消防安全各类表格参考模板范本.doc

1、2021消防安全表格目录消防安全相关表格101 基本概况202 灭火和应急疏散方案303 重点部位情况404 建筑消防设施维修保养记录505 消防设施情况706 火灾隐患情况记录表807 消防安全有关的工作人员登记表908 灭火器的维护保养、维修检查记录表1009 动用明火情况记录1110 消防安全管理制度登记表1211 消防奖惩情况记录1312 火灾情况记录1413 消防安全培训记录表（一）1514 消防安全培训记录表（二）1615 防火检查记录表1716 防火巡查记录表1917 义务消防队（安全员）人员名单2018 灭火和应急疏散预案演练记录2119 消防管理组织机构2220 月巡检细则2

2、321 季巡检细则2422 年巡检细则2523 控制器日检查登记表2624 消防工程维修单2725 消防维修工程排故报告单2826 消防设施维护保养综合检测记录2927 消防设施维护保养综合检测记录3028 消防设施维护保养综合检测记录3129 消防设施维护保养综合检测记录3230 消防设施维护保养综合检测记录3331 消防设施维护保养综合检测记录3432 消防设施维护保养综合检测记录3533 防排烟系统维护保养综合检测记录3634 防火卷帘维护保养工作表3735 应急广播系统维护保养工作表3801 基本概况单位名称地 址登记类别消防安全重点单位序码单位性质上级主管部门消防安全责任人（法定代表

3、人或主要负责人）联系电话归口管理部门负责人联系电话消防安全管理人专职消防队负责人主要灭火装备人数电话供电情况电力负荷等级用电设备负荷（KW）实际用电量（KW）消防给水情况消防水源市政进水管数量及管径管网形式室内最不利点消火栓压力室内天然消防水源数及容量室外室外消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称消防安全重点部位名称审核验收情况是否已审核是否已验收备注注：消防安全重点单位可结合自身消防安全工作的特点，适当增加有关本单位消防工作实际需要的相应栏目和内容。02 灭火和应急疏散方案 制作日期： 年 月 日单位名称地址辖区公安消防队增援消防队消防安全责任人联系

4、电话专职消防队队长义务消防队队长人数人数车辆数主要装备组织机构总指挥副总指挥灭火组通讯组疏散组救护组报警方式报警和接警程序：重点部位1重点部位2应急疏散程序及措施：扑救初起火灾程序及措施：通讯联络、安全防护的程序和措施：03 重点部位情况名 称建筑耐火等级面积（m2）层数高度（m）人数消防安全责任人基本情况火灾危险性预防措施扑救措施注：单位确定重点部位后，每个重点部位均高应填写此表，可根据实际一个重点部位填写一张表04 建筑消防设施维修保养记录委托单位维修保养单位维修保养人员维修保养日期建筑名称项目维修保养情况备注消火栓系统室内消火栓室外消火栓消防水泵水泵接合器消防水池屋顶水箱通风空调风机防火

5、阀防烟排烟系统防火阀送风机排烟阀排烟机火灾自动报警系统集中报警器区域报警器感烟探测器感温探测器应急广播手动按钮其他探测器项目维修保养情况备注自动喷水灭火系统喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关水泵稳压泵气压水罐管道阀门其他气体灭火系统喷头瓶头阀分配阀远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急出动储罐其他安全疏散系统疏散指示标志消防电源应急照明消防电梯防火门防火卷帘其他05 消防设施情况名称规格数量设置位置备注06 火灾隐患情况记录表检查部位检查人员检查日期火灾隐患整改意见被检查部位负责人意见签名： 年 月 日 消防安全管理人意见签名： 年 月 日 消防安全责任人意见签名： 年 月 日 处理结果07

6、 消防安全有关的工作人员登记表工种姓名性别出生年月文化程度技术级别上岗培训机构培训证号08 灭火器的维护保养、维修检查记录表灭火器类型购买时间设置位置数量检查维修单位（人员）检修情况其他09 动用明火情况记录动火地点动火时间动火范围动火现场监护人动火项目负责人动火方案消防安全措施有无动火许可证审批部门意见动火前与有关相临部门联系情况及采取消防安全措施情况动火地点附近水源、灭火器具及消防队现场保护情况动火前和动火期间安全保卫部门检查消防安全措施落实和监护人、动火负责人落实情况动火作业结束后现场清理情况备注10 消防安全管理制度登记表制度名称建立或修订日期主要内容执行情况11 消防奖惩情况记录奖励

