的新的治疗模式。开创治疗模式。开创了扩张性血管病了扩张性血管病治疗的新篇章。治疗的新篇章。介入治疗适应证介入治疗适应证nDebakey 型型nStanford B型型治疗目的与方案治疗目的与方案 目的目的 阻止病情发展阻止病情发展 预防瘤体破裂预防瘤体破裂 改善脏器血供改善脏器血供 方案方案 封堵第一裂口封堵第一裂口(入口入口)手术方法手术方法局麻或全身麻醉局麻或全身麻醉左肱动脉穿刺置造影管左肱动脉穿刺置造影管解剖单侧股动脉解剖单侧股动脉放入超强导丝放入超强导丝放入输送器放入输送器定位定位释放及球囊扩张释放及球囊扩张造影检查、关闭切口造影检查、关闭切口急性主动脉夹层术后护理急性主动脉夹层术后护理生命体征的观测生命体征的观测肢体血供观察肢体血供观察术后镇静术后镇静预防感染预防感染异常出血异常出血体位及活动体位及活动饮食护理饮食护理心理护理心理护理谢谢聆听！谢谢聆听！