7、时间受奖励单位或个人奖励内容授奖单位备注12 火灾情况记录填写人： 填写时间： 起火时间起火部位火灾基本情况起火原因损失直接经济损失（万元）间接经济损失（万元）伤亡人员死 人轻 伤重 伤烧毁（损）主要财物名称、数量烧毁（损）建筑（平方米）处理情况及分析其他13 消防安全培训记录表（一）培训时间培训对象人数培训内容培训部门合格率14 消防安全培训记录表（二）培训时间： 年 月 日至 年 月 日姓名性别出生年月工种职务培训内容培训发证情况备注15 防火检查记录表被检查部门检查时间检查人员检查内容检查情况处置结果火灾隐患的整改、防范措施落实情况安全疏散通道、疏散指示标志、应急照明和安全出口消防车通道

8、、消防水源灭火器材配置及有效情况用火用电有无违章重点工种、其他人员消防知识掌握情况消防安全重点部位管理情况易燃易爆危险物品和场所防火防爆落实情况以及其他、重要物资防火安全情况检查内容检查情况处置结果消防（控制室）值班情况和设施运行、记录情况防火巡查情况消防安全标志的设置及完好、有效情况其他需要检查的内容检查人意见签名： 年 月 日被检查部门负责人意见签名： 年 月 日消防安全管理人意见签名： 年 月 日消防安全责任人意见签名： 年 月 日16 防火巡查记录表巡查时间巡查情况处理结果被检查单位主管人员签名巡查人员签名备注主管人员审阅签名注：此表适用于防火巡查应当至少每两小时一次的单位17 义务消

9、防队（安全员）人员名单姓名性别出生年月参加工作时间职务消防培训情况备注18 灭火和应急疏散预案演练记录时间地点演练内容指挥参加部门出动人数出动车数效果19 消防管理组织机构管理机构名称人数成立时间负责人消防安全工作职务机构成员名单行政职务部门责任范围联系电话20 月巡检细则序号内容标准检查方法1消防控制室设备无异常各类显示灯正常观察显示灯 确认设备有无故障2自动报警系统探测器正常工作无故障模拟、仪器检查水流指示器、压力开关等正常工作末端试水电源使系统正常运行对备电进行1-2次充放电试验，1-3次主电源和备用电源自动切换试验3自动喷淋系统及消火栓系统1、水源控制阀、报警控制装置状况完好开闭位置正

10、常目测巡检2、设置储水设备的房间寒冷季节测定室温测量3、水泵房温度、压力、位置响声处于正常状态观察仪表读数临场判断4、管网系统无跑、冒、滴、漏现象，无使用故障观察系统压力是否恒定目测管网外观4联动系统1、消防广播功能正常播放、强制转换2、消防通讯功能正常通话试验3、排烟系统排烟风机手、自动启动正常；防火阀、排烟阀动作灵敏，无滞碍手、自动启动风机试验排烟阀、防火阀是否正常工作4、防火分隔系统处于待用状态无障、碍物21 季巡检细则序号内容标准检查方法1消防控制室设备无异常各类显示灯正常观察显示灯 确认设备有无故障2自动报警系统探测器正常工作无故障模拟、仪器检查水流指示器、压力开关等正常工作末端试水

11、电源使系统正常运行对备电进行1-2次充放电试验，1-3次主电源和备用电源自动切换试验3自动喷淋系统及消火栓系统控制阀门电磁等状况完好目测巡检报警阀保持正常工作状态放水试验，启泵性能2、设置储水设备的房间寒冷季节测定室温测量3、水泵房温度、压力、位置响声处于正常状态观察仪表读数临场判断4、管网系统无跑、冒、滴、漏现象，无使用故障观察系统压力是否恒定目测管网外观5、室外阀门井启闭位置正常无渗漏目测6、水泵接合器无渗漏目测7、喷头完好无损清除异物4联动系统1、消防广播功能正常播放、强制转换2、消防通讯功能正常通话试验3、排烟系统排烟风机手、自动启动正常；防火阀、排烟阀动作灵敏，无滞碍手、自动启动风机

12、试验排烟阀、防火阀是否正常工作4、防火分隔系统处于待用状态无障碍物5、启泵试验手、自动均能正常启动试验22 年巡检细则序号内容标准检查方法1消防控制室设备无异常各类显示灯正常观察显示灯 确认设备有无故障2自动报警系统探测器正常工作无故障模拟、仪器检查水流指示器、压力开关等正常工作末端试水电源使系统正常运行对备电进行1-2次充放电试验，1-3次主电源和备用电源自动切换试验3自动喷淋系统及消火栓系统控制阀门电磁等状况完好目测巡检报警阀保持正常工作状态放水试验，启泵性能2、设置储水设备的房间寒冷季节测定室温测量3、水泵房温度、压力、位置响声处于正常状态观察仪表读数临场判断4、管网系统无跑、冒、滴、漏

13、现象，无使用故障观察系统压力是否恒定目测管网外观5、室外阀门井启闭位置正常无渗漏目测6、水泵接合器无渗漏目测7、喷头完好无损清除异物4联动系统1、消防广播功能正常播放、强制转换2、消防通讯功能正常通话试验3、排烟系统排烟风机手、自动启动正常；防火阀、排烟阀动作灵敏，无滞碍手、自动启动风机试验排烟阀、防火阀是否正常工作4、防火分隔系统处于待用状态无障碍物5、启泵试验手、自动均能正常启动试验5供水设施1、水源测试年供水能力2、储水设备检查结构材料3、气压稳压设备正常工作模拟试验23 控制器日检查登记表单位名称控制器型检查 项目时间自检消音复位故障 报警巡检电源检查 人 签名备注主电源备用电源检查情

14、况故障及排除情况防火负责人巡检员： 甲方值班员： 第 页 共 页24 消防工程维修单报修部门月 日 时报修人报修内容完成情况完成时间 年 月 日主修人签字验收人签字耗用主要材料名称规格数量单价合价备注25 消防维修工程排故报告单单位名称： 编号：故障名称故障位置怎样发现发现时间故障表现形式、现象及特征故障原因分析采取对策以及解决办法遗留问题经验教训完成时间用工主修人参加人报告人报告时间26 消防设施维护保养综合检测记录系统名称：火灾自动报警系统 共3页 第1页检查项目检查要求检查结果备 注一 火灾探测器1.外观质量无腐蚀及明显机械损伤，标志、文字清晰2.距端墙距离探测器间距的一半3.安装倾斜角

15、偏差304.确认灯的安装位置面向便于观察的主入口方向5.确认灯的功能报警，灯启动，巡检，灯闪动6.报警功能有火情，火警信号输出；短路或脱座，故障信号输出二报警按钮1.外观质量组件完整，标志明显2.牢固程度牢固，不松，不斜3.确认按钮功能启动按钮，按钮处有发光指示4.距防火分区最远距离30m5.报警功能启动按钮，火警信号输出三火灾报警控制器1.控制器外观质量铭牌及标志明显，清晰2.控制器接地有工作接地线及RE线接地保护3.控制器接地标志明显，持久4.控制器电源应是消防专用电源、专用蓄电池供电；直连消防电源，严禁插头5.报警音响额定电压下，距器件中心1m处，声压级应在85dB-115dB6.控制器

16、基本功能 报警功能接到火灾信号，发出声光报警 二次报警手动复位后，再接信号再报警 故障报警100秒内，发出声、光故障信号 自检功能可自检 火灾优先功能与故障同时报警时，火警优先 记忆功能显示或打印火警时间 消音、复位功能火警状态时可手动消除信号并复位27 消防设施维护保养综合检测记录系统名称：火灾自动报警系统 共3页 第2页检查项目检查要求检查结果备 注 电源转换功能主电源切断，备用电源自动投入运行 电源指示功能主、备电源转换，指示灯正常7.备用电源自动充电功能主电源恢复，备电自动切除，浮充、等待备用四火灾事故广播、消防通讯、消防电梯、消防联动控制设备1.火灾事故广播 扬声器的设置距本楼层内任

17、意处25m，额定功率3W 音响试验播放范围内最远点声压级背景噪声15dB 强行切换功能合用系统可在消控室将进行中的一般广播强切换为火灾广播 选层广播功能消控室内可选定楼层（区域）广播2.消防通讯 控制室与设备间的通话功能正常，语音清楚 电话插孔通讯试验手动报警按钮处插孔通话，功能正常，语音清晰 与“119”台通话消防控制室应设置向当地消防部门直接报警的外线电话3.讯响器（声光报警器） 牢固程度牢固，平衡，不斜，不松动 音响背景噪声15dB 报警功能及时报警4.消防电梯 联动功能确认火灾后，可手动、自动迫降至首层 信号反馈功能对电梯控制和联动时，信号能反馈至控制室5.消防联动控制设备 接地保护具

18、备，可靠 主要部件性能应符合设计要求五火灾1.火灾应急照明灯 外观质量外表完整无损 短路保护及试验无锁按钮具备但不应设其它开关28 消防设施维护保养综合检测记录系统名称：火灾自动报警系统 共3页 第3页检查项目检查要求检查结果备 注应急照明 应急转换功能正常电源切断，应急转换时间5S 设置状态指示灯应设等待（红）、充电（绿）、故障（黄） 应急工作时间及充、放电功能30min;放电终止电压额定电压85%，并有防过充、放电保护 应急照明照度0.5Lx火灾时继续工作的房间应保证正常照明的照度，见规程P12表22. 安全疏散指示灯 外观质量外表完整无损 疏散指示方向和图形指向正确，图、文、尺寸规范 应

19、急转换功能应急转换时间5S，可连续转换10次 疏散指示照度1.0Lx检 查 员甲方值班员日 期备注：检查内容符合要求打“”；不符合要求打“”，并在备注栏中注明情况。29 消防设施维护保养综合检测记录系统名称：自动喷水灭火系统 共2页 第1页检查项目检查要求检查结果备 注一湿式报警阀组1.外观组装正确、完整、无渗漏，配件功能完好2.排水设施排水管径试水管径2倍3.水力警铃（1）位置主通道或值班室内（2）启动压力0.05Mpa4.供水总控制阀（1）开、关状态灵活可靠、标志明显（2）锁定设施常开，锁定牢固5.报警阀功能试验（1）伺应状态延迟器无出水（2）报警阀动作后相应功能阀启动，5-90s内开始连

20、续报警，压力开关在消控中心报警，信号显示，泵自动启动（3）报警阀复位后的相应功能警铃停，压力开关复位，延迟器自动排水，时间5min二1.水流指示器外观完整无缺损、标志明显、永久，方向指示正确2.信号反馈指示器动作后，消控中心按区报警，显示信号；信号阀开闭信号，消控中心按区显示（保持常开）三1.末端试水装置设置位置每层或区最不利处2.组件有试水阀或测压仪表或流量表3.排水设施应符合要求四1.雨淋阀组的位置靠近保护对象，便于操作2.雨淋阀组的功能（1）接通或关断系统的供水阀后有总控制阀30 消防设施维护保养综合检测记录系统名称：自动喷水灭火系统 共2页 第2页检查项目检查要求检查结果备 注四雨淋阀

21、组（2）接收信号后是否开启接收信号后应开启（3）手动应急操作阀符合设计要求（4）雨淋阀启闭状态控制室应有显示（5）水力警铃报警距警铃3m处，警铃声响70dB（6）压力表指示阀前后压力表指示正常3.过滤器的设置阀前应设置五联动功能试验水流指示器动作后输出报警信号，水力警铃连续报警，压力开关在消防联动控制盘显示报警信号并启泵检 查 员甲方值班员日 期备注：检查内容符合要求打“”；不符合要求打“”，并在备注栏中注明情况。31 消防设施维护保养综合检测记录系统名称：气体灭火系统 共2页 第1页检查项目检查要求检查结果备 注一贮瓶间设备检查1.灭火剂贮存容器（1）外观质量无变形、缺陷；手动操作装置有铅封（2）规